趙林芳，曹秀珠，王雅萍，金向紅，曾旭芬，陳香花，陳春華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

·論 著·

改良送鞘法降低PICC置管相關(guān)滲血滲液發(fā)生率的臨床研究

趙林芳，曹秀珠，王雅萍，金向紅，曾旭芬，陳香花，陳春華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

目的 比較改良送鞘法與手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘法對PICC后滲血滲液發(fā)生率的影響。方法 將424例PICC置管患者根據(jù)隨機數(shù)字表生成的隨機碼，按患者所置導(dǎo)管類型（單腔導(dǎo)管、雙腔導(dǎo)管）的置管順序分為觀察組和對照組，單腔導(dǎo)管觀察組121例、對照組117例，雙腔導(dǎo)管觀察組92例、對照組94例，觀察組采用改良送鞘法，對照組采用手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘法。分別比較一次性送鞘成功率，置管后24 h、48 h、72 h局部滲血與滲液情況。結(jié)果 單腔導(dǎo)管觀察組一次性送鞘成功率95.87%，其余3組一次性送鞘成功率100%；置管后24 h局部滲血換藥例數(shù)比較，單腔導(dǎo)管和雙腔導(dǎo)管中兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；48 h局部滲血紗布層數(shù)比較，單腔導(dǎo)管和雙腔導(dǎo)管的觀察組少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但48 h紗布壓迫止血例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；單腔導(dǎo)管對照組6例患者發(fā)生滲液，雙腔導(dǎo)管對照組2例患者發(fā)生滲液，而觀察組患者均未發(fā)生滲液，單腔導(dǎo)管兩組間發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 使用改良送鞘法行PICC可減少置管后局部滲血和滲液。

中心靜脈導(dǎo)管；塞丁格技術(shù)；滲血；滲液；改良送鞘法

經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）臨床使用廣泛，經(jīng)超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（modified seldinger thchnique，MST）行肘上PICC是普遍采用的置管方法，和既往肘下傳統(tǒng)方法置管相比，可提高置管成功率，降低機械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，但局部出血、滲液等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升[1]。與上臂置管時使用改良塞丁格技術(shù)，用手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘有關(guān)。文獻(xiàn)報道24 h內(nèi)局部滲血發(fā)生率為80%以上[2-4]，在有出血傾向的患者中甚至可達(dá)100%[5]，申屠英琴等[6]報道滲液的發(fā)生率為2.21%，Leung等[7]報道穿刺點持續(xù)滲血和滲液（＞3 d）發(fā)生率為24.1%。本研究對改良塞丁格技術(shù)中擴(kuò)皮送鞘步驟進(jìn)行了改良，使用鈍性的方法進(jìn)行擴(kuò)皮送鞘，避免了手術(shù)刀銳器對皮膚及組織造成的損傷，收到了良好的效果?，F(xiàn)將該研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PICC置管適應(yīng)證的患者，年齡大于18歲；患者或家屬簽署置管知情同意書及本研究知情同意書；排除穿刺前1周內(nèi)凝血功能異常，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Standard Ratio，INR）＞3.0、血小板計數(shù)＜20× 109/L的患者，置管前3 d使用抗凝藥物華法林、肝素、尿激酶等的患者，各種原因?qū)е麓┐淌〉幕颊撸霉墚?dāng)日須出院的患者或外院來本院置管的患者。2015年3月至6月，浙江省某三級甲等醫(yī)院PICC置管中心符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者450例。根據(jù)隨機數(shù)字表生成的隨機碼，按患者不同導(dǎo)管類型（單腔導(dǎo)管、兩腔導(dǎo)管）的置管順序分為觀察組（鈍性改良擴(kuò)皮送鞘）和對照組（手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘）。單腔導(dǎo)管觀察組和單腔導(dǎo)管對照組各納入125例，雙腔導(dǎo)管觀察組和雙腔導(dǎo)管對照組各納入100例。單腔導(dǎo)管對照組脫落8例，4例患者提前出院并未返回本院換藥，1例患者因置管后使用了繃帶加壓固定予剔除，2例患者因?qū)Ч苤萌脒^深需外拔1 cm當(dāng)天進(jìn)行了換藥，1例患者置管后24 h內(nèi)因敷料卷邊脫開而提前換藥；單腔導(dǎo)管觀察組脫落4例，1例患者因?qū)Ч苤萌脒^深需外拔2 cm當(dāng)天進(jìn)行了換藥，1例患者因置管后6 h大量出汗敷料部分脫開提前更換敷料，2例患者提前出院并未返回本院換藥。兩組合并脫落率為4.8%，兩組脫落率之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2＝1.401，P＝0.237）。最終納入單腔導(dǎo)管對照組117例，單腔導(dǎo)管觀察組121例。雙腔導(dǎo)管對照組脫落6例，2例患者因病情過重分別在置管后第2天、第3天自動出院，1例患者因置管后第2天死亡，1例患者因置管后責(zé)任護(hù)士使用了繃帶加壓固定予剔除，1例患者因置管后4 h大量出汗敷料部分脫開提前更換敷料，1例患者因?qū)Ч苤萌脒^深需外拔1 cm當(dāng)天進(jìn)行了換藥；雙腔導(dǎo)管觀察組脫落8例，1例患者因病情過重在置管后第2天自動出院，2例患者置管后第2天死亡，2例患者因?qū)Ч苤萌脒^深需外拔予換藥，1例患者因置管后躁動導(dǎo)管脫出，1例因置管后第2天大量出汗伴躁動致敷料部分脫開予換藥，1例患者置管后因疾病原因使用低分子肝素影響實驗結(jié)果予剔除。兩組合并脫落率為7.0%，兩組脫落率之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.307，P=0.579），最終納入雙腔導(dǎo)管對照組94例、雙腔導(dǎo)管觀察組92例。4組患者一般資料比較見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究材料 本研究使用的導(dǎo)管為4Fr三向瓣膜式PICC單腔導(dǎo)管，5Fr POWER PICC雙腔導(dǎo)管，MST組件，PICC穿刺包（根據(jù)需要自行配置，由醫(yī)院供應(yīng)室消毒），BARD便攜式超聲儀。

1.2.2 置管方法 研究過程中，采用單盲設(shè)計，患者不知道入對照組還是觀察組，項目協(xié)調(diào)員告知置管護(hù)士患者入組情況。置管由醫(yī)院靜脈治療?？谱o(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)院的PICC置管流程進(jìn)行。常規(guī)皮膚消毒鋪巾、建立最大化屏障，使用2%利多卡因0.2～0.4 ml進(jìn)行局部麻醉，使用超聲引導(dǎo)，MST穿刺針穿刺靜脈成功后置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲置入成功后對照組使用手術(shù)刀（改良塞丁格套件中的組件）進(jìn)行擴(kuò)皮，將刀尖朝上沿著導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚，沿靜脈角度方向?qū)ζつw做一小切割，刀刃進(jìn)入約1/3，擴(kuò)皮后用紗布壓迫創(chuàng)口止血，然后將擴(kuò)張器與導(dǎo)管鞘組件穿過導(dǎo)絲，邊扭轉(zhuǎn)邊遞送將該組件全部推入血管；觀察組不使用手術(shù)刀，先將擴(kuò)張器與導(dǎo)管鞘分離，將導(dǎo)管組件包內(nèi)傳統(tǒng)穿刺針的外鞘與鋼針進(jìn)行分離，然后將外鞘與擴(kuò)張器組裝，將組裝后的組件穿過導(dǎo)絲，繃緊穿刺點下方皮膚，邊扭轉(zhuǎn)邊遞送將該組件全部推入血管。兩組在擴(kuò)張器與導(dǎo)管鞘成功送入血管后將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲退出，將外鞘留在血管內(nèi)，將導(dǎo)管送入預(yù)定的刻度后撤去導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲及外鞘，修剪導(dǎo)管，連接導(dǎo)管附件及正壓接頭。兩組置管成功后均使用一塊2層的5 cm×5 cm無菌紗布對折2次（8層）壓迫于穿刺點，外貼3M貼膜（8 cm×10 cm），用拇指按壓穿刺點10 min，力度以患者感覺不疼痛為宜，并宣教注意事項、避免負(fù)重等劇烈活動。置管后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員（非置管護(hù)士）進(jìn)行回訪換藥并收集數(shù)據(jù)。

1.3 效果評價

1.3.1 一次性送鞘成功率 一次性送鞘成功指在擴(kuò)皮后將導(dǎo)管鞘組件一次性送入血管視為成功，需二次擴(kuò)皮視為不成功。成功率=成功例數(shù)/本組例數(shù)×100%。

1.3.2 置管后局部滲血情況 觀察患者置管后24 h內(nèi)有無換藥、48 h滲血紗布層數(shù)和72 h局部有無滲血。24 h內(nèi)穿刺點紗布全部浸濕則予換藥1次，統(tǒng)計例數(shù)。48 h為常規(guī)換藥時間（24 h換過藥的患者在48 h仍需換藥），統(tǒng)計患者滲血紗布層數(shù)，48 h內(nèi)未換藥的患者觀察紗布滲血層數(shù)，24 h內(nèi)進(jìn)行過換藥的加8層計數(shù)，同時觀察換藥時是否仍有新鮮出血，有新鮮出血的患者給予紗布壓迫止血，統(tǒng)計使用紗布壓迫止血例數(shù)。72 h觀察局部滲血情況，統(tǒng)計48 h換藥后再次滲血例數(shù)，若為新鮮出血，需再次換藥，統(tǒng)計換藥例數(shù)。

1.3.3 置管后局部滲液情況 統(tǒng)計置管后2周內(nèi)發(fā)生局部滲液例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)采用Excel錄入，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間計量資料的比較符合正態(tài)分布的采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗、Fisher精確概率檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一次性送鞘成功率比較 單腔導(dǎo)管觀察組5例患者使用鈍性改良擴(kuò)皮失敗后改手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘成功，其他3組均一次性送鞘成功，4組患者一次性送鞘成功率比較見表2。

表2 一次性送鞘成功率比較%（構(gòu)成比）

2.2 兩組患者置管后局部滲血及滲液情況比較 見表3。

表3 兩組患者局部滲血及滲液情況的比較

3 討 論

3.1 改良送鞘法的有效性分析 單腔導(dǎo)管觀察組有5例患者一次性送鞘失敗，后改行手術(shù)刀擴(kuò)皮，分析5例單腔導(dǎo)管行改良送鞘法失敗的原因，主要是該置管操作者為初學(xué)者，對使用塞丁格組件的擴(kuò)張器不熟悉，未熟練掌握改良送鞘法的技巧。而相對于單腔導(dǎo)管，雙腔導(dǎo)管的擴(kuò)張器與導(dǎo)管鞘組件更粗、更硬，初學(xué)者更容易掌握，因此雙腔導(dǎo)管觀察組均一次性送鞘成功。

3.2 改良送鞘法降低滲血發(fā)生率 皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成。真皮及皮下組織內(nèi)有豐富的血管，并分為深淺兩層血管網(wǎng)，相鄰血管網(wǎng)之間有垂直的交通支相連，同一側(cè)肢體，外側(cè)皮膚較內(nèi)側(cè)厚[8]。手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘是采用刀片將表皮、真皮層甚至皮下組織層切開，對組織、毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管造成損傷。目前手術(shù)刀擴(kuò)皮深度和方向無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，由操作人員把握，存在很大個體差異，國內(nèi)多個學(xué)者已對擴(kuò)皮的方向、角度，擴(kuò)皮刀刃進(jìn)入的距離，或使用其他工具進(jìn)行擴(kuò)皮等進(jìn)行了研究，有文獻(xiàn)認(rèn)為手術(shù)刀刃進(jìn)入皮下1～5 mm[9]，也有文獻(xiàn)建議擴(kuò)皮深度為2～3 mm[10]，有建議將刀片豎向進(jìn)行擴(kuò)皮[11]，也有橫向擴(kuò)皮，但都不能改變擴(kuò)皮刀對穿刺點皮膚及皮下組織的損傷，不能明顯降低置管后滲血滲液的發(fā)生率。本研究采用改良送鞘方法，使用自行組裝的導(dǎo)管鞘組件直接進(jìn)入表皮、真皮、皮下組織，不會對表皮及皮下組織造成切割性損傷，相比與手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘的方法，不依賴操作者的手法和經(jīng)驗，其擴(kuò)皮范圍、深度都是固定的，對穿刺點局部皮膚損傷少。研究結(jié)果顯示，置管后24 h局部滲血換藥例數(shù)比較，單腔導(dǎo)管和雙腔導(dǎo)管兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；48 h局部滲血紗布層數(shù)比較，單腔導(dǎo)管和雙腔導(dǎo)管的觀察組少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但48 h紗布壓迫止血例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；72 h局部滲血例數(shù)、換藥例數(shù)比較，單腔導(dǎo)管和雙腔導(dǎo)管的觀察組均少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因，皮膚傷口愈合是一個連續(xù)的過程，在創(chuàng)傷發(fā)生后立即開始，創(chuàng)面修復(fù)的基礎(chǔ)是再生肉芽組織的數(shù)量、質(zhì)量，而肉芽組織在傷后72 h才大量形成[12]，隨著時間的延長，改良送鞘法因為創(chuàng)傷小，愈合較手術(shù)刀擴(kuò)皮快，48 h后局部滲血少于手術(shù)刀擴(kuò)皮。有文獻(xiàn)表明雙腔導(dǎo)管置管后滲血情況少于單腔導(dǎo)管，這和雙腔導(dǎo)管尾端的倒錐形設(shè)計起到填塞止血和防止?jié)B液的作用有關(guān)[13]，但本研究由于兩類導(dǎo)管使用患者不同，無法進(jìn)行統(tǒng)計分析。

3.3 改良送鞘法對滲液情況的影響 PICC滲液通常發(fā)生在置管后1周以內(nèi)[7]，一旦發(fā)生很難有有效的治療方法，需要頻繁進(jìn)行維護(hù)導(dǎo)管、更換敷貼，且容易造成PICC穿刺處局部感染甚至發(fā)展為血流感染，部分患者因滲液而致非預(yù)期拔管。本研究結(jié)果顯示，單腔導(dǎo)管對照組6例患者發(fā)生滲液，雙腔導(dǎo)管對照組2例患者發(fā)生滲液，而觀察組患者均未發(fā)生，單腔導(dǎo)管兩組間發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示鈍性改良擴(kuò)皮可明顯減少滲液的發(fā)生；雙腔導(dǎo)管兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與雙腔導(dǎo)管尾端為倒錐形的設(shè)計有關(guān)，也可能和雙腔導(dǎo)管收集的樣本量不夠有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

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Clinical research on application of modified insertion method on reducing incidence of PICC catheterization related bleeding

Zhao Linfang，Cao Xiuzhu,Wang Yaping,Jin Xianghong,Zeng Xufen,Chen Xianghua,Chen Chunhua

Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou Zhejiang 310016,China

Objective To Compare the effect of modified insertion method and expanded skin insertion method on incidence of PICC catheterization related bleeding.Method Divide 424 PICC patients into observation group and control group by random number table for single and dual lumen catheter separately.There are 121 cases in observation group and 117 cases in control group for single lumen catheter type.There are 92 cases in observation group and 94 cases in control group for dual-lumen catheter type.Patients in observation group receiving modified insertion method and patients in control group receive expanded skin insertion method.Compare the one-time success rate and status of bleeding 24 h,48 h and 72 h after tube insertion.Result One-time success rate is 95.87%for observation group of single lumen catheter.One-time success rates for other three groups are 100%.There is no significant difference on cases of bleeding and dressing change between observation group and control group in both single and dual-lumen catheter 24 h after tube insertion.Observation group has less layers of gauze for bleeding than control group 48 h after tube insertion for both single and dual-lumen catheter.The difference is significant.But there is no significant difference on cases of gauze compression hemostasis.There are 6 cases of exudate and 2 cases of exudate in control groups of single and dual-lumen catheter.No exudate happens in observation group.There is significant difference on incidence of exudate between observation group and control group for single lumen catheter.Conclusion Modified insertion method for PICC can reduce local oozing of blood and exudate.

central venous catheter;Seldinger technique;oozing of blood;exudate;modified insertion method

R472

A

1671-9875（2017）03-0203-04

趙林芳（1974－），女，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

2016-11-01

2015年邵逸夫醫(yī)院護(hù)理科研項目，編號：201502HL

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.001