田力+張兵+苑克巖

【摘要】 目的 探討輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段粘連結(jié)石的可行性及療效。方法 對23例輸尿管上段粘連性結(jié)石患者聯(lián)合應(yīng)用軟、硬性輸尿管鏡行鈥激光碎石術(shù)治療， 觀察臨床療效。結(jié)果 本組23例患者均一期完成碎石， 手術(shù)時間35～90 min， 平均手術(shù)時間55 min。術(shù)后住院時間為4～8 d， 平均住院時間為5 d。無輸尿管穿孔、損傷等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱， 考慮為術(shù)前泌尿系感染控制不徹底、術(shù)中沖洗液壓力過高所致， 經(jīng)抗感染治療治愈。拔除雙J管后1個月復(fù)查腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）， 96%碎石成功， 23例患者中， 1例結(jié)石碎片約4 mm， 位于腎下盞， 行體位排石輔助藥物治療。結(jié)論 輸尿管上段粘連性結(jié)石采用輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)具有安全、高效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點， 而且能縮短治療周期， 從根本上治療疾病， 減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段粘連結(jié)石；輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡；鈥激光

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.044

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一， 臨床發(fā)病率高， 大多數(shù)輸尿管結(jié)石都可選擇體外碎石即體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療， 對ESWL治療失敗的輸尿管粘連性結(jié)石可選擇輸尿管鏡下碎石術(shù)治療， 硬性輸尿管鏡對處理輸尿管中下段結(jié)石有較大優(yōu)勢， 碎石成功率高， 療效滿意， 對輸尿管上段結(jié)石碎石過程中結(jié)石易發(fā)生移位， 造成碎石失敗。而軟性輸尿管鏡可以觀察和處理硬性輸尿管鏡不能到達(dá)的腎盂、腎盞內(nèi)的結(jié)石， 配合鈥激光碎石效果滿意。本院選取2014年10月～2016年6月聯(lián)合應(yīng)用軟、硬性輸尿管鏡的23例輸尿管上段粘連性結(jié)石患者行鈥激光碎石術(shù)治療， 效果良好， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院選取2014年10月～2016年6月23例輸尿管上段粘連性結(jié)石患者， 其中男15例， 女8例。年齡28～67歲， 平均年齡44歲。病程4個月～2年。術(shù)前均行泌尿系B超、KUB、靜脈尿路造影等檢查以了解結(jié)石大小、位置及腎臟排泄情況。泌尿系B超檢查均提示為輸尿管上段結(jié)石， 左側(cè)9例， 右側(cè)14例；輸尿管結(jié)石均為單發(fā)， 輸尿管結(jié)石直徑0.5 cm×0.9 cm～1.0 cm×2.0 cm， 平均直徑1.2 cm， 均已行2～3次ESWL；腎輕、中度積水10例， 重度積水13例。15例合并泌尿系感染的患者術(shù)前均應(yīng)用抗生素控制感染， 無腎穿刺造瘺病例。

1. 2 方法 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉， 取截石位， 常規(guī)消毒鋪巾， 沿斑馬導(dǎo)絲置入Wolf8.0～9.8F硬性輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管， 尋及輸尿管結(jié)石， 結(jié)石周緣可見息肉包裹， 斑馬導(dǎo)絲通過結(jié)石困難， 經(jīng)輸尿管鏡工作通道引入500 μm光纖， 切除息肉后沿結(jié)石邊緣碎石， 若碎石過程中視野不清可于輸尿管鏡操作通道內(nèi)置入F3輸尿管導(dǎo)管， 更換200 μm光纖邊注水邊碎石， 碎石過程中較大碎石沖入腎內(nèi)， 進(jìn)鏡入腎盂調(diào)整患者體位仍不能窺見結(jié)石， 退出硬鏡， 沿導(dǎo)絲留置F12輸尿管輸送鞘。因結(jié)石粘連處輸尿管較狹窄， 為防止輸尿管損傷將輸尿管輸送鞘送至結(jié)石粘連處， 將Wolf6.0～8.8F軟鏡沿輸送鞘及導(dǎo)絲送至腎內(nèi)， 若輸尿管輸送鞘置入困難， 輸尿管軟鏡可沿導(dǎo)絲直接進(jìn)鏡入腎內(nèi)， 鏡頭保持0°， 經(jīng)操作通道置入200 μm鈥激光光纖， 尋及結(jié)石將光纖頭直抵結(jié)石， 以2.0 J/10 Hz功率采用連續(xù)脈沖方式碎石。結(jié)石粉碎至最大直徑<2 mm以利排出。為防止術(shù)后輸尿管息肉處狹窄， 碎石后常規(guī)留置雙J管6～8周。

2 結(jié)果

本組23例患者均一期完成碎石， 手術(shù)時間35～90 min， 平均手術(shù)時間55 min。術(shù)后住院時間為4～8 d， 平均住院時間為5 d。無輸尿管穿孔、損傷等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱， 考慮為術(shù)前泌尿系感染控制不徹底， 術(shù)中沖洗液壓力過高所致， 經(jīng)抗感染治療治愈。拔除雙J管后1個月復(fù)查KUB， 96%碎石成功， 23例患者中， 1例結(jié)石碎片約4 mm， 位于腎下盞， 行體位排石輔助藥物治療。

3 討論

輸尿管結(jié)石， 尤其是輸尿管上段粘連性結(jié)石， 若不及時處理會造成患側(cè)腎積水， 腎功能損害等嚴(yán)重后果。ESWL具有微創(chuàng)、無需麻醉、并發(fā)癥少等特點， 大多數(shù)輸尿管結(jié)石行早期原位體外碎石即可得到滿意療效， 但對于輸尿管上段粘連性結(jié)石， 由于結(jié)石與輸尿管管腔粘連緊密， 且結(jié)石周圍缺少一個利于結(jié)石粉碎的空間及液體環(huán)境， 且多數(shù)結(jié)石部位同時合并息肉增生甚至息肉包裹結(jié)石， ESWL碎石效果往往不佳[1]。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷快速發(fā)展， 輸尿管結(jié)石已經(jīng)越來越多采用輸尿管鏡下碎石術(shù)治療。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單方便、手術(shù)相對安全、禁忌證少等優(yōu)點[2]。但輸尿管上段結(jié)石輸尿管鏡碎石過程中出現(xiàn)移位及較大結(jié)石碎片的殘留是阻礙輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)成功率提高的主要問題， 再次手術(shù)處理殘留結(jié)石不僅會給患者帶來痛苦， 而且會導(dǎo)致醫(yī)患雙方產(chǎn)生矛盾。輸尿管軟鏡及相關(guān)輔助設(shè)備的制造技術(shù)的改進(jìn)， 擴大了輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的應(yīng)用范圍， 輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療上尿路中小結(jié)石安全可靠[3， 4]。

本組術(shù)中先應(yīng)用硬性輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石， 因輸尿管上段粘連性結(jié)石周圍多合并息肉增生或息肉包裹， 沖洗液不暢， 視野不清， 碎石過程中沖洗液流量大同時結(jié)石以上輸尿管擴張明顯， 結(jié)石擊碎松動后較大結(jié)石塊很容易上移入腎內(nèi)， 可應(yīng)用輸尿管軟鏡粉碎移入腎內(nèi)結(jié)石。留置軟鏡輸送鞘， 為軟性輸尿管鏡的操作建立有效的通道， 使軟性輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管變得容易， 降低操作難度， 更好的保護(hù)了軟性輸尿管鏡鏡身。孫穎浩等[5]認(rèn)為， 輸尿管軟鏡輸送鞘的使用可以保證沖洗速度， 維持視野清晰， 減低腎盂內(nèi)壓， 降低鏡體軸線旋轉(zhuǎn)阻力， 減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管造成的黏膜損傷， 術(shù)中保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)有助于減少灌洗液吸收及術(shù)后發(fā)熱、菌血癥的發(fā)生率。同時應(yīng)用輸尿管輸送鞘， 又方便套石藍(lán)取出碎石等操作。術(shù)中因輸尿管狹窄使輸尿管輸送鞘置入困難者輸尿管軟鏡沿導(dǎo)絲直接進(jìn)鏡入腎內(nèi)， 進(jìn)入腎盂、腎盞尋及結(jié)石后， 以“蠶食”方式擊碎結(jié)石至2 mm， 待結(jié)石自行排出[6-12]。對于進(jìn)入腎下盞的結(jié)石， 腎下盞腎盂夾角<90°時， 由于鏡身彎曲較大， 可使用套石藍(lán)改變結(jié)石位置， 更方便鈥激光將結(jié)石擊碎， 或調(diào)節(jié)患者體位（如采用頭低足高位）或助手托于患腎下方， 借腎盂內(nèi)液體的流動及重力作用使結(jié)石改變位置[13-18]。本組23例輸尿管上段粘連性結(jié)石患者采用輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)取得很好療效， 無輸尿管穿孔、損傷等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱， 考慮為術(shù)前泌尿系感染控制不徹底， 術(shù)中沖洗液壓力過高所致， 經(jīng)抗感染治療治愈。拔除雙J管后1個月復(fù)查KUB， 96%碎石成功， 23例患者中， 1例結(jié)石碎片約4 mm， 位于腎下盞， 行體位排石輔助藥物治療。

綜上所述， 輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段粘連性結(jié)石具有操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Juan YS， Shen JT， Li CC， et al. Comparison of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in the management of impacted， large， proximal ureteral stones. Kaohsiung Journal of Medical Sciences， 2008， 24（4）：204.

[2] Takazawa R， Kitayama S， Kobayashi S， et al. Transurethral lithotripsy with rigid and flexible ureteroscopy for renal and ureteral stones： results of the first 100 procedures. Hinyokika Kiyo， 2001， 57（8）：

411-416.

[3] Stening SG， Bourne S. Supracostal percutaneous nephrolithotomy for upper pole caliceal calculi. Journal of Endourology， 1998， 12（4）：359-362.

[4] Young AT， Hunter DW， Castanedazuniga WR， et al. Percutaneous extraction of urinary calculi： use of the intercostal approach. Radiology， 1985， 154（3）：633-638.

[5] 孫穎浩， 高旭， 高小峰， 等. 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎盞結(jié)石. 臨床泌尿外科雜志， 2004， 19（3）：139-141.

[6] 劉冠炤， 李遜， 吳開俊， 等. 輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石. 中國內(nèi)鏡雜志， 2003， 9（9）：16-18.

[7] 陳修德， 尉春曉， 于江， 等. 輸尿管軟鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石（附32例報告）. 泌尿外科雜志：電子版， 2012， 4（4）：18-20.

[8] 方建明， 王可兵， 夏宏輝， 等. 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石：附86例報告. 中華腔鏡泌尿外科雜志電子版， 2012， 6（1）：37-40.

[9] 李鑫， 宋波， 孔廣起. 組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石97例報告. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2016， 16（7）：

621-623.

[10] 黃云騰， 顧思平， 焦洋， 等. 組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床價值：附33例報告. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報， 2011， 32（10）：1108-1112.

[11] 劉東亮， 朱蜀俠， 袁丹， 等. 輸尿管軟鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石. 四川醫(yī)學(xué)， 2015， 36（5）：

632-635.

[12] 劉延雙， 周懷勝. 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石（附15例報告）. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢， 2012， 10（9）：488.

[13] 郭佳， 劉修恒， 翁小東， 等. 一期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療雙側(cè)腎結(jié)石20例報告. 臨床泌尿外科雜志， 2013， 28（5）：345-347.

[14] 程躍， 嚴(yán)澤軍， 馬建偉， 等. 組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石46例報告. 中華泌尿外科雜志， 2012， 33（1）：29-31.

[15] 徐明曦， 張明， 張克， 等. 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石80例報告. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2013， 18（6）：620-621.

[16] 黃云騰， 顧思平， 焦洋， 等. 組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療<2 cm上尿路結(jié)石（附117例臨床報告）. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報， 2012， 33（12）：1377-1380.

[17] 舒建平. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效分析. 中外醫(yī)療， 2013， 32（20）：14-15.

[18] 徐勇杰， 毛金尉， 張瑞龍， 等. 組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石143例. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2016， 16（11）：977-979.

[收稿日期：2017-02-20]