劉林林，劉楠，王娟，朱林波，姚麗，徐天華，王力寧

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽110001）

腎小球C4d沉積為IgA腎病的預(yù)后因子

劉林林，劉楠，王娟，朱林波，姚麗，徐天華，王力寧

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽110001）

目的探討腎小球補(bǔ)體C4d沉積在評估IgA腎病嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后中的意義。方法免疫熒光法檢測IgA腎病患者腎組織C4d沉積情況，分析C4d沉積與臨床、病理指標(biāo)以及腎臟緩解間的關(guān)系。結(jié)果納入131例IgA腎病患者，30例存在腎小球C4d沉積。與無C4d沉積者相比，腎小球C4d沉積者血肌酐、尿蛋白、C4d水平及高血壓發(fā)生率更高，但腎小球?yàn)V過率明顯降低。隨Lee分級病理表型加重，腎小球C4d沉積者比例增加（P=0.005）。C4d沉積者系膜增生、內(nèi)皮增生、局灶節(jié)段腎小球硬化及小管間質(zhì)損害更重。腎小球C4d沉積者腎臟緩解率明顯低于無C4d沉積者（P＜0.001）。結(jié)論存在腎小球C4d沉積的IgA腎病患者臨床和病理表現(xiàn)更重，腎臟緩解率更低。腎小球C4d沉積可望成為判斷IgA腎病預(yù)后重要的病理預(yù)測因子。

補(bǔ)體C4d；IgA腎?。荒I病預(yù)后

IgA腎病是全世界范圍內(nèi)最常見的腎小球腎炎［1］。IgA腎病的病理主要表現(xiàn)為系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生，免疫病理的特點(diǎn)是IgA（主要是IgA1）、伴或不伴補(bǔ)體C3沉積于腎小球系膜區(qū)。IgA腎病是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎［2?4］，其臨床表現(xiàn)多樣，約30%～40%的患者在診斷后20～25年可進(jìn)展為終末期腎?。?］，早期臨床干預(yù)治療可望改善預(yù)后。因此，近年來IgA腎病生物學(xué)標(biāo)志物的研究成為熱點(diǎn)，尤其是尋找針對其發(fā)病及進(jìn)展機(jī)制的生物學(xué)標(biāo)志物更加備受關(guān)注［6?8］。

近年的研究［9?10］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體凝集素途徑可能參與IgA腎病疾病的進(jìn)展，因此本研究檢測了補(bǔ)體C4d在IgA腎病患者腎組織中的沉積情況，以探討C4d沉積在評估IgA腎病疾病嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2008年12月至2010年7月間于我科住院的IgA腎病患者131例，所有患者的診斷均建立在腎組織活檢結(jié)果基礎(chǔ)上，臨床資料完整，且排除繼發(fā)性IgA腎病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、肝病、腫瘤、強(qiáng)直性脊椎炎患者以及存在泌尿系感染等伴發(fā)疾病患者。以活檢當(dāng)日作為研究開始，研究開始前所有患者均未系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑。所有患者活檢及研究開始前簽署知情同意書。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

收集入選患者的一般臨床資料，如年齡、性別、血壓、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、腎功能等。以MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。高血壓定義為動脈血壓≥140/ 90 mmHg或需規(guī)律服降壓藥以維持正常血壓。

如前期報道［10］所述，血尿和/或尿蛋白定量＜1 g/d且腎功能正常的患者，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類降脂藥、抗血小板藥物等非免疫抑制治療；尿蛋白定量≥1 g/d且有細(xì)胞或細(xì)胞-纖維性新月體、中重度系膜增生、間質(zhì)細(xì)胞浸潤等活動性病理表現(xiàn)的患者，給予糖皮質(zhì)激素和/或其他免疫抑制劑，同時也可給予非免疫抑制治療。

1.2 腎組織病理評估

腎組織樣本均行光鏡和免疫熒光檢測。光鏡組織標(biāo)本要求≥8個腎小球。將腎組織進(jìn)行常規(guī)固定、石蠟包埋，4 μm切片，進(jìn)行HE、PAS、PASM和Masson染色。腎組織病理采用2種評估方法：Lee氏和牛津分級。根據(jù)Lee分級進(jìn)一步分3組：組1，Lee分級Ⅰ～Ⅱ；組2，Lee分級Ⅲ；組3，Lee分級Ⅳ～Ⅴ。

1.3 終點(diǎn)事件

終點(diǎn)事件定義為腎臟緩解，即尿蛋白下降＞50%，且＜3 g/d，血白蛋白＞30 g/L，無“腎功能惡化”。eGFR每年減少≥5 mL/（min·1.73 m2）或隨訪期間接受腎臟替代治療為“腎功能惡化”。

1.4 免疫熒光法檢測腎組織C4d的沉積

應(yīng)用OCT浸沒腎組織進(jìn)行包埋，緩慢平置于液氮，迅速冰凍組織塊，取出后立即儲存于-80℃冰箱。制作4 μm冰凍切片并置于-20℃冰箱備用。組織染色前風(fēng)干冰凍切片，4℃下甲醛固定10 min后PBS洗3次。應(yīng)用含10%正常山羊血清的PBS在室溫下封閉組織切片30 min。向處理好的冰凍切片加入鼠抗人C4d單克隆抗體（美國Abcam公司），4℃過夜；次日以PBS洗3次，然后加入1∶200倍稀釋的Alexa Fluor 488包被的羊抗鼠IgG抗體，37℃孵育30 min；然后用PBS洗3次，封片后顯微鏡下拍照。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用x± s表示正態(tài)分布的連續(xù)性變量，采用頻數(shù)表示分類變量。應(yīng)用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)和單因素方差分析進(jìn)行組間均數(shù)的比較，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較分類變量，應(yīng)用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IgA腎病患者的一般特征

研究連續(xù)納入131例IgA腎病患者，一般臨床特征見表1。3組間年齡、性別、失訪率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。組1和組2比較高血壓發(fā)生率、24 h尿蛋白水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但上述2項(xiàng)指標(biāo)在組3中明顯升高。腎臟病理評估越嚴(yán)重，血清肌酐越高，eGFR越低，組3與組1、組2比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

入選患者的腎臟病理特征見表2，Lee分級病理評估較重的患者，牛津分級也較重。

表1 IgA腎病患者的一般臨床特征Tab.1Clinical characteristics of IgA nephropathy patients

本研究發(fā)現(xiàn)30例（23.08%）入選患者腎小球系膜區(qū)存在彌漫或節(jié)段性C4d沉積（圖1）。

2.2 腎小球C4d沉積與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

存在腎小球C4d沉積的IgA腎病患者與無C4d沉積者比較，年齡及性別比例無統(tǒng)計學(xué)差異（P= 0.874和0.678）。與無C4d沉積者相比，存在腎小球C4d沉積的IgA腎病患者血肌酐水平［（206.80± 189.59）和（104.46±100.93）μmol/L，P=0.008，圖2A］、尿蛋白定量［（3.39±2.47）和（1.84±1.78）g/d，P=0.003，圖2B］、C4d水平［（0.27±0.08）和（0.23± 0.08）g/L，P=0.011，圖2C］以及高血壓發(fā)生率（60.00%和20.79%，P＜0.001，圖2D）更高，但eGFR［（62.05±36.73）和（102.24±33.46）mL/（min·1.73 m2），P＜0.001，圖2E］明顯降低。腎小球C4d沉積者與無C4d沉積者比較，血清白蛋白、C3、IgA以及血尿（以每高倍鏡視野下紅細(xì)胞數(shù)表示）無統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.419、0.475、0.434、0.217）。

表2 IgA腎病患者腎臟病理特征Tab.2Pathological characteristics of IgA nephropathy patients

圖1 C4d在IgA腎病患者腎組織中的沉積×400Fig.1Deposition of C4d in the kidney of IgA nephropathy patients×400

2.3 腎小球C4d沉積與腎臟病理指標(biāo)的相關(guān)性

首先，隨Lee分級病理表型加重，存在腎小球C4d沉積的患者比例明顯增加（3組中分別為9.76%、19.57%、38.64%，P=0.005，圖3A）。此外，根據(jù)牛津分級標(biāo)準(zhǔn)，存在C4d沉積的患者病理改變也更重，表現(xiàn)為更多患者存在明顯的系膜增生、內(nèi)皮增生、局灶節(jié)段硬化以及小管間質(zhì)損害（P值分別為0.003、0.004、＜0.001、＜0.001，圖3B～3E）。

2.4 腎小球C4d沉積與腎臟緩解之間的相關(guān)性

研究期間16例患者失訪，即最終115例患者完成全部隨訪，其醫(yī)療就診記錄于2012年12月進(jìn)行整理，平均隨訪時間（39.8±5.7）個月。

115例IgA腎病患者中，存在腎小球C4d沉積的患者腎臟緩解率明顯低于無C4d沉積者（分別為25.93%和77.27%，P＜0.001）。

3 討論

IgA腎病已被證實(shí)是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，越來越多的證據(jù)證實(shí)補(bǔ)體激活參與IgA腎病的疾病進(jìn)展［11?12］，特別是凝集素途徑近年成為研究熱點(diǎn)［9?10］。一些研究［9?10］證實(shí)甘露糖結(jié)合凝集素作為凝集素途徑啟動因子，檢測其腎小球的沉積可預(yù)測IgA腎病的進(jìn)展和預(yù)后。C4d是補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑和凝集素途徑的中間產(chǎn)物，目前體內(nèi)外研究已證實(shí)IgA腎病發(fā)生發(fā)展過程中不存在補(bǔ)體經(jīng)典途徑的激活［11］，因此C4d在腎小球的沉積被認(rèn)為是IgA腎病患者補(bǔ)體凝集素途徑激活的標(biāo)志之一，而檢測C4d在腎臟沉積情況可能有助于預(yù)測IgA腎病患者腎臟疾病的進(jìn)展及預(yù)后。

圖2 存在C4d沉積者與無C4d沉積者之間臨床指標(biāo)的比較Fig.2Comparison of clinical parameters between the patients with and without glomerular C4d deposition

圖3 存在C4d沉積者與無C4d沉積者之間腎臟病理指標(biāo)的比較Fig.3Comparison of the histological parameters between the patients with and without glomerular C4d deposition

為此本研究入選131例IgA腎病患者，進(jìn)行平均39.8個月的隨訪，系統(tǒng)分析了C4d沉積與公認(rèn)臨床預(yù)后因子（蛋白尿、高血壓、腎功能、血清白蛋白）及病理預(yù)后因子（系膜增生、局灶節(jié)段腎小球硬化、內(nèi)皮增生及小管間質(zhì)損害）間的相關(guān)性。進(jìn)一步探討腎小球C4d沉積與腎臟緩解間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在C4d沉積的IgA腎病患者臨床及病理表現(xiàn)更重，腎臟緩解率更低。腎小球C4d沉積是一種能夠反映IgA腎病疾病進(jìn)展及預(yù)測預(yù)后的病理學(xué)標(biāo)志物。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，可能存在更多的偏倚；其次，隨訪時間短，缺乏長期觀察，因此沒有探討腎臟存活率、死亡等硬終點(diǎn)。這些局限可望在未來的研究中得以修正和改善。

總之，本研究證實(shí)存在腎小球C4d沉積的IgA腎病患者臨床及病理表現(xiàn)更嚴(yán)重，腎臟緩解率更低，因此腎小球C4d沉積可望成為判斷IgA腎病預(yù)后的一個重要的病理預(yù)測因子。此外，C4d檢測方法簡單易行，價格低廉，未來是否能夠成為腎臟病理檢測中一項(xiàng)常規(guī)的指標(biāo)有待于進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。

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（編輯陳姜）

Glomerular C4d Deposition Is a Prognostic Factor for IgA Nephropathy

LIU Linlin，LIU Nan，WANG Juan，ZHU Linbo，YAO Li，XU Tianhua，WANG Lining
（Department of Nephropathy，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the significance of glomerular deposition of C4d in accessing the severity and prognosis of IgA nephropathy. MethodsA total of 131 patients were recruited for the study.Immunofluorescence was used to detect the deposition of C4d in renal tissue of pa?tients with IgA nephropathy，and the relationship between C4d deposition and clinical and pathological parameters and renal remission was ana?lyzed.ResultsTotally 30 patients had glomerular deposition of C4d.Compared with the patients without C4d deposition，the patients with C4d deposition had significantly higher levels of serum creatinine，urinary protein excretion and C4d and higher prevalence of hypertension，but had sig?nificantly decreased levels of glomerular filtration rates.With the histopathological phenotypes segregated by Lee’s classification，the ratios of C4d deposition presented an increase（P=0.005）.The patients with C4d deposition had more severe mesangial proliferation，endocapillary hypercellu?larity，segmental glomerulosclerosis and tubular?interstitial injury.The rates of renal remission were significantly lower in IgA nephropathy patients with C4d deposition than those without C4d deposition（P＜0.001）.ConclusionIgA nephropathy patients with C4d deposition have more se?vere clinical and pathological manifestations and lower rate of renal remission.Glomerular C4d deposition is expected to be an important pathologi?cal prognostic factor for predicting the prognosis of IgA nephropathy.

complement C4d；IgA nephropathy；renal remission

R692.3

A

0258-4646（2017）01-0023-05

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.01.005

國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（81500525）；遼寧省自然科學(xué)基金（2014021046）；沈陽市科技計劃（F16?206?9?04）

劉林林（1979-），女，副教授，博士.

王力寧，E-mail：catherine_cmu@yahoo.com

2016-10-25

網(wǎng)絡(luò)出版時間：