諶秀玲 劉鳴 向黎明

S5導(dǎo)聯(lián)在心律失常診斷中的應(yīng)用價值

諶秀玲 劉鳴 向黎明

目的 探討S5導(dǎo)聯(lián)對心律失常診斷的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析在描記常規(guī)心電圖時P波識別不清疑為心房顫動，且F波也不清的22例門診患者，22例患者均加做S5導(dǎo)聯(lián)心電圖，比較兩種操作方法下心房波的檢出率。結(jié)果 S5導(dǎo)聯(lián)清楚顯示了8例P波，4例P′波，2例F波，2例逆行P波，1例可疑F波經(jīng)確認無心房波，1例可疑P波經(jīng)確認無P波，4例心房波同常規(guī)心電圖。結(jié)論 S5導(dǎo)聯(lián)P波比常規(guī)心電圖P波檢出率更高，對心律失常的診斷有臨床應(yīng)用價值。

S5導(dǎo)聯(lián)；心律失常；P波；常規(guī)心電圖

心房波的檢出是正確分析心律失常的關(guān)鍵［1］。在臨床上，當(dāng)心電圖P波很不清楚或心房電活動微弱的時候，進行心電圖診斷往往比較困難。多數(shù)文獻認為，S5導(dǎo)聯(lián)對P波的觀察較為清晰，在心律失常常規(guī)心電圖P波顯示不清時，可描記S5導(dǎo)聯(lián)［2］。本文通過分析22例P波或可疑心房波顯示不清的患者的常規(guī)心電圖和加作的S5導(dǎo)聯(lián)心電圖，比較常規(guī)心電圖顯示心房波與S5導(dǎo)聯(lián)顯示心房波的區(qū)別，探討S5導(dǎo)聯(lián)對心律失常的臨床診斷價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月至2016年12月在描記常規(guī)心電圖時P波顯示不清，疑為心房顫動，而F波也顯示不清的22例門診患者，其中女14例、男8例，年齡27～85（59.14±13.97）歲。22例患者中，因瓣膜病行外科換瓣術(shù)后共16例，其中1例換瓣術(shù)后植入起搏器；冠心病、高血壓、房速病史4例；房間隔缺損外科修補術(shù)后2例。心電圖操作采用MEDEX MEMRS-ECG網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)工作站，在描記常規(guī)心電圖時心房波振幅低小或顯示不清，無法辨認，為明確心律失常的性質(zhì)，22例患者均加作S5導(dǎo)聯(lián)。

1.2 S5導(dǎo)聯(lián)描記方法

右手電極（負極）置于胸骨柄，左手電極（正極）置于胸骨右緣第5肋間，導(dǎo)聯(lián)按鈕置于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)位置進行描記［1］。觀察S5導(dǎo)聯(lián)中有無心房波。

1.3 統(tǒng)計方法

分別統(tǒng)計出常規(guī)心電圖中Ⅱ、aVR、V1導(dǎo)聯(lián)和S5導(dǎo)聯(lián)中P波的檢出率，PⅡ、PaVR、PV1檢出率分別與PS5檢出率比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)心電圖中，通常觀察Ⅱ、V1、aVR導(dǎo)聯(lián)的P波，因為額面P向量環(huán)在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上的二次投影方向，指向左下，與Ⅱ?qū)?lián)軸基本平行，因此，在Ⅱ?qū)?lián)上投影最大，P波顯示也往往最清楚；而V1導(dǎo)聯(lián)距右心房最近，探查電極距心肌細胞越近，描記出的圖形波幅越大，因而顯示的P波也較清楚［3］；aVR導(dǎo)聯(lián)是一個加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，在心電圖六軸系統(tǒng)中，是唯一一個從右上方觀察心臟的導(dǎo)聯(lián)，其P波倒置是確定竇性心律的關(guān)鍵指標(biāo)［4］。常規(guī)心電圖觀察，Ⅱ?qū)?lián)：22例患者中無明顯心房波10例，6例可疑F波，3例可疑P波，2例可疑P′波，1例可疑逆行P波（P－）；V1導(dǎo)聯(lián)，22例患者中無明顯心房波13例，6例可疑F波，2例可疑P′波，1例可疑P波；aVR導(dǎo)聯(lián)，22例患者中無明顯心房波12例，4例可疑F波，3例可疑P波，3例可疑P′波。加作S5導(dǎo)聯(lián)后，S5導(dǎo)聯(lián)清楚顯示了8例P波，4例P′波，2例F波，2例P－波，1例可疑F波經(jīng)確認無心房波，1例可疑P波經(jīng)確認無P波，4例心房波同常規(guī)心電圖。PⅡ、PaVR分別與PS5比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PV1與PS5比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PⅡ、PaVR、PV1、PS5對比表Tab.1 Com parison of PⅡ，PaVR，PV1and PS5

下面是加做S5導(dǎo)聯(lián)確診的典型病例。

病例1：患者女，59歲，高血壓病、心臟瓣膜病，于2009年在我院行“二尖瓣置換術(shù)＋三尖瓣修復(fù)成形術(shù)”，術(shù)后予以常規(guī)“降壓，控制心率”等治療。術(shù)后復(fù)查心電圖，既往主導(dǎo)節(jié)律包括：心房顫動、心房撲動、加速性交界性心率、竇性心率。此次常規(guī)心電圖上無明顯心房波（圖1A），加作S5導(dǎo)聯(lián)后顯示P波（圖1B），主導(dǎo)節(jié)律診斷：竇性心率伴PR間期延長。

圖1 病例1心電圖Fig.1 ECG of Case 1

病例2：患者男，46歲，室間隔缺損、心臟瓣膜病，于2015年在我院行“室間隔缺損修補術(shù)＋主動脈瓣修復(fù)成形術(shù)＋二尖瓣修復(fù)成形術(shù)”，術(shù)后復(fù)查心電圖，既往主導(dǎo)節(jié)律有：心房顫動、異位房性心動過速。此次常規(guī)心電圖見可疑P′波（圖2A），加作S5導(dǎo)聯(lián)后明確顯示P′波（圖2B），主導(dǎo)節(jié)律診斷為：異位房性心動過速。

圖2 病例2心電圖Fig.2 ECG of Case 2

3 討論

在心電圖的診斷中，正確辨認心房波至關(guān)重要，心房波包括起自竇房結(jié)的P波、心房的P′波、心房撲動的FL波和心房顫動的F波，交界區(qū)或心室逆行傳導(dǎo)的P－波等，心電圖上若是能看到清晰的心房波，則可明確房室關(guān)系，使得對心律失常的分析簡單很多。在常規(guī)心電圖中P波顯示不清無法辨認時，多認為可以選用S5導(dǎo)聯(lián)提高心律失常的診斷正確率，給臨床醫(yī)生提供有價值的診斷。

S5導(dǎo)聯(lián)是負極在上，正極在下的前胸雙極導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)心電向量概念，S5導(dǎo)聯(lián)P波是額面P向量環(huán)在該導(dǎo)聯(lián)軸上的二次投影，P環(huán)的運行軌跡是自右上轉(zhuǎn)向左下，最后轉(zhuǎn)向左后下，P向量環(huán)恰好落在該導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，投影大，加之，它是一個前胸近心導(dǎo)聯(lián)，距右心房近，受局部電位影響也較大，描記出的P波圖形波幅也大［5］，兩方面的因素疊加決定了S5導(dǎo)聯(lián)顯示P波優(yōu)于Ⅱ、V1、aVR導(dǎo)聯(lián)，結(jié)果對比也證實了這一點。

本文22例門診患者中，既往分別有瓣膜病、冠心病、高血壓病、心律失常、心臟外科手術(shù)史，其中12例患者有心房顫動，2例高血壓病、冠心病伴房顫，這些疾病都會影響心房結(jié)構(gòu)、機械收縮和電生理特征，導(dǎo)致心房電重塑，長期存在可導(dǎo)致心房纖維化，傳導(dǎo)異常引起心律失常，心房結(jié)構(gòu)的改變使心律失常持續(xù)，心律失常又使心房肌損害加重，兩者互相促進，使心房電活動減弱，致使心房波顯示不清、無法辨認。通過加做S5導(dǎo)聯(lián)比較，顯示心房波檢出率依次為：S5＞PⅡ＞PaVR＞PV1，S5導(dǎo)聯(lián)在P波檢出率方面有明顯優(yōu)勢，與V1導(dǎo)聯(lián)P波檢出率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。S5導(dǎo)聯(lián)與常規(guī)心電圖Ⅱ?qū)?lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)的P波檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因，可能是樣本量太小，心電同行可以在以后的臨床工作中繼續(xù)關(guān)注；同時也說明Ⅱ?qū)?lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)在常規(guī)心電圖中顯示P波具有較強的優(yōu)勢。aVR導(dǎo)聯(lián)是一個經(jīng)常被忽視的導(dǎo)聯(lián)，但是，近幾年的研究結(jié)果表明aVR導(dǎo)聯(lián)在諸多方面都發(fā)揮著重要的作用，特別是對竇性心律的確認，其經(jīng)典臨床應(yīng)用具有不可替代的重要價值。但通過加作S5導(dǎo)聯(lián)，更清楚地顯示了心房波，相較于aVR導(dǎo)聯(lián)P波檢出率更高，提高了心電圖診斷正確率，明確了心律失常的性質(zhì)，及時可靠的指導(dǎo)了臨床治療，有一定的臨床應(yīng)用價值。

在臨床工作中，我們的經(jīng)驗是具有下列心電圖特征的患者，應(yīng)建議記錄S5導(dǎo)聯(lián)：①常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖節(jié)律整齊，心房波無顯示，又不能明確是交界性心律，懷疑房顫的患者；②心房波低小不能確認是竇性或異位房性節(jié)律的患者；③因疾病或手術(shù)等原因使心房肌易受到損害而使P波振幅低小甚至消失的患者等。記錄S5導(dǎo)聯(lián)，能較清晰的顯示心房波，大大提高診斷準(zhǔn)確率。S5導(dǎo)聯(lián)操作簡便，易于掌握，在心律失常的診斷中有一定的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

［1］何方田.臨床心電圖詳解與診斷［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：79.

［2］陳清啟，楊庭樹，盧喜烈，等.心電圖學(xué)［M］.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：74－75.

［3］郭繼鴻.心電圖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：62－76.

［4］張燕，陶麗.aVR導(dǎo)聯(lián)臨床應(yīng)用的新視點［J］.江蘇實用心電學(xué)雜志，2013，22（6）：896－903.

［5］趙秀蘭.S5導(dǎo)聯(lián)在慢性肺心病診斷中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，30（2）：189－190.

App lication value of lead S5in diagnosing arrhythm ia

Chen Xiu-ling，Liu Ming，Xiang Liming（Cardio-pulmonary Function Testing Center，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan Hubei 430022，China）

Objective To explore the clinical application value of lead S5in diagnosing arrhythmia.Methods Retrospective analysiswas performed on 22 outpatients suspected with atrial fibrillation and with unclear P and F waves in routine electrocardiogram（ECG）.They underwent the examination of lead-S5-ECG as a complement.The detection rate of atrialwave in the twomethodswas compared.Results By lead-S5-ECG，it clearly showed Pwave in 8 cases，P′wave in 4，F(xiàn) wave in 2 and retrograde Pwave in 2；no atrial wave was identified in one case of suspected F wave，P wave in one case was verified to be false，and there was no change at all in 4 cases of atrial wave.Conclusion The detection rate of P wave by lead-S5-ECG examination is higher than that by routine ECG examination，which is clinically valuable in diagnosing arrhythmia.

lead S5；arrhythmia；Pwave；routine electrocardiogram

R540.41

A

2095－9354（2017）02－0129－03

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.010

2016－11－29）

（本文編輯：李政萍）

430022湖北武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心肺功能檢測中心

諶秀玲，主管技師，主要從事心電學(xué)研究。

劉鳴，E-mail：278009820＠qq.com