王晉華 李玲

心房顫動(dòng)PCI術(shù)后患者抗凝治療的有效性和安全性研究

王晉華 李玲

目的 回顧性觀察經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）支架植入的心房顫動(dòng)患者抗凝治療的有效性和安全性。方法 篩選鄭州市第九人民醫(yī)院行PCI術(shù)的患者401例，其中合并心房顫動(dòng)患者64例，男39例、女25例，平均年齡（66.2± 11.0）歲。根據(jù)治療藥物分為三組：第1組（阿司匹林＋氯吡格雷）16例，第2組（阿司匹林＋華法林）27例和第3組（阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林）21例。平均抗凝治療觀察時(shí)間（8.4±2.6）個(gè)月。根據(jù)ISTH標(biāo)準(zhǔn)定義的大出血的發(fā)生，TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和GUSTO出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，觀察治療的安全性；根據(jù)主要心血管不良事件，觀察治療的有效性。結(jié)果 第1組0%的受試者出現(xiàn)臨床顯著出血的主要安全終點(diǎn)，第2組0%，第3組52.4%；第1組0%的受試者出現(xiàn)臨床相關(guān)非顯著出血，第2組66.7%，第3組42.9%；第1組68.75%的受試者出現(xiàn)少量出血，第2組29.6%，第3組4.8%。三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。治療期間觀察到2例心源性死亡，占總觀察人群的3.1%，8例急性心肌梗死和19例腦卒中和／或心絞痛再入院。其中，第1組43.75%的患者發(fā)生了主要不良心血管事件，第2組為44.4%，第3組為47.6%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.843）。結(jié)論 PCI支架植入的房顫患者應(yīng)用阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林治療與阿司匹林＋氯吡格雷治療及阿司匹林＋華法林治療方案相比，具有臨床顯著出血的高風(fēng)險(xiǎn)，而主要心血管不良事件的發(fā)生率相似。對(duì)于PCI支架植入的心房顫動(dòng)患者，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定選擇抗凝藥物治療策略會(huì)減少臨床出血的發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈介入治療；心房顫動(dòng)；抗凝；安全性

我國冠心病發(fā)病率逐年升高，死亡率也呈上升態(tài)勢(shì)。介入治療是冠心病治療的重要手段。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委冠心病介入治療網(wǎng)絡(luò)申報(bào)數(shù)據(jù)，中國冠心病介入治療總例數(shù)增加趨勢(shì)明顯，2014年達(dá)到500 946例［1］。心房顫動(dòng)是常見的心律失常之一，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從60歲到80歲心房顫動(dòng)的發(fā)生率由1%升高到10%［2］。最近的美國心臟協(xié)會(huì)／美國心臟病學(xué)會(huì)／心律學(xué)會(huì)指南指出，抗血栓治療是心房顫動(dòng)管理預(yù)防血栓栓塞的基石，但應(yīng)當(dāng)仔細(xì)選擇抗血栓治療方案，以盡量減少缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)和出血的風(fēng)險(xiǎn)［3］。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者中約5%～21%患有心房顫動(dòng)［4－5］。目前，這類患者的抗凝抗栓治療效果還存在爭議，國外文獻(xiàn)報(bào)道，首次支架植入后的患者使用阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗血小板治療，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)能力優(yōu)于單純?nèi)A發(fā)林的抗凝治療，但弱于后者降低房顫患者缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)療效［6］。如何安全有效地選擇抗血小板抗凝治療方案有待進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年1月至2015年4月我院住院行PCI術(shù)或門診就診的PCI術(shù)后合并心房顫動(dòng)患者64例，其中男39例、女25例，年齡42～91（66.2± 11.0）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：支架植入前一年內(nèi)發(fā)生心房顫動(dòng)者（在支架植入前口服≥3個(gè)月的抗凝治療藥物），其中心房顫動(dòng)的入選標(biāo)準(zhǔn)為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史；②腦血管先天異常；③支架植入前有臨床顯著的胃腸道出血；④貧血（Hb＜10 g／dL）；⑤嚴(yán)重的肝腎功能障礙；⑥瓣膜性心房顫動(dòng)。

1.2 研究方案

記錄和統(tǒng)計(jì)分析入選病例的一般臨床資料，如性別、年齡、高血壓病病史、糖尿病病史、高脂血癥等。冠脈造影均采用Judkins法分別對(duì)左右冠脈進(jìn)行多體位選擇性造影，并至少植入一枚支架。回顧分析入選病例的抗血小板和抗凝治療方案并分組。追蹤PCI術(shù)后一年內(nèi)患者，主要安全終點(diǎn)是治療期間出現(xiàn)臨床顯著性出血。主要根據(jù)國際血栓形成和止血協(xié)會(huì)（ISTH）標(biāo)準(zhǔn)定義的大出血的發(fā)生及TIMI和GUSTO出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，記錄臨床顯著出血（指血紅蛋白降低≥5 g／dL，顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)受損且需要干預(yù)的出血）；臨床相關(guān)非顯著出血（指臨床可見出血，包括影像學(xué)診斷，伴血紅蛋白濃度下降3～5 g／dL或需要輸血治療，但不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損的出血）和少量出血（指臨床可見出血，包括影像學(xué)診斷，血紅蛋白濃度下降＜3 g／dL，但未達(dá)到臨床顯著出血和臨床相關(guān)非顯著出血）三類。主要安全終點(diǎn)為發(fā)生主要心血管不良事件（包括心源性猝死、急性心肌梗死、腦卒中或因心絞痛再入院）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)±四分位數(shù)（Q2±Q3－1）表示，分類變量資料采用n（%）表示，組間比較連續(xù)變量采用成組t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，配對(duì)比較連續(xù)變量采用配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；分類變量采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征

從我院2008年1月至2015年4月行冠脈支架的患者401例和門診就診的PCI術(shù)后667例患者中，按照入選標(biāo)準(zhǔn)篩選出合并心房顫動(dòng)患者64例，其中男39例（61%）、女25例（39%）。入選的64例受試者中，不穩(wěn)定性心絞痛32例，急性心肌梗死4例，陳舊性心肌梗死7例和穩(wěn)定性心絞痛21例。根據(jù)治療藥物分為三組：第1組（阿司匹林＋氯吡格雷）16例，第2組（阿司匹林＋華法林）27例和第3組（阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林）21例。平均抗凝治療觀察時(shí)間2～12（8.4±2.6）個(gè)月。

2.2 抗凝治療安全性

觀察12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)第1組0%的受試者出現(xiàn)臨床顯著出血的主要安全終點(diǎn)，第2組0%，第3組52.4%；第1組0%的受試者出現(xiàn)臨床相關(guān)非顯著出血，第2組66.7%，第3組42.9%；第1組68.8%的受試者出現(xiàn)少量出血，第2組29.6%，第3組4.8%。三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 抗凝治療有效性

治療期間觀察到2例心源性死亡，占總觀察人數(shù)的3.1%，8例（12.5%）急性心肌梗死和19例（29.7%）因腦卒中和／或心絞痛再入院。其中，第1組中有43.75%的患者發(fā)生了主要不良心血管事件，第2組中該比例則為44.4%，第3組為47.6%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 根據(jù)ISTH分類臨床出血事件Tab.1 The classification of clinical bleeding events according to ISTH standard n（%）

表2 主要不良心血管事件Tab.2 The incidences ofmajor adverse cardiovascular events n（%）

3 討論

在PCI支架植入的房顫患者中，阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林三聯(lián)抗凝治療與阿司匹林＋氯吡格雷治療方案及阿司匹林＋華法林治療方案相比具有臨床顯著出血的高風(fēng)險(xiǎn)。而主要不良心血管事件的發(fā)生率三種治療方案相似。

植入支架的心房顫動(dòng)患者的治療策略必須平衡患者支架內(nèi)血栓形成和缺血性腦卒中伴有出血的風(fēng)險(xiǎn)。歐洲指南支持的做法是三種藥物同時(shí)使用的三聯(lián)療法，然而，這種方法可能導(dǎo)致過度的出血，在第一個(gè)月內(nèi)的比例為2.2%，在治療的第一年內(nèi)為4%～12%［7］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，三聯(lián)藥物治療組臨床顯著出血事件發(fā)生率高于其他兩組。2015中國心房顫動(dòng)新的專家共識(shí)指出，對(duì)于冠心病行PCI術(shù)后的房顫患者，應(yīng)根據(jù)患者血栓危險(xiǎn)分層、出血危險(xiǎn)分層和冠心病的臨床類型決定抗栓治療的策略和時(shí)間，并應(yīng)增加INR監(jiān)測(cè)頻度；同時(shí)可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，減少消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生［8］。WOEST試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)573例接受PCI抗凝治療的患者比較氯吡格雷＋華法林與氯吡格雷＋阿司匹林＋華法林（三聯(lián)療法）的安全性和有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氯吡格雷＋華法林組比三聯(lián)療法組顯著降低PCI術(shù)后一年的出血率［9］。最近研究發(fā)現(xiàn)新型抗凝藥物利伐沙班與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于華法林的聯(lián)合治療方案［10］，而一項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)PIONEER AF-PCI研究更是評(píng)估了維生素K與新型口服抗凝藥在PCI術(shù)后接受抗血小板治療的患者中出現(xiàn)出血并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)指南的修訂提供了主要依據(jù)［11］。未來對(duì)于PCI支架植入的心房顫動(dòng)患者，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定選擇抗凝藥物策略會(huì)減少臨床出血發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，PCI支架植入的房顫患者中，一年的隨訪后，阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林治療組、阿司匹林＋氯吡格雷組之間心血管不良事件發(fā)生率相似［12］。本研究發(fā)現(xiàn)三組藥物治療組臨床顯著出血達(dá)17%，近半數(shù)入選人群出現(xiàn)臨床非顯著出血，而主要心血管不良事件發(fā)生率本研究有類似的結(jié)果，提示在抗凝策略選擇中，要平衡心臟事件與臨床出血策略?？紤]原因?yàn)樗腥脒x人群的年齡偏大，平均CHADS2評(píng)分＞2，因而出血和腦卒中的比例升高；此外本研究為回顧觀察研究，病例數(shù)偏小，仍需大樣本多中心前瞻性研究來證實(shí)和規(guī)范抗凝治療策略。

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The efficacy and safety of anticoagulant therapy on atrial fibrillation patients after PCI

Wang Jin-hua，Li Ling（Department of Palliative Care，the Ninth People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou Henan 450053，China）

Objective To retrospectively observe the efficacy and safety of anticoagulation therapy on patients with atrial fibrillation（AF）undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods A total of 401 patientswho had undergone PCIin the Ninth People’s Hospital of Zhengzhou from January 2008 to April2015 were enrolled in our study.There were 64 cases complicating AF among them，with 39 males and 25 females at an average age of（66.2±11.0）years old.There were divided into three groups by medication treatment：Group 1（aspirin plus clopidogrel）with 16 cases，Group 2（aspirin pluswarfarin）with 27 cases and Group 3（aspirin plus clopidogrel pluswarfarin）with 21 cases.Themean follow-up duration was（8.4±2.6）months.The safety of anticoag-ulation therapy was observed according to the definition of hemorrhoea by ISTH standard，and TIMI and GUSTO grading criteria for bleeding.And the efficacy of the treatmentwas evaluated on the basis ofmajor adverse cardiovascular events（MACEs）.Results In Group 1，0%of subjects reached amajor safety endpoint for clinically significant bleeding while the proportion was 0%and 52.4% separately in Group 2 and 3.In Group 1，0%of subjects had clinically relevant non-significant bleeding while the proportion was 29.6%and 4.8%separately in Group 2 and 3.There were all statistically significant differences among the three groups（P＜0.001）.Two cases of cardiac death were observed during treatment，accounting for 3.1%of the total observed population while 8 patients with acutemyocardial infarction and 19 patients with stroke and（or）angina were re-admitted to hospital.MACEs occurred in 43.75%of patients in Group 1，44.4%in Group 2 and 47.6%in Group 3，with no statistically significant differences among the three groups（P＝0.843）.Conclusion Compared with dualantiplatelet therapy and aspirin pluswarfarin treatment，traditional tripledose anticoagulation therapy has a high risk of clinically significant bleeding for AF patients implanted with PCI stent，and the incidences of MACEs are similar.For AF patients implanted with PCI stent，the incidence of clinical bleeding could be expected to fall with a strategy of anticoagulant therapy based on risk assessment.

percutaneous coronary intervention；atrial fibrillation；anticoagulant therapy；safety

R543.3

A

2095－9354（2017）02－0125－04

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.009

2017－01－10）

（本文編輯：李政萍）

450053河南鄭州，鄭州市第九人民醫(yī)院姑息治療中心

王晉華，主治醫(yī)師，主要研究老年心血管病的綜合治療。

李玲，E-mail：isabellee2007＠163.com