駱潔麗，陳建設，孫楊，黃品同

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 310009）

?臨 床 經(jīng) 驗?

術中冰凍切片在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)不同細胞學類別中的價值

駱潔麗，陳建設，孫楊，黃品同

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 310009）

目的:探討術中冰凍切片（FS）對術前超聲引導下細針穿刺（FNA）細胞學檢查Bethesda不同類別甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。方法:回顧性分析從2011年1月至2013年2月間在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院行甲狀腺外科手術治療并經(jīng)常規(guī)病理證實的881個甲狀腺結(jié)節(jié)的資料，所有結(jié)節(jié)術前行超聲引導下FNA檢查，術中行甲狀腺結(jié)節(jié)FS檢查。FNA的結(jié)果參照甲狀腺細胞病理學Bethesda分類法，分為6類，分別分析術中FS在細胞學不同類別中的診斷準確性。結(jié)果:881個結(jié)節(jié)中，Bethesda I類57個（占6.47%），其中惡性32個，占56.14%（32/57），F(xiàn)S診斷準確率為91.23%（52/57）；Bethesda I I類95個（占10.78%），其中惡性36個，占37.89%（36/95），F(xiàn)NA診斷準確率為62.11%（59/95），F(xiàn)S切片診斷準確率為90.53%（86/95）；Bethesda I I I、IV類共65個（占7.38%），其中惡性32個，占49.23%（32/65），F(xiàn)NA診斷準確率50.77%（33/65），F(xiàn)S診斷準確率為87.69%（57/65）；Bethesda V、VI類共664個（75.37%），其中惡性646個，F(xiàn)NA診斷準確率97.29%（646/664），F(xiàn)S診斷準確率為91.42%（607/664）。FS在甲狀腺細胞學Bethesda I I I、IV類的準確率相對較低，在Bethesda I I類準確率明顯高于FNA的診斷準確率（P＜0.05），雖然在Bethesda V、VI類的準確率最高，但仍然低于FNA細胞學的診斷準確率（P＜0.05）。結(jié)論:超聲引導下FNA檢查對于細胞學Bethesda V、VI類的結(jié)節(jié)具有較高的診斷準確率，術中可不必行FS檢查。而對于Bethesda I、I I、I I I、IV類的結(jié)節(jié)，仍需結(jié)合FS指導臨床治療。

超聲檢查；細針穿刺；冰凍超薄切片術；甲狀腺結(jié)節(jié)

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率顯著增長[1]，其確切原因目前并不清楚[2]。超聲引導下細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）細胞學檢查具有微創(chuàng)、經(jīng)濟、安全等優(yōu)點，已經(jīng)成為評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選檢查方法[3-4]。術中冰凍切片（frozen section，F(xiàn)S）的特異性較高，臨床上往往依賴常規(guī)術中FS來決定進一步的治療方案，但FS仍存在一定的假陰性及較長的術中等待時間等問題[4]。因此術中FS在甲狀腺癌診療中的必要性和意義值得商榷。本研究回顧性分析FNA細胞學檢查Bethesda不同分級甲狀腺結(jié)節(jié)的術中FS資料，與術后病理比較，評價術中FS在細胞學Bethesda不同分級的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2013年2月間在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院進行超聲檢查并高度懷疑惡性、術前進行超聲引導下FNA、術中進行FS、術后經(jīng)常規(guī)病理證實的甲狀腺結(jié)節(jié)（881個）患者資料，共815例。其中男176例，女639例；年齡13～80歲，平均（46.8±11.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器:使用Esaote My Lab 90彩色多普勒超

聲儀，選擇型號LA523的超聲探頭（頻率8～14 MHz），細胞穿刺針選用23G的八光穿刺針。

1.2.2 FNA檢查:所有患者先常規(guī)行甲狀腺超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置，根據(jù)超聲表現(xiàn)，把結(jié)節(jié)具有極低回聲、微分葉、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱徑大于橫徑以及包膜侵犯等1個或多個超聲征象的結(jié)節(jié)納入FNA，所有患者在超聲引導下選用23G細針由具有5年以上穿刺經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行操作，在結(jié)節(jié)的不同位置來回提插10下，并立即由旁邊的病理科技師進行涂片、固定，判斷標本滿意度，每個結(jié)節(jié)穿刺2～5針，根據(jù)標本質(zhì)量來確定穿刺針數(shù)。標本滿意后送至病理科做巴氏染色，由具有5年以上經(jīng)驗的細胞病理醫(yī)師作出診斷。細胞學診斷參照甲狀腺細胞病理學Bethesda分類法（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）[5]:I類為無法明確診斷或細胞成分不足；II類為良性病變；III類為意義不明確的細胞異型性或濾泡性病變；IV類為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；V類為可疑甲狀腺癌；VI類為甲狀腺癌。將Bethesda II-IV類定義為細胞學良性，Bethesda V-VI類定義為細胞學惡性。

1.2.3 外科手術及病理檢查:本研究中所有甲狀腺結(jié)節(jié)均具有下列1個或多個特征時納入外科手術適應證:①超聲懷疑惡性結(jié)節(jié)；②直徑大于4 cm的結(jié)節(jié)；③FNA細胞學Bethesda分類大于等于I I I類的結(jié)節(jié)；④由于壓迫等機械作用、自身等原因患者要求手術的結(jié)節(jié)；⑤超聲聲學造影或FNA懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺結(jié)節(jié)。術中由外科醫(yī)師取下標本標記腫瘤位置立刻送至病理科取部分標本進行快速FS并將結(jié)果反饋給外科醫(yī)師，由外科醫(yī)師根據(jù)FS結(jié)果決定手術范圍，剩余標本進行常規(guī)病理檢查，由具有5年以上專科病理經(jīng)驗的病理科醫(yī)師進行病理診斷。FS結(jié)果分為惡性病變和良性病變，延遲診斷歸屬于良性病變，包括未能給出明確診斷、僅向手術醫(yī)師提供病變特征和參考意見、待術后石蠟切片確診等。病理結(jié)果分為惡性病變和良性病變，以其為金標準。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)計量資料用±s來表示，計數(shù)資料之間的比較用McNemar’s檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

881個穿刺結(jié)節(jié)術后經(jīng)病理證實良性結(jié)節(jié)135個（其中甲狀腺炎25個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫108個，腺瘤樣結(jié)節(jié)2個），惡性結(jié)節(jié)746個（其中乳頭狀癌709個，髓樣癌5個，濾泡癌32個）。881個結(jié)節(jié)中，Bethesda I類57個（占6.47%），其中惡性32個（占56.14%），F(xiàn)S診斷準確率為91.23%（52/57），假陰性5例，假陰性率為15.63%（5/32）；Bethesda II類95個（10.78%），其中惡性36個，占37.89%（36/95），F(xiàn)NA診斷準確率為62.11%（59/95），F(xiàn)S診斷準確率為90.53%（86/95），假陰性率為25%（9/36）；Bethesda III、IV類共65個（7.38%），其中惡性32個，占49.23%（32/65），F(xiàn)NA診斷準確率為50.77%（33/65），F(xiàn)S診斷準確率為87.69%（57/65），假陰性率為25%（8/32）；Bethesda V、VI類共664個（75.37%），其中惡性646個，F(xiàn)NA診斷準確率為97.29%（646/664），假陰性率為2.71%（18/664），F(xiàn)S診斷準確率為91.42%（607/664），假陰性率為8.82%（57/646）。FS對甲狀腺結(jié)節(jié)總的診斷準確率為91.03%（802/881），假陰性率為10.59%（79/746），F(xiàn)S在細胞學Bethesda III、IV類的診斷準確率相對較低，在Bethesda II類診斷準確率明顯高于FNA的診斷準確率（P＜0.05），雖然FS在Bethesda V、VI類的準確率最高，但仍然低于FNA細胞學的準確率（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)術后診斷結(jié)果

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年遞增[5]，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型[6-7]，F(xiàn)NA通過對砂粒體、核特異性改變（如核溝、假包涵體、毛玻璃樣等）的辨認[8]，對甲狀腺乳頭狀癌的診斷具有很高的敏感性、特異性[9]，LIVOLSI等[10]認為術前FNA明確為甲狀腺乳頭狀癌時不需要術中FS。隨著超聲引導下FNA的廣泛應用及準確率的提高，F(xiàn)NA已成為有效評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選方法[4]。而FS存在延長手術時間等問題，術中是否還需要FS受到質(zhì)疑[11-12]。FS在快速冰凍過程中，甲狀腺組織質(zhì)地變脆，增加制片難度[13]，同時由于標本脫水、皺縮，造成細胞核變大，結(jié)構(gòu)扭曲，細微結(jié)構(gòu)消失[14]，導致FS診斷準確率下降。RICHARDS等[15]通過分析231例甲狀腺手術患者的資料發(fā)現(xiàn)常規(guī)行FS不僅增加手術費用，而且延長手術時間，患者不會從中獲益。本研究結(jié)果表明，在Bethesda V、VI類中，F(xiàn)NA的診斷準確率為97.29%（607/664），F(xiàn)S的診斷準確率和假陰性率分別為91.42%（646/664）、8.82%（57/ 646），F(xiàn)NA的診斷準確率比FS高（P＜0.05），因此對于FNA確定為甲狀腺癌或可疑甲狀腺癌，術前可參照FNA結(jié)果確定手術方案，術中FS可以省略。

雖然FNA對于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性是一種有效的方法，但是當結(jié)節(jié)嚴重纖維化或致密鈣化，出血、囊變時，只能獲得少量的濾泡細胞，該類結(jié)節(jié)無法明確診斷或細胞成分不足，表現(xiàn)為僅有囊液，幾乎無細胞或其他，而二維超聲上有1個或者多個可疑惡性征象，這時候術中FS顯得非常重要[16]。本研究中91.22%（52/57）的患者通過術中FS得到合理的治療，此類結(jié)節(jié)應用術中FS可以使外科醫(yī)師選擇最佳的手術方式。本研究結(jié)果表明，在Bethesda I I類的結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NA的準確率為62.11%（59/95），36例（37.89%）病理為惡性的患者誤診為良性。而FS的準確率為90.53%（86/95），假陰性率為25%（9/36），對于此類結(jié)節(jié)，F(xiàn)S在術中提供了合理的治療方案。因此對于超聲上有懷疑征象的結(jié)節(jié)，即使FNA結(jié)果為陰性，仍不能排除惡性結(jié)節(jié)的可能[17]。所以，對此類結(jié)節(jié)需要積極結(jié)合術中FS來進一步提高診斷準確率，確定治療方案[18-19]。

對于Bethesda I I I、IV類的結(jié)節(jié)，該兩類結(jié)節(jié)診斷為意義不明確的細胞異型性或濾泡性病變，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤。濾泡性腫瘤是通過組織學上有無包膜侵犯和血管浸潤來區(qū)別良惡性[10]，但是有研究認為當高度懷疑有包膜侵犯時，F(xiàn)S對診斷有一定幫助[20]。本研究表明，當FS剛好顯示包膜切緣時，F(xiàn)S對濾泡型腫瘤的診斷有一定的價值。FNA和FS對此類的結(jié)節(jié)鑒別能力均存在一定局限性，兩者可以相互補充。

因此，對于Bethesda為V、VI類的結(jié)節(jié)，超聲引導下FNA的假陽性率低，建議減少術中FS檢查。當甲狀腺結(jié)節(jié)為Bethesda I、II、I I I、IV類時，為提高結(jié)節(jié)的診斷準確性，需結(jié)合術中FS，提高惡性檢出率，減少再次手術的風險。

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（本文編輯：趙翠翠）

Diagnostic value of intraoperative frozen section in thyroid nodule with different Bethesda categories

LUO Jieli, CHEN Jianshe, SUN Yang, HUANG Pintong.
Department of Ultrasound, the Second Aff liated Hospital of Zhejing University School of Medicine, Hangzhou, 310009

Objective:To investigate the diagnostic value of intra-operative frozen section (FS) in thyroid nodules with a prior ultrasound-guided f ne needle aspiration (FNA) diagnosis of different Bethesda Categories.Methods:Eight hundred and eighty one nodules from January 2011 to February 2013 were retrospective analyzed in the Second Aff liated Hospital of Zhejiang University School of Medicine. All nodules had undergone both preoperative FNA examination and intra-operative FS examination. FNA cytologic diagnosis was classif ed into six categories based on the Bethesda system and the diagnostic accuracy of intra-operative FS was analysed in different categories of cytology. Results:Among 881 thyroid nodules 57 (6.47%) were classif ed as Bethesda Category I, 95 (10.78%) were classif ed as Bethesda Category II, 65 (7.38%) were classif ed as Bethesda Category III, IV, 664 (75.37%) were classif ed as Bethesda Category V, VI. 56.14% (32/57) of Bethesda Category I were histologically diagnosed as malignant, the precision of FS was 91.23%, 37.89% (36/95) of Bethesda Category II were histologically diagnosed as malignant and the precision of FS and FNA were 90.53% and 62.11% respectively, 49.23% (32/65) of Bethesda Category III, IV were histologically diagnosed as malignant, the precision of FS and FNA were 87.69% and 50.77% respectively, 97.29% (646/664) of Bethesda Category V and VI were histologically diagnosed as malignant, the precision of FS and FNA was 91.42% and 97.29% respectively. FS diagnosis was more accurate than FNA diagnosis in Bethesda Category II, III, IV, especially in Bethesda Category II (P＜0.05), while the accuracy of FNA diagnosis in Bethesda Category V, VI was increasing obviously. The accuracy rate for dedection of malignancy by FNA was higher compared with the precision of FS in those catego-ries (P＜0.05).Conclusion:FNA was an accurate method for evaluating thyroid nodules in Bethesda Category V and VI, while FS do not seem to be necessary in those nodules. Intra-operative FS could be avoided when the FNA results were classif ed as Bethesda Category V and VI, while FS was most helpful when FNA results are Bethesda Category I, II, III, IV, which may increase the diagnostic accuracy of thyroid nodules and guide clinical treatment well.

ultrasonography; f ne needle aspiration; cryoultramicrotomy; thyroid nodule

R445.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.03.012

2016-04-25

國家自然科學基金國際（地區(qū)）合作與交流項目（81271584）。

駱潔麗（1991-），女，浙江紹興人，碩士生。

黃品同，主任醫(yī)師，博士師導師，Email:huangpintong@126.com。