楊濤，周日永，鮑娜娜，徐旭仲

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

超聲引導聯(lián)合區(qū)域阻滯用于下肢靜脈功能不全手術的臨床效果

楊濤，周日永，鮑娜娜，徐旭仲

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

目的:比較超聲引導聯(lián)合區(qū)域阻滯和硬膜外神經(jīng)阻滯用于下肢靜脈功能不全患者手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法:擇期行下肢靜脈功能不全手術患者100例，隨機分為超聲引導聯(lián)合區(qū)域阻滯（NB）組和硬膜外神經(jīng)阻滯（EA）組，每組50例。NB組在超聲引導下分別行股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及臀肌下坐骨神經(jīng)阻滯和高位結扎局麻；EA組采用腰L2-3椎間隙硬膜外阻滯。記錄麻醉操作時間、麻醉起效時間、感覺阻滯的維持時間、運動阻滯的起效和維持時間、局麻藥總量、麻醉優(yōu)良率、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、術后首次需鎮(zhèn)痛時間、24 h內嗎啡使用量和術后24 h麻醉總體滿意度。結果:NB組的麻醉操作時間、麻醉起效時間、感覺和運動阻滯持續(xù)時間均長于EA組（P＜0.05）；2組局麻藥利多卡因總量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），NB組羅哌卡因總用量顯著高于EA組（P＜0.05）；2組麻醉優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；NB組術后VAS評分顯著低于EA組（P＜0.05）；NB組術后首次需鎮(zhèn)痛時間長于EA組（P＜0.05），術后24 h內嗎啡使用量少于EA組（P＜0.05）；NB組總體滿意度高于EA組（P＜0.05）。結論:超聲引導聯(lián)合神經(jīng)阻滯能很好地滿足下肢靜脈功能不全患者手術，術中麻醉效果及術后鎮(zhèn)痛確切。

超聲引導；股神經(jīng)；坐骨神經(jīng)；閉孔神經(jīng)；靜脈功能不全；下肢

下肢靜脈功能不全是中老年人群的常見病，通常行大隱靜脈高位結扎聯(lián)合節(jié)段剝脫術作為治療手段。麻醉方式傳統(tǒng)上選擇椎管內麻醉或全身麻醉，但存在使用抗凝劑或椎管內麻醉禁忌、老年患者全麻并發(fā)癥等問題。近年來隨著超聲引導技術的發(fā)展，超聲引導神經(jīng)阻滯已成功應用于下肢手術，其具有血流動力學影響小、術后并發(fā)癥少、術后快速康復和鎮(zhèn)痛效果滿意等特點，獲得良好的臨床效果[1-3]。本院2015年采用超聲引導下聯(lián)合區(qū)域阻滯用于下肢靜脈功能不全手術，效果良好，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2015年11月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院擬行下肢靜脈功能不全手術治療患者100例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）I～III級，隨機分為2組:超聲引導聯(lián)合區(qū)域麻醉（NB）組和傳統(tǒng)硬膜外麻醉（EA）組，每組50例。2組患者一般情況見表1。排除標準:意識和語言障礙、凝血功能障礙、麻醉穿刺點感染、外周感覺和運動顯著異常、局麻藥過敏患者。

表1 2組患者人口特征統(tǒng)計學情況（n=50）

1.2 麻醉方法 患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖，并行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。建立上肢前臂靜脈輸液通道，輸注乳酸鈉林格液。麻醉前靜脈給予氟咪芬合劑0.5～1 mL（氟哌利多5 mg+咪噠唑侖5 mg+芬太尼0.1 mg，共5 mL）鎮(zhèn)靜。NB組采用超聲引導的坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)淺支阻滯和高位結扎處局麻聯(lián)合區(qū)域麻醉；EA組采用L2-3硬膜外麻醉。

1.2.1 NB組麻醉方法:采用超聲儀（X-PORTE，Sonosite公司，美國），探頭頻率為6～15 MHz。患者側臥位，患側在上，屈膝屈髖。超聲探頭放置在股骨大轉子內側緣、臀大肌橫紋水平，在臀大肌深面找到坐骨神經(jīng)，呈扁平的高回聲結構，在股二頭肌起始處表面尋找圓形的高回聲股后側皮神經(jīng)結構。坐骨神經(jīng)采用羅哌卡因和利多卡因混合局麻藥15 mL（0.75%羅哌卡因10 mL+2%利多卡因5 mL）、股后側皮神經(jīng)采用0.5%羅哌卡因5 mL行神經(jīng)阻滯（腘窩后方曲張靜脈需剝脫時）?；颊吒钠脚P位，探頭放置于腹股溝韌帶水平，在股動脈外側、髂筋膜及髂腰肌之間可見股神經(jīng)橫切面圖像，呈扁梭形的高回聲結構，采用0.5%羅哌卡因15 mL行神經(jīng)阻滯；探頭橫放于腹股溝內側區(qū)，在恥骨肌、長收肌和短收肌之間找到閉孔神經(jīng)的淺支，呈扁平的高回聲結構，注入0.5%羅哌卡因5 mL；高位結扎處采用超聲探及大隱靜脈匯入股靜脈處，皮下注入局麻藥1%利多卡因5 mL。

1.2.2 EA組麻醉方法:患者右側臥位行硬膜外腔穿刺，局麻采用1%利多卡因5 mL。操作成功后，硬膜外腔注射局麻藥2%利多卡因5 mL，出現(xiàn)麻醉平面后分次加入局麻藥0.5%羅哌卡因，共15 mL。如果在加藥過程中測定的阻滯平面高于T8，硬膜外停止給藥。當術中收縮壓較基礎值下降20%或低于90 mmHg時，靜脈注射麻黃堿糾正低血壓。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉操作時間:NB組記錄擺體位至末次神經(jīng)阻滯注藥完畢為麻醉操作時間，EA組記錄擺體位至穿刺完成改平臥為麻醉操作時間。

1.3.2 針刺法測定感覺神經(jīng)阻滯情況:記錄患者麻醉起效時間、感覺阻滯維持時間。NB組以神經(jīng)阻滯注藥完畢至神經(jīng)支配區(qū)域痛覺最遲消失的時間為麻醉起效時間，EA組以給予試驗量完畢至手術區(qū)域痛覺消失的時間為麻醉起效時間。感覺神經(jīng)阻滯維持時間為局麻藥注射完畢至患者主訴傷口疼痛的時間。

1.3.3 記錄膝關節(jié)運動阻滯起效時間和運動阻滯維持時間:運動阻滯起效時間為注藥完畢至運動評分達到2分的時間；運動阻滯維持時間為注藥完畢至下肢肌力恢復到0分的時間。膝關節(jié)運動神經(jīng)阻滯評分采用4分制:0分，膝關節(jié)運動功能完全正常，屈曲自如；1分，膝關節(jié)可屈曲，但不可抵抗阻力；2分，膝關節(jié)有收縮動作，但不能屈曲；3分，膝關節(jié)無收縮動作。

1.3.4 麻醉效果評價:麻醉效果分為3個等級:優(yōu)，手術時完全無疼痛；良，手術時有不適，需靜脈追加氟咪芬合劑2～4 mL鎮(zhèn)靜，完成手術；差，手術時疼痛，改為全麻后完成手術。記錄并發(fā)癥，如誤入血管、穿刺部位血腫、局麻藥中毒、呼吸困難、麻醉相關的感覺異常。

1.3.5 記錄術畢及術后VAS評分:記錄手術結束至初次需要鎮(zhèn)痛藥物的時間。當患者術后VAS＞3分時給予嗎啡滴定鎮(zhèn)痛，每隔5 min滴定嗎啡2 mg，直至VAS≤3分，結束嗎啡滴定，接靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛泵（患者自控劑量1 mg，鎖定時間5 min）。記錄24 h嗎啡消耗總量以及患者24 h總體滿意度。患者24 h總體滿意度評估采用100分制，0分表示非常不滿意，50分表示中立，100分表示非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗，麻醉效果采用等級秩和檢驗，VAS評分比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉操作時間及麻醉效果評定 NB組麻醉操作時間為（16.3±3.5）min，明顯長于EA組（11.5± 6.1）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。EA組3例患者穿刺困難，其中2例患者更改椎間隙穿刺成功，另1例改全麻；NB組均無麻醉失敗病例。麻醉效果NB組優(yōu)秀41例，良好9例；EA組優(yōu)秀43例，良好6例，差1例。2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 麻醉起效時間及持續(xù)時間 NB組感覺阻滯起效時間和感覺阻滯維持時間顯著長于EA組（P＜0.05）。2組患者的運動阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。NB組患者運動阻滯維持時間顯著長于EA組（P＜0.05），見表2。

2.3 術后鎮(zhèn)痛效果 NB組術后初次需要鎮(zhèn)痛藥物的時間為（13.5±2.3）h，顯著長于EA組的（7.9± 2.5）h（P＜0.01）。NB組術后24 h內嗎啡的使用量為（9±3）mg，顯著少于EA組的（16±8）mg（P＜0.01）。NB組患者術后6、12、18、24 h的VAS評分顯著低于EA組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組局麻藥總用量 NB組羅哌卡因總用量顯著多于EA組（P＜0.05），而利多卡因總用量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 2組注藥后感覺、運動神經(jīng)阻滯完善及維持時間比較（n=50，±s，min）

表2 2組注藥后感覺、運動神經(jīng)阻滯完善及維持時間比較（n=50，±s，min）

與NB組比:aP＜0.05

表3 2組患者術后VAS評分比較（n=50，±s）

表3 2組患者術后VAS評分比較（n=50，±s）

與NB組比:aP＜0.05

表4 2組患者局麻藥總用量比較（n=50，±s，mg）

表4 2組患者局麻藥總用量比較（n=50，±s，mg）

與NB組比:aP＜0.05

2.5 24 h患者總體滿意度評分 NB組24 h患者總體滿意度評分為（92±3）分，EA組為（82±5）分，NB組高于EA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.6 不良反應 2組均未發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐、局麻藥中毒和術后麻醉相關的神經(jīng)支配區(qū)感覺異常等不良事件。

3 討論

椎管內麻醉可降低老年患者心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率[4-5]，近年來應用廣泛，但仍存在硬膜外麻醉穿刺困難，反復穿刺致神經(jīng)、韌帶損傷，椎管內解剖異常等，導致麻醉失敗，圍術期抗凝藥物的使用亦限制了椎管內麻醉的應用。

超聲引導和神經(jīng)刺激儀的使用可顯著提高腰叢阻滯的成功率，但腰叢阻滯時由于目標神經(jīng)叢位置深[6]，超聲分辨率仍然較低，尚無法完全準確定位神經(jīng)；且穿刺路徑長，可能需要多次改變穿刺路徑以調整針尖達目標神經(jīng)叢位置，由此造成患者不適感而降低了患者的滿意度；同時需增加局麻藥量以保證藥物擴散到腰叢各分支，由此也增加了局麻藥中毒的風險[7]。而股神經(jīng)、臀大肌下緣坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等神經(jīng)位置淺表，可由高頻超聲探頭精確定位，在穿刺過程中超聲實時監(jiān)測穿刺針和目標神經(jīng)及藥物擴散，對于解剖標志不明確及定位困難的患者，可顯著提高阻滯成功率，因此本研究采用超聲引導的坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)淺支和高位結扎處局麻聯(lián)合阻滯。腹股溝股神經(jīng)阻滯是大腿中下段膝部及小腿前內側手術的常用神經(jīng)阻滯方法及術后鎮(zhèn)痛的金標準[8]。臀肌下坐骨神經(jīng)可阻滯腓腸外側皮神經(jīng)及腓腸內側皮神經(jīng)和腓淺神經(jīng)支配區(qū)域的麻醉，同時阻滯股后側皮神經(jīng)，相比于骶叢、骶旁坐骨神經(jīng)其位置更加表淺，并可減輕術中止血帶的反應[9]。閉孔神經(jīng)支配大腿內側皮膚以及內收肌，可輔助大隱靜脈主干剝脫的手術麻醉。采用超聲定位大隱靜脈匯入股靜脈，皮下局麻藥注射效果確切，同時標記位置方便手術高位結扎。本研究結果顯示2組麻醉優(yōu)良率均較高，差異無統(tǒng)計學意義，表明外周神經(jīng)聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉均能滿足下肢靜脈功能不全手術的麻醉要求。但神經(jīng)阻滯可避免硬膜外麻醉導致尿潴留的缺點[10]，且術后鎮(zhèn)痛維持時間長，降低術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，增加患者的舒適度，有利于快速恢復。盡管NB組羅哌卡因用量多于EA組，但2組局麻藥總量仍低于一次性最大劑量，無一例發(fā)生局麻藥中毒事件，因此合用利多卡因和羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯麻醉可以減少各自的一次性用量，大大降低了局麻藥中毒的風險。

本研究中NB組選用羅哌卡因和利多卡因實施坐骨神經(jīng)阻滯，可縮短其起效時間，劑量安全[11]。羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥對神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性低[1]，本研究中2組患者無一例發(fā)生局麻藥毒性反應，無一例出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，并且能夠提供比較完善的區(qū)域阻滯效果。由于超聲引導外周神經(jīng)聯(lián)合麻醉的麻醉操作時間及感覺起效時間均長于硬膜外麻醉，因此患者適合在術前準備室提前實施區(qū)域麻醉。

在本研究中，阻斷皮神經(jīng)產(chǎn)生感覺阻滯的同時也阻滯了運動神經(jīng)，降低下肢的運動能力。需進一步研究比較不同濃度下保留運動功能的效果。

綜上所述，在超聲引導下實施神經(jīng)阻滯可以安全有效地應用于下肢靜脈功能不全手術，而且能提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果及減少麻醉后的不良反應，尤其適用于合并呼吸及心血管系統(tǒng)疾病的高危患者。

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（本文編輯：趙翠翠）

Clinical effect of ultrasound-guided combined peripheral nerve blocks for surgical and postoperative analgesia management in patients with lower extremity venous insuff ciency under phlebectomy

YANG Tao, ZHOU Riyong, BAO Nana, XU Xuzhong.
Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To investigate the efficacy of femoral and sciatic combined with obturator nerve blocks for analgesia in patients with lower extremity venous insuff ciency compared with epidural anesthesia.Methods: One hundred ASA physical status I-III patients who were scheduled for lower extremity venous insuff ciency were randomly divided into two groups: group NB (n=50) and group EA (n=50). Ultrasound-guided femoral nerve block and sciatic nerve block combined with obturator nerve blocks were performed in patients of group NB. Patients in group EA were performed with epidural anesthesia at the level of L 2/3. The procedure time for anesthesia time, the anesthesia onset time, onset time of motor block, duration of sensory and motor block, the operation time, intraoperative medications, successful rate, visual analog scale at 6 hours, 12 hours, 18 hours and 24 hours after operation were recorded. At the same time, the f rst time needed for analgesia after surgery, the satisfaction of patients at postoperative 24 hours and perioperative side effects were also recorded.Results:The anesthesia onset time, the operation time and the duration of sensory and motor block in group NB were obviously longer than those in group EA (P＜0.05). The total amount of ropivacaine in group NB was signif cantly higher than that in group EA (P＜0.05), while there was no signif cant difference in the total amount of lidocaine (P＞0.05). There was no difference in successful rate between the two group (P＞0.05). Lower VAS pain scores, lower morphine consumption and higher satisfaction in group NB were signif cantly higher than those in group EA (P＜0.05). And the f rst time that needed for analgesia after surgery in group NB was longer than group EA (P＜0.05).Conclusion: Femoral and sciatic combined with obturator nerve blocks can provide an effective anesthesia and analgesia for patients undergoing lower extremity venous insuff ciency phlebectomy.

ultrasound-guided; femoral nerve; sciatic nerve; obturator nerve; venous insufficiency; lower extremity

R614.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.03.014

2016-03-09

楊濤（1971-），男，湖北仙桃人，主治醫(yī)師，碩士。