楊全中，張雪松，楊曉清，胡凡琦，張少甫，張昊，李茁

(中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）骨科三病區(qū),北京 100853)

脊柱手術圍手術期止血技術的研究進展

楊全中，張雪松，楊曉清，胡凡琦，張少甫，張昊，李茁

(中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）骨科三病區(qū),北京 100853)

隨著外科手術術中止血技術的發(fā)展進步，目前已有多種止血技術用于脊柱圍術期輔助止血。本文就目前脊柱外科用于減少圍術期出血量的止血技術進行綜述如下。

脊柱融合術；脊柱畸形；截骨術；止血技術

隨著脊柱外科手術技術的進步以及脊柱內固定釘棒系統(tǒng)的發(fā)展，脊柱后路融合技術和截骨技術目前在臨床上得以廣泛應用。但由于脊柱后路解剖結構的復雜性使得脊柱后路手術術中大量出血且術后的持續(xù)滲血，易導致患者術后貧血及增加感染風險。目前脊柱外科對此類患者主要采用異體血輸血治療，而輸異體血存在較多的潛在性危害及風險，其中包括疾病傳播、輸血反應、輸血性肺損傷、免疫抑制等[1-3]，嚴重者可誘發(fā)DIC和血栓形成，威脅患者的生命安全。目前用于減少圍術期出血的方法主要包括：術前充分評估患者一般狀態(tài)、術前存儲自體血、術中控制性低血壓、術中自體血回輸、止血藥物等。

1 患者術前一般狀態(tài)評估及準備

術前患者一般狀態(tài)良好的評估和準備對于減少圍術期出血、降低手術風險和輸血需求至關重要，排除患者尤其是中老年合并心血管疾病的患者平時服用影響正常凝血功能的藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾體類止疼藥物等，如有術前需停用一定時間，且術前化驗患者各項凝血指標是否在正常范圍內。部分女性患者應避開月經(jīng)期，其次要評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)及是否有患有凝血障礙性疾病。

除術前充分評估患者一般狀態(tài)外手術開始前的術前準備工作同樣可以影響到術中的出血量。脊柱手術大都采取全麻方式，術中合理選擇使用麻醉藥品及血壓控制藥品對減少術中出血及輸血需求也很重要[4]。術中體溫的控制同樣可以輔助減少出血，且已有相關研究證明術中體溫的保持對于減少術中出血的作用[5-6]。而術前及術中給予患者靜脈輸注的液體包括晶體、膠體和血液制品，應通過保溫處理后給予輸注。術中患者取俯臥位時并使患者腹部懸空，減少術中腹部壓力，從而減少術中因腹腔靜脈壓力增加導致術中過量失血。

2 術中自體血液回輸技術、術前存儲自體血和麻醉技術

自體血液回輸技術（intraoperative blood salvage，IBS）是指將患者術中的出血經(jīng)過血液回收設備的回收、過濾、離心、洗滌等處理完后再回輸給患者的輸血技術[7]。目前該技術已廣泛應用于骨科[8-9]、心血管外科[10]、婦產(chǎn)科[11]、創(chuàng)傷急救[12]等出血較多的外科手術中。該技術的使用將術中出血經(jīng)過回收設備收集起來可以降低患者異體血的需求量，而且該技術可以避免輸異體血所帶來的潛在的輸血危害。其原理主要是通過負壓吸收裝置將患者術中出血收集到儲血器中，且在回收的過程中與適量的抗凝劑混合，經(jīng)多層過濾后再利用高速離心的血液回收罐把細胞分離出來而廢液、破碎細胞及有害成分分流到廢液袋中，用生理鹽水對細胞進行清洗、凈化和濃縮之后保存在血液袋中回輸給患者[13]。相關文獻報術中采用自體血回收技術收集失血，經(jīng)自動處理后去除血漿和有害物質，可得到HCT達45%～65%的濃縮紅細胞[14]。但該技術的應用需要高度自動化的回收機及經(jīng)驗豐富的操縱者，因為該技術的使用存在引起菌血癥的風險，所以當術中遇到血液被嚴重污染時應停止吸血，且腫瘤性患者在腫瘤切破時也要停止吸血[13]，以免給患者回輸后造成菌血癥引起持續(xù)發(fā)熱現(xiàn)象。除此之外自體血回收對機體的其他影響主要包括對紅細胞的變形能力及壽命的影響[15-16]、機體免疫功能的影響[17]、機體凝血功能的影響[18]、回收血綜合征[7]。

術前自體血存儲技術，是讓評估手術術中或術后需要輸血的患者提前在血庫存儲一部分自體全血，術中或術后給患者回輸。此技術目前在臨床中應用比較普遍，該項技術的優(yōu)點可以減少患者異體血輸入量，對于一些罕見血型的患者非常適合，有助于緩解血液資源緊缺的現(xiàn)狀，可以避免輸異體血的潛在輸血風險，同樣可以用于一些不愿意接受異體血輸入的患者。而且自體血存儲的獻血條件相對較低[19]，雖然早期的獻血條件里有年齡限制，但目前有關文獻報道小于2歲營養(yǎng)狀態(tài)良好的兒童和年齡超過80歲的老齡患者可以允許患者術前存儲一部分自體血[18]，對于患者的體重也沒有限制，體質量超過50kg的患者可以獻（450±50）mL，而低于50kg可以按一定比例降低存儲量。但所有進行術前自體血存儲的患者要求紅細胞壓積不低于33%，并且患者存儲后需補充鐵至正常水平。自體血存儲時間應在手術前5～7天進行，以使血漿蛋白和血容量在手術前回復正常水平。自體血存儲的禁忌證不多，但對于明顯有菌血癥的患者不適用，因為可以導致二次感染，除此之外孕婦、心絞痛患者、嚴重冠脈狹窄的患者、血液動力學不穩(wěn)的患者及有心衰的患者也不能進行自體血存儲。但Mann等[20]曾對342例具有上述疾病的高?；颊哌M行自體血存儲實驗，結果顯示僅有4%的實驗對象在存儲過程中出現(xiàn)不良反應，其不良反應的發(fā)生率與低危人群中得到的相近。而且不良反應的原因與一過性低血壓有關，主要表現(xiàn)為輕微的頭痛和短暫的意識不清。相關文獻也報道了曾在291例行擇期心臟手術的患者術前存儲1～6 U自體血，不良反應的發(fā)生率低于1%[21]。

控制性低壓麻醉（Controlled hypotension anesthesia）是指將收縮壓降低至80～90mmHg，平均動脈壓控制在50～65mmHg或者是平均動脈壓的基線降低30%。該技術的主要優(yōu)點在于幫助減少外科手術的術中出血量[22]。作為術中減少出血量的方法之一控制性低壓麻醉在骨科手術中應用的安全性和有效性在早期的臨床研究中已被證實[23]。因為術中出血量的多少主要由平均動脈壓決定而不是由心輸出量決定[23-24]，所以通過控制性降低手術過程中患者的血壓狀態(tài)使其保持在一個合理穩(wěn)定的范圍可以有效的幫助減少術中出血。

3 止血類藥物及止血材料

氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid）是類似于賴氨酸的人工合成衍生物，作用機制主要是和纖溶酶原的賴氨酸結合位點具有高親和性，可使纖溶酶原的賴氨酸結合位點飽和，阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白和纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而達到止血的作用[25]。氨甲環(huán)酸的半衰期是80 min，靜脈給藥1小時后血漿濃度達到高峰，主要經(jīng)腎臟代謝后以原型隨尿排出體外，1 h的清除率為30%，3 h約為45%，24 h后約為90%[26-27]。其用藥方式分為局部用藥和靜脈注射，但給藥劑量并沒有統(tǒng)一的標準。但靜脈給藥時，根據(jù)其藥代動力學證據(jù)推薦首次劑量為10～15mg，隨后予以1mg/（kg·h）或重復靜脈推注的用法[28]。相關文獻已報道了其在脊柱側彎和脊柱融合手術中的應用的安全性和有效性[29-32]。其不良反應主要包括頭暈、頭痛、惡心嘔吐及麻木或疲乏、視物模糊和過敏反應，禁忌證主要為有動靜脈血栓病史，溶解性纖維蛋白持續(xù)性消耗的疾病如凝血功能紊亂、急性腎衰竭、癲癇病史、某些高血壓患者且使用氨甲環(huán)酸的過程中應嚴密監(jiān)測有無血栓疾病的危險因素。

蛇毒血凝酶是從巴西蝮蛇蛇毒中分離提純的一種蛇毒制劑，具有“類凝血酶”和“類凝血凝酶”兩種活性成分，其具有只在出血部位產(chǎn)生止血作用對完整血管內的血凝狀態(tài)不產(chǎn)生影響的優(yōu)點而被廣泛應用于術中止血[33]。國產(chǎn)蛇毒血凝酶巴曲亭屬于其中一種，自進入臨床以后已被作為一種有效的止血藥廣泛應用于各種易出血手術術中止血[34-38]。巴曲亭中主要含有巴曲酶和磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物（FAⅩ），主要通過使纖維蛋白原釋放出纖維蛋白肽A，并生成可溶性的纖維蛋白Ⅰ單體，在血管破口處纖維蛋白Ⅰ單體聚合成纖維蛋白Ⅰ多聚體，后者能促進血管破口處的血小板聚集加速血小板止血栓形成，從而促進血管破口處的初期止血效應，F(xiàn)AⅩ與血管破口處暴露血小板磷脂反應表面結合，把凝血因子Ⅹ激活成Ⅹa，Ⅹa與鈣離子、凝血因子Ⅴa及PF3形成復合物共同作用于凝血酶原，促進血管破口處的凝血酶形成，從而達到止血的作用[35,37]。其在靜脈注射后5～10 min起效，20～30 min作用達到最強，半衰期為3～10 h，24 h后作用消失[34]。給藥方式主要為術前10 min靜脈注射2 Ku，肌肉注射1 Ku。且巴曲亭對正常血管內無血管內凝血作用，相關研究證明其在脊柱手術術中可以明顯減少出血量，縮短術后傷口引流管留置時間，減少感染率的發(fā)生，并沒有增加術后深靜脈血栓的風險[39-40]。其使用的主要禁忌為有血栓或栓塞史的患者、血栓高危人群、血管病介入治療者、心臟病手術中和孕婦慎用[34]。巴曲亭注入人體屬于異種蛋白注入，使用過程中應嚴密觀察患者的生命體征變化，防止過敏反應的發(fā)生。

除止血類藥物意外，電刀、雙極、骨蠟和明膠海綿也是骨科手術術中常用的局部止血材料。電刀和雙極屬于電凝止血，兩者均是通過產(chǎn)熱對局部明確的出血點進行燒灼止血，尤其是椎旁和肌肉層的小動靜脈，止血效果肯定，在臨床外科手術中得到廣泛的應用。但電凝止血存在術后切口脂肪液化和皮緣壞死的風險，因此使用過程中應避免對脂肪層和皮緣過度燒灼[41]。

骨蠟是由蜂蠟和凡士林為主要材料混合而成的蠟質混合物，具有良好的軟化性能，術中可根據(jù)需要將其捏成相應的形狀和大小均勻的涂抹于出血點，封堵骨面的毛細血管形成一種機械性的屏障[42]。骨蠟的使用以能封堵住出血部位即可，因為骨蠟不可以被吸收，殘留過多的骨蠟可能會導致局部壓迫、慢性炎癥、增加感染等嚴重后果，曾有報道關于腰椎間盤突出癥因殘余骨蠟導致術后下肢疼痛癥狀無緩解的報道[43-45]。

明膠海綿也是脊柱外科手術中常用的一種局部止血材料，是由動物皮膚膠原顆粒純化而來的，被制作成海綿狀，具有柔軟性、親水性及可吸收性[46]。其對局部的緩慢滲血及不易使用骨蠟和電凝技術止血的部位具有良好的止血效果，作用機制主要是在局部壓迫止血，而且對凝血功能無影響。而且明膠海綿可以與其他的止血藥聯(lián)合使用，增強局部的止血效果，Cho[47]等曾使用人凝血酶浸泡過的明膠海綿用于頸椎后路手術，得到兩者結合起來可以明顯減少術中失血及術后引流量，縮短患者的住院時長。

綜上所述，目前應用于脊柱后路減少圍術期出血的方法主要包括手術方式及時機的選擇、術前患者一般狀態(tài)的充分評估、術中麻醉醫(yī)生的良好配合、止血藥及止血材料的應用、術中自體血液回收、術前存儲自體血，這些技術應該在手術時綜合考慮聯(lián)合應用以達到最佳效果。而且隨著手術技術的不斷成熟和科技的不斷進步越來越多的新技術會進入臨床，比如椎間孔鏡技術、脊柱外科機器人技術以及新的止血材料如流體明膠、各種蛇毒類凝血酶都有助于減少術中及術后出血，降低患者圍術期的輸血需求。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.15.090

張雪松，E-mail：zhangxuesong666@126.com