施恭炳

福建省第三人民醫(yī)院國醫(yī)堂內(nèi)科，福建福州 350013

1 寒濕

病者：蘇某某，女，36歲。病因：昨日參加勞動后，汗出，發(fā)熱，趁熱沖水后著涼發(fā)病。癥狀：寒熱休作為瘧狀，體溫39.2℃，無汗畏風(fēng)，喜添衣近被，神疲乏力，肢節(jié)酸楚，頭痛如裹，咳嗽，胃悶，飲食不思，便調(diào)，舌苔垢濁，脈浮緊而實。診斷：汗出肌腠空疏，沖水著涼，寒濕之邪乘虛侵襲寒水之經(jīng)。致使表衛(wèi)失宣，膚閉無汗，惡風(fēng)發(fā)熱。濕氣流竄故關(guān)節(jié)酸楚，頭痛如裹，皮毛閉阻肺氣不宣所以咳嗽。寒濕阻滯，清氣不行，所以胃悶納拙，病邪主要在表，里滯未甚，所以二便為常。病機：寒濕在表，內(nèi)外相召，里亦不和。治法：溫散寒濕，芳香化濁處方：藿香6 g、佩蘭6 g、羌獨活12 g、藁本6 g、前胡 6 g、杏仁 6 g、蒼術(shù) 6 g、川樸 6 g、白蔻仁 6 g、青皮 6 g、檳榔6 g。二診：服藥二劑，熱退（體溫37.6℃），胃悶舒，而納谷不增，咳嗽痰粘未解，脈搏未靜，濕困太陰，運化失調(diào)，再主原法。處方：原方去藿香，佩蘭，青皮，藁本，加蘇葉，蘇梗，煮半夏，木香，白芥子以助行氣化痰。療效：第一方服2劑后，寒熱漸散，但濕蘊未解而現(xiàn)濕困肺胃癥象，故照原法作了加減[1]。又服2劑，始見邪退正復(fù)，后以二陳平胃調(diào)理脾胃建服3劑收功?？梢姴A濕邪易致滯待難化，須多服1～2劑，未可急切圖功，加添猛劑，未可因效慢生遲，率爾易轍。

2 遺精

腎者主蟄，封藏之本，精之處也。五臟各有所藏，心存神，腎存精，精存于腎而主于心。心君泰然，腎精不動，是為平人。若水火失濟，心火易動，腎水不藏，神馳于上，精泄于下，失其常度，則夢遺作矣。今例一案，探求病因。金某某，男，22歲，建陽機械廠，2015年1月14日就診。尚未擇偶，近年來，時常遺精，且多伴夢，心悸頭暈，口苦咽干，食飲尚可，二便通調(diào)，脈弦而滑，神情自怡。體征：木形體質(zhì)。病因：君相火旺，擾蕩精宮，封藏失責(zé)。處方：李根9 g、丹皮6 g、白芍9 g、沙參 15 g、龍骨 30 g、牡蠣 30 g、蓮子 15 g、寒水石 18 g、枯芩 6 g、芡實 15 g、沙苑 12 g。

3 討論

議病遺精，遺精原因不外：一，縱神過度，心陰暗耗，所欲不遂 ，君火內(nèi)亢，心腎不交，水虧火旺，擾動精室而遺。二，早婚縱欲，精關(guān)不固，相火偏盛，火逼精遺，久則壯水食氣造成[2]，腎陽虧虛而成早泄陽痿等證。三，平素膏粱厚味，濕熱內(nèi)郁，擾動動精室，等等。前人謂：“有夢為心病，無夢為腎病?！贝死Y非房事不節(jié)，亦非濕熱下注，而是木火素質(zhì)加之沖年情欲不遂，耗心動火，其病機正如。（尤在經(jīng)）。所謂：“動于心者，神遙于上，則精遺于下也。”治病究源，立法當(dāng)清心瀉火之劑，而本例通常以治心火除直接清滋之外，更當(dāng)參照本例臨床眩悸多夢，口苦咽干等癥結(jié)合清金平木，滋水制火等法。以李根，丹皮，沙參，沙苑，寒水石，之所以為用也。至于龍牡，芡實尤收援所常用，勿庸贅論了。此外，清心之外尤當(dāng)寡欲，更需調(diào)養(yǎng)精神。排除妄念，起居有常，飲食有節(jié)，忌食辛辣助陽之品，輔以勞動體育以健身安志方可痊愈。二診：前方潛肝納腎，遺泄暫止，前人謂無夢而泄者，屬腎氣不攝，而由于濕熱下注亦復(fù)不少，右脈浮弦，左脈細弱，即脾濕不化之象，繼予擬以培土攝腎為主。處方：知母6 g、黃柏6 g、茯苓 12 g、山藥 15 g、砂仁 6 g、丹皮 6 g、大生地 10 g、黨參 15 g、菟絲子 15 g、金櫻子 15 g、白術(shù) 12 g、茯神15 g、炙甘草 6 g。

3 喘促（本虛標(biāo)熱）

初診：黃某，男，年近五旬，素患痰飲，咳嗽纏綿，行動氣促，痰濁黃稠，咽中為阻，納谷不馨，倦怠乏力，二便如常，胸次如吵，舌紅，苔濁，中剝，脈息細弦，診斷病證屬肺腎俱虛。然肺有蘊熱，液為火爍，滯絡(luò)成痰，清肅之令不行，痰濁阻肺，而其本則在腎虛不攝，故致咳嗽久纏，動則氣促。綜觀，癥勢是本虛而標(biāo)為痰熱，治相掣肘，唯有采取清上實下，肺腎同治，標(biāo)本兼治之法。處方：蘆葦莖24 g、五味子4.5 g、薏米仁18 g、百部 12 g、遠志 6 g、冬瓜仁 15 g、紫沙苑 24 g、煮半夏9 g、菟絲子 12 g、附子 9 g、紫石英 24 g、炙甘草 6 g。取其法，通古旨。李士材謂：“因虛而致病者，當(dāng)治虛則病可退，因病致虛者，當(dāng)治病，其虛可保?！狈揭匀斍o湯，百部，遠志，清金化痰，治其病也，沙苑，附子甘溫補治其虛，更以石英，五味子起納氣歸源之效。二診：該患者用藥后咳嗽緩解，唾痰暢爽，唯有喘氣未平納拙依然，舌質(zhì)淡，苔垢漸退，標(biāo)邪易解，本虛難復(fù)，原在意料之中。但痰濁久蘊，肺絡(luò)一時尚難肅清，所宜再按原意，稍佐健脾，杜其生痰之源，俾其濁痰盡蠲，肺獲清肅，肺腎交通，喘促漸寧。處方：北沙參18 g、海蛤殼24 g、川貝母 6 g、桑白皮 12 g、五味子 4.5 g、紫沙苑24 g、煮半夏 9 g、陳皮 6 g、苦桔梗 9 g、紫石英 24 g、附子4.5 g、白術(shù)9 g、山藥15 g、茯苓12 g。 數(shù)劑之后，喘息漸平，痰濁大化，唯動促未已。再服數(shù)劑，疾喘基本控制不發(fā)，痰濁大減，體力恢復(fù)，飲食增加，能勝任全日工作。按：肺體清虛居上為五臟華蓋，其氣下行為順，上逆則喘，致喘之由有二種：①肺家自被痰阻，或感受外邪，以致清竅阻塞，肅降無權(quán)。②腎氣不充，不能攝納，以致肺失倚下行無力。故中醫(yī)一般認為喘證“在肺為實，在腎為虛?！贝送猓馓撊?，痰濁內(nèi)生，亦令肺失母氣，貯痰成喘[3]。臨床實踐來看，單純由肺氣虛而無關(guān)乎脾腎的確實較為少見。喘促因典型的“肺實”或“腎虛”亦不多見。如本例的虛實夾雜，寒熱兼見者又復(fù)不少。調(diào)治方法上多采取清補并行，標(biāo)本兼顧，復(fù)方圖治的方法，并隨時根據(jù)辨證，才能斷收成效。

該例痰飲多年，喘嗽頻發(fā)，以至于動促納減，倦怠疲乏等癥可見屬于重證，且以腎虛為重。但痰唾稠黃，咳咯不爽等癥可見肺絡(luò)尤蘊余熱。故采用清上實下之法。一診痰熱漸化，咳減情舒，慮其蘊熱傷陰，故采用葦莖湯《千金方》百部，遠志之清化，后改用沙參，海蛤殼，川貝，桑白皮去梗等藥之清潤，也是本著化而勿傷，以補之義，至于苓術(shù)二陳則為補脾胃杜絕痰源而保肺氣耳。

[1]王福林.二烏龍馬湯治療寒濕型痹證驗案舉隅[J].中醫(yī)研究,2016,29(5):55-57.

[2]張慧杰,宋立群,欒仲秋,等.簡評通絡(luò)化瘀法治療遺精并驗案兩則舉隅[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,19(8):724-725.

[3]周奎龍,盧建,薛明偉等.陳樹真應(yīng)用對藥治療哮喘驗案舉隅[J].實用中醫(yī)藥雜志,2017,33(4):441-442.