馮國(guó)新 ，湯長(zhǎng)華 ，張曉慧 ，周曉宇 ，紀(jì)兆亮 ，張杰 ，蔡莽 ，袁峰

1.泗洪縣人民醫(yī)院骨科，江蘇宿遷 223900；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221002

三踝骨骨折是一種十分常見但是病情往往有十分嚴(yán)重的關(guān)節(jié)骨折，因?yàn)榘殡S著踝關(guān)節(jié)骨折，還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍的韌帶損傷甚至是斷裂，下脛腓聯(lián)合通常會(huì)斷裂。手術(shù)對(duì)這種骨折如果不進(jìn)行有效適當(dāng)?shù)奶幚?，患者還會(huì)受到創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的二次傷害，錯(cuò)誤的低效率的手術(shù)方法甚至?xí)斐苫颊叩幕斡?，給患者造成更加嚴(yán)重的后果[1]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院2015年1月—2017年6月接受骨科治療的36例三踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的患者，這36例患者的骨折形式均是外傷性骨折。這其中有22例男性患者，有12例女性患者，這批患者的年齡在22～63歲之間，平均年齡為42.5歲。這部分患者的受傷原因各有不同，其中因?yàn)檐嚨溤斐傻墓钦壅紦?jù)了18例，受到重型物體的砸傷造成骨折的有10例，從高處墜落造成的骨折占據(jù)了8例。這批患者的病程為 6～10（7.4 ±1.3）d。

1.2 手術(shù)治療方法

對(duì)于閉合性骨折，患者在接受手術(shù)之前需要對(duì)患者跟骨進(jìn)行牽引術(shù)，使得患者在關(guān)節(jié)處消腫之后進(jìn)行再對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于開放性骨折的患者而言，在治療之前需要對(duì)患者的創(chuàng)口處進(jìn)行徹底的清潔和處理，在2 d后觀察到患者的創(chuàng)口處沒有受到感染和出現(xiàn)皮膚壞死的狀況，對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)口的縫合和處理，等待患者的創(chuàng)口修復(fù)之后，再著手對(duì)患者實(shí)施手術(shù)[2]。首先進(jìn)行后外側(cè)切口，這是可以看到患者的外踝骨骨折部分，對(duì)這一部分先要進(jìn)行淤血的沖洗清理，對(duì)暴露的部分進(jìn)行直視下手法復(fù)位，復(fù)位之后借助克氏針對(duì)骨折部分進(jìn)行固定，在手術(shù)中用術(shù)C型臂的X線機(jī)對(duì)復(fù)位部分進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果良好，則就要借助固定鋼板和螺釘對(duì)這一部分進(jìn)行，然后醫(yī)生再對(duì)下脛腓的后部韌帶進(jìn)行檢查，如果韌帶斷裂就需要對(duì)韌帶進(jìn)行修復(fù)[3]；外踝骨復(fù)位完成之后，醫(yī)生需要切開后踝骨骨折部位，借助同樣手法，對(duì)后踝骨也進(jìn)行復(fù)位，再用克氏針對(duì)這一部分的骨折復(fù)位部分進(jìn)行固定，同樣利用C型號(hào)機(jī)械臂X射線機(jī)對(duì)后踝骨復(fù)位部分進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)復(fù)位結(jié)果良好，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面光滑平整之后，醫(yī)生要根據(jù)骨折面的大小在克氏針處借助螺釘進(jìn)行骨折復(fù)位部分的固定，使得后踝骨固定修復(fù)。第三步，內(nèi)踝骨進(jìn)行復(fù)位固定，對(duì)內(nèi)踝的下部進(jìn)行3 cm左右的戶型切口，在這一過程尤其要注意保護(hù)患者的脛神經(jīng)和患者的脛動(dòng)脈，切開后暴露出患者的內(nèi)踝骨和部分三角韌帶，同樣的，對(duì)內(nèi)踝骨進(jìn)行復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，再借助根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行一定數(shù)量的螺釘固定。對(duì)患者的三角韌帶要進(jìn)行檢查，如果患者的內(nèi)踝下部分觀察到空隙，并且觀察到患者的腳朝外翻時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭動(dòng)不穩(wěn)，X射線機(jī)發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝距離距骨的距離大于5 mm時(shí)，則證明患者的三角韌帶已經(jīng)斷裂。對(duì)于三角韌帶斷裂的患者，要對(duì)其加強(qiáng)韌帶的修補(bǔ)縫合，縫合之后，對(duì)患者進(jìn)行X射線檢查，發(fā)現(xiàn)所有患者的下脛腓聯(lián)合之間的空隙小于5 mm，距骨進(jìn)行前后平移試驗(yàn)時(shí)，結(jié)果是陰性，說明患者的踝關(guān)節(jié)復(fù)位修復(fù)手術(shù)成功。

1.3 術(shù)后觀察

手術(shù)結(jié)束之后，對(duì)患者進(jìn)行外旋應(yīng)力位透視，部分患者的下脛腓聯(lián)合的間隙是小于5 mm的，這也就說明患者的下脛腓是未定的沒有分離，因此沒有對(duì)患者進(jìn)行下脛腓的固定。除此之外，還要對(duì)患者的距骨進(jìn)行前后平移的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示成陰性，這也就是說明患者的踝關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的。

2 結(jié)果

該研究要對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間和效果進(jìn)行繼續(xù)調(diào)查，患者出院之后，該研究對(duì)需要休息不同時(shí)間的患者（2、4、6個(gè)月以及1～2年不等）進(jìn)行術(shù)后調(diào)查。患者的平均愈合時(shí)間節(jié)點(diǎn)為5個(gè)月；對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分后發(fā)現(xiàn)患者最低分在84分以上，平均分達(dá)到了91分，對(duì)于患者的康復(fù)考察主要有兩個(gè)指標(biāo)，第一是患者自身在患處沒有出現(xiàn)無法站立負(fù)重和疼痛的情況，患者可以正常地工作和生活，第二個(gè)指標(biāo)是患者在醫(yī)院進(jìn)行X射線影響照相時(shí)，骨折部位和骨折現(xiàn)有有沒有消失。在術(shù)后康復(fù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者進(jìn)行最后一次貝爾德-杰克遜踝關(guān)節(jié)評(píng)分中，患者的最低分為84分，達(dá)到可的標(biāo)準(zhǔn)，患者的最高分為98分，其中有32例患者的分?jǐn)?shù)達(dá)到了優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩膭?chuàng)口愈合時(shí)間也比傳統(tǒng)手術(shù)法創(chuàng)口愈合時(shí)間快，最快時(shí)間為4個(gè)月，最遲也是6個(gè)月的時(shí)間。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，患者的康復(fù)情況優(yōu)良率達(dá)到了91%。

3 討論

三角韌帶的檢驗(yàn)是位于手術(shù)的第三步的，在這一步中關(guān)鍵還要對(duì)三角韌帶進(jìn)行淺層損傷和深層損傷的檢驗(yàn)，如果三角韌帶是淺層損傷，那么由于韌帶自身的特性，還是能夠保持后踝骨的基本穩(wěn)定，但是一旦三角韌帶的深層遭受到了損傷，就會(huì)使得后踝骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，距骨將會(huì)發(fā)生明顯的傾斜現(xiàn)象，國(guó)外學(xué)者托爾內(nèi)塔等人的研究表明，有26%的患者內(nèi)踝骨折之后同時(shí)發(fā)現(xiàn)了患三角韌帶的深層性斷裂，這也就表明醫(yī)生還要對(duì)患者的三角韌帶進(jìn)行修復(fù)，不難發(fā)現(xiàn)，三角韌帶深層斷裂的患者往往會(huì)出現(xiàn)患處的深紫色腫脹，檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患處下方出現(xiàn)了明顯的空隙[4]，并且在向外翻開足的過程中出現(xiàn)了明顯的踝關(guān)節(jié)移動(dòng)不穩(wěn)定的情況，由醫(yī)學(xué)影像照相可知道患者的內(nèi)踝部分和距骨的空隙明顯大于5 mm。下脛腓前韌帶在脛腓前方固定下脛腓聯(lián)合，脛腓后韌帶則連接后踝和腓骨，在后方固定下脛腓聯(lián)合，恢復(fù)脛腓前后韌帶對(duì)穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合十分重要三角韌帶是固定下脛腓聯(lián)合的關(guān)鍵韌帶，只有加強(qiáng)對(duì)于三角韌帶的修復(fù)，才能夠保證下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定[5-6]。

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