孫小波，劉玉婷，謝贛平

踝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下帶袢鋼板治療下脛腓聯(lián)合損傷的臨床研究
——雷仲民教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

孫小波1，劉玉婷2，謝贛平1

(1.江西省贛州市中醫(yī)院骨一科，江西 贛州 341000；2.江西省贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000）

目的 總結(jié)采用踝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下帶袢鋼板內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的方法及治療情況，研究此方法對(duì)于此類(lèi)病例的臨床療效。方法 選取下脛腓聯(lián)合損傷20例患者的臨床資料，回顧性分析這20例患者的臨床資料、病史資料、檢查結(jié)果及行踝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助治療后的恢復(fù)情況。結(jié)果 本組研究中20例患者，經(jīng)過(guò)踝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下帶袢鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療及積極的術(shù)后護(hù)理，待患者出院后，對(duì)此20例患者進(jìn)行一一隨訪，平均的隨訪時(shí)間為半年1次，隨訪時(shí)叮囑患者定期去醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者均得到治愈，治愈率為100%，未出現(xiàn)傷口感染、帶袢鋼板松脫以及術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等一系列的并發(fā)癥。根據(jù)Baird-Jackson系統(tǒng)評(píng)分得出：優(yōu)12例，良6例，可2例，優(yōu)良率達(dá)90%。結(jié)論 在踝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行帶袢鋼板內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷，可使術(shù)者更直觀的探查損傷部位，操作方便，手術(shù)創(chuàng)面較小，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，有利于踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉及恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及病人痛苦，具有一定的臨床意義，值得推廣。

踝關(guān)節(jié)鏡；帶袢鋼板；下脛腓聯(lián)合損傷

在人體的大關(guān)節(jié)中，踝關(guān)節(jié)是重要的關(guān)節(jié)之一，人體的重量幾乎都是由其來(lái)承受，同時(shí)，踝關(guān)節(jié)功能以及結(jié)構(gòu)的完整能夠有效保障人體的負(fù)重以及相關(guān)運(yùn)動(dòng)[1]。但其在人體中也是較為脆弱的一部分，其受傷的最主要因素就是運(yùn)動(dòng) ，除此之外，交通事故以及工地的重物打擊也會(huì)對(duì)其造成一定的影響[2]。

本篇文章主要對(duì)20例下脛腓聯(lián)合損傷的患者進(jìn)行研究，觀察其效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月～2017年2月收治的下脛腓聯(lián)合損傷患者，病例選擇：根據(jù)術(shù)前X片及術(shù)中踝關(guān)節(jié)鏡下探查結(jié)果，選取20例下脛腓聯(lián)合損傷不穩(wěn)定需要固定的患者。病例按Lauge-Hansen分型分類(lèi)。觀察組共有20例患者：男12例，女8例，年齡20～65歲，平均年齡（30.12± 5.23）歲。其中為右踝受傷者11例，左踝受傷者9例。受傷至手術(shù)時(shí)間為24 h～14 d。

入選20例患者的臨床表現(xiàn)均符合下脛腓聯(lián)合損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下判斷：作下脛腓分離試驗(yàn)，如腓骨外移＞4 mm，用關(guān)節(jié)鏡探鉤能輕松進(jìn)入下脛腓間隙或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，則說(shuō)明下脛腓不穩(wěn)。常用X線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)正位片下脛腓間隙（TFCS）＞6 mm、下脛腓重疊陰影（TFO）＜6 mm、距骨內(nèi)踝間隙（MCS）/距骨脛骨間隙（TCS）＞1、或距骨內(nèi)踝間隙（MCS）＞4 mm考慮可能伴有下脛腓聯(lián)合損傷?；颊吣挲g低于65歲；神志清楚、無(wú)意識(shí)與認(rèn)知障礙；傷處無(wú)感染患者；無(wú)合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷、腦外傷或生命體征不穩(wěn)定需要搶救患者；不伴嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者等[4]。在患者入組前，所有患者均對(duì)相關(guān)的內(nèi)容有一定的了解，均是自愿參加，并且簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前的準(zhǔn)備 在20例患者入院后，對(duì)所有患者進(jìn)行詳細(xì)的體檢，并對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的處理，例如石膏、固定支架以及臨時(shí)復(fù)位支具，若出現(xiàn)腫脹以及疼痛，則進(jìn)行一定的對(duì)癥治療。同時(shí)，利用三維重建技術(shù)以及CT等設(shè)備完善患者的X光片，確定其受傷的部位以及關(guān)節(jié)韌帶處的損傷狀況，以便更好的確定術(shù)前規(guī)劃[5]。

1.2.2 手術(shù)方法 采用仰臥位，麻醉方法為全麻插管或連硬外麻醉。取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路，當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)插入關(guān)節(jié)鏡后，通過(guò)直視的方式對(duì)患者關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷狀況進(jìn)行觀察，判斷出損傷的嚴(yán)重程度，并確定好手術(shù)方式[6]。手術(shù)方式：首先，對(duì)患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血塊進(jìn)行沖洗，并對(duì)關(guān)節(jié)創(chuàng)面進(jìn)行適當(dāng)?shù)男迯?fù)。而后對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行復(fù)位以及內(nèi)固定，在此操作的過(guò)程中，要盡量使關(guān)節(jié)面能夠保持平整及光滑。通過(guò)內(nèi)固定后，通關(guān)關(guān)節(jié)鏡利用Hook試驗(yàn)以及外旋應(yīng)力試驗(yàn)對(duì)患者的下脛腓聯(lián)合狀態(tài)進(jìn)行觀察，檢查其是否處于穩(wěn)定狀況，若在內(nèi)固定后下患者的脛腓聯(lián)合未處在穩(wěn)定狀況下，則在術(shù)中給予固定下脛腓聯(lián)合[7]。取1或2枚帶袢鋼板剪除袢（外踝有鋼板的用1枚帶袢鋼板并外踝鋼板預(yù)留1個(gè)釘孔、外踝無(wú)鋼板的用2枚帶袢鋼板），將4根5號(hào)Ethibond編織縫線(xiàn)反折成8股穿過(guò)帶袢鋼板的2個(gè)中心孔備用。使踝關(guān)節(jié)盡量背屈，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)復(fù)位固定脛腓骨下端維持下脛腓復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下確認(rèn)下脛腓聯(lián)合已達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)。在關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 cm水平，以前傾25～30°、平行關(guān)節(jié)面方向前叉定位器輔助下自腓骨向脛骨前內(nèi)側(cè)鉆直徑2 mm導(dǎo)針，用直徑4.5 mm鉆頭沿導(dǎo)針鉆取骨道[8]。作1 cm內(nèi)側(cè)皮膚小切口，引導(dǎo)針將Ethibond編織縫線(xiàn)經(jīng)骨道從脛骨引至腓骨，在腓側(cè)以另外1枚帶袢鋼板將縫線(xiàn)打結(jié)固定或打結(jié)打在外踝鋼板上（打結(jié)6個(gè)）。在此利用Hook試驗(yàn)以及外旋應(yīng)力試驗(yàn)對(duì)患者的下脛腓聯(lián)合狀態(tài)進(jìn)行觀察，檢查其是否處于穩(wěn)定狀況[9]。手術(shù)結(jié)束后，利用支具對(duì)患者部位進(jìn)行外固定，固定時(shí)間為3周，3周結(jié)束后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的相關(guān)訓(xùn)練，6周后可適當(dāng)加訓(xùn)練，而后的訓(xùn)練則根據(jù)患者的愈合以及疼痛狀況進(jìn)行加重。

1.2.3 術(shù)后處理 在圍手術(shù)期時(shí)，可以根據(jù)患者的體質(zhì)量、年齡以及損傷狀況等情況給予一定的抗生素，預(yù)防傷口感染。同時(shí)，進(jìn)行外固定，并且抬高患肢，如有必要可給予冰敷，定期到醫(yī)院接受X線(xiàn)片的復(fù)查。

2 結(jié)果

本組研究中20例患者，經(jīng)過(guò)踝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下帶袢鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療及積極的術(shù)后護(hù)理，待患者出院后，對(duì)此20例患者進(jìn)行一一隨訪，平均的隨訪時(shí)間為半年1次，隨訪時(shí)叮囑患者定期去醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者均得到治愈，治愈率為100%，未出現(xiàn)傷口感染、帶袢鋼板松脫以及術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等一系列的并發(fā)癥。根據(jù)Baird-Jackson系統(tǒng)評(píng)分得出：優(yōu)12例，良6例，可2例，優(yōu)良率達(dá)90%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)在人體中屬于負(fù)重的關(guān)節(jié)，在人體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，其發(fā)揮著重要的作用[10]。踝關(guān)節(jié)主要由三方面組成，即距骨、脛骨以及腓骨的下端，在結(jié)構(gòu)上，此三者的聯(lián)系較為緊密，并且承受著來(lái)自不同方面的負(fù)重，也正因?yàn)榇巳叩慕Y(jié)構(gòu)，若任何一方的受力出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折的現(xiàn)象。根據(jù)相關(guān)臨床資料發(fā)展，踝關(guān)節(jié)若發(fā)生骨折，有10%左右都是由于下脛腓聯(lián)合損傷造成的[11]。

在國(guó)內(nèi)外的研究中，對(duì)于下脛腓損傷患者的診斷通常是利用X線(xiàn)以及螺旋CT來(lái)進(jìn)行，但這兩者所生產(chǎn)的影像資料并不能夠直觀的觀察到患者部位的損傷狀況，而且X線(xiàn)會(huì)對(duì)人體造成一定的損害，存在局限性。目前，臨床上有采用踝關(guān)節(jié)鏡來(lái)輔助診斷及治療此類(lèi)疾病。踝關(guān)節(jié)鏡直視下探查下脛腓間隙，明確診斷下脛腓聯(lián)合損傷、固定與否，可直觀地探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并傷，診斷治療更確切。

下脛腓聯(lián)合損傷的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法是復(fù)位后用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行剛性固定，但由于下脛腓聯(lián)合存在微動(dòng)的生物力學(xué)特性，有可能發(fā)生螺釘松動(dòng)、斷裂，需要取出螺釘，增加二次創(chuàng)傷。帶袢鋼板固定下脛腓聯(lián)合，形成彈性?xún)?nèi)固定，符合下脛腓聯(lián)合生物力學(xué)，可避免下脛腓螺釘固定的螺釘斷裂、多次手術(shù)取螺釘風(fēng)險(xiǎn)。

踝關(guān)節(jié)臨近皮膚，在進(jìn)行操作時(shí)較為方便，并且不會(huì)對(duì)周?chē)难?、神?jīng)以及相關(guān)重要的組織造成損傷，可以直接的進(jìn)入至關(guān)節(jié)處，進(jìn)而進(jìn)行準(zhǔn)確的操作，該手術(shù)創(chuàng)傷較小，可減少患者痛苦。本組20例均治愈，治愈率為100%，未出現(xiàn)傷口感染、帶袢鋼板松脫以及術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等一系列的并發(fā)癥。根據(jù)Baird-Jackson系統(tǒng)評(píng)分得出：優(yōu)12例，良6例，可2例，優(yōu)良率達(dá)90%。也證明了該方法的優(yōu)越性。

踝關(guān)節(jié)的手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，但其終究屬于有創(chuàng)治療，因此在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）足踝處的皮膚組織較厚，若清潔不徹底，易產(chǎn)生細(xì)菌。因此，在術(shù)前需要徹底清潔，避免術(shù)后發(fā)展感染。（2）牽引的方式一般采用徒手牽引[12]。（3）術(shù)中選擇切口時(shí)，要避開(kāi)患者的神經(jīng)血管。（4）術(shù)中處理時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)的血凝塊以及碎片組織要徹底清理。（5）術(shù)后要對(duì)患者皮膚的溫度以及顏色等狀況進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)問(wèn)題，則需要及時(shí)給予治療。

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Ankle underthe mirrormonitorbeltloops ofsteelplate in the treatmentoftibia philjointdamage understudy

Sun Xiao-bo1,Liu Yu-ting2,Xie Gan-ping1
(1.Jiangxi Province Ganzhou City Hospital Bone Subject,Ganzhou,Jiangxi,341000,China;2.Gannan Medical University, Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To summarize our hospitaluse lens of ankle monitor belt loops under the steelplate internalfixation treatmentof tibial philmethod ofjointdamage and treatmentsituation,study the clinicalefficacy of this method for such cases.Methods The tibialphiljointdamage the clinicaldata of 20 patients,20 patients were retrospectively analyzed the generalsituation ofline,medicalhistory information,testresults,and ankle mirror under monitoring assisted recovery after treatment.Results In the study of 20 patients,belt loops under surveillance after ankle mirror plate internalfixation surgery and postoperative nursing care of positive,treatpatients after discharge,20 patients for the follow-up,the average follow-up time was half a year time,regular follow-up he instructs patients go to a hospitalreview,according to the review found thatpatients with all ofthe patients are cured,the cure rate was 100%,no wound infection occurred,loose beltcarrierplate and ankle jointinstability and so on a series of complications after surgery.According to the score obtained Baird-Jackson systems:12 cases of optimalnumber of patients for;Up to a good number of patients for 6 cases;Assess for 2 cases;Fine rate was 90%.Conclusion The beltloops under the ankle monitor mirror plate internalfixation treatmentof tibialphiljointdamage,probe the injury can make the reader more intuitive,easy to operate,the operation wounds smaller,stable ankle, is advantageous to the ankle joint functionalexercise and recovery,shorten the length of hospital stay,reduce the economic burden and the patient pain,has a certain clinicalsignificance,is worth promoting.

The ankle mirror;Beltloops steelplate;Under the tibialjointdamage

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.003

贛州市2015年指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（GZ2015ZSF281）