桂詩(shī)敏，呂燕，雷秋模，雷雙根

開(kāi)展乳房成形與再造術(shù)的診療護(hù)理體會(huì)

桂詩(shī)敏1，呂燕2，雷秋模1，雷雙根1

（1.南昌市第三醫(yī)院乳腺疾病專(zhuān)業(yè)學(xué)部，江西 南昌 330009；2.南昌市第一醫(yī)院，江西 南昌 330008）

目的 探討不同術(shù)式乳房成形與再造的策略及護(hù)理要點(diǎn)在治療過(guò)程中的作用。方法 對(duì)498例患者的801側(cè)乳房分別采用帶蒂真皮瓣法、帶蒂肌皮瓣法和硅化物人工乳房重建等外科技術(shù)實(shí)施手術(shù)修復(fù)和配合實(shí)施身、心、靈的康復(fù)措施。結(jié)果 按乳房重建后的位置、大小、形狀、色澤、手感、定期效果等量化指標(biāo)對(duì)比評(píng)估，全組優(yōu)良率為96.8%，達(dá)到了祛病與形體兩全其美的療效。結(jié)論 醫(yī)護(hù)密切協(xié)作、靈性照護(hù)是乳房成形與再造手術(shù)成功的關(guān)鍵，能使患者增強(qiáng)自信，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

乳腺疾??；成形再造；自體；假體；診療；護(hù)理

乳房成形與再造是近代醫(yī)學(xué)開(kāi)展的一項(xiàng)新課題，本院于1982年3月～2014年6月間，臨床醫(yī)護(hù)密切配合，共施行了498例患者的801側(cè)乳房成形與再造手術(shù)，取得了較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組498例均為女性，年齡14～60歲，平均年齡（44.9±5.2）歲，其中5例患者未婚，年齡14～17歲，平均年齡（15.6±0.8）歲。來(lái)自香港60歲的有1例。出現(xiàn)癥狀至就診入院相隔時(shí)間2天～10年；雙側(cè)乳房病變303例，單側(cè)乳房病變195例。全組中施行巨乳縮小成形共249例487側(cè)乳房，Ⅰ～Ⅱ期乳癌施行改良根治即刻乳房再造106例106側(cè)乳房（含腹直肌肌皮辨、背闊肌肌皮辨、保留乳頭乳暈改良根治加硅膠隆乳），乳腺?gòu)浡栽錾蚰倚匀橄俨∈┬衅は孪袤w切除加人工乳房重建143例208側(cè)乳房。所有術(shù)后患者乳房體積適宜，外形比較滿(mǎn)意，恢復(fù)良好。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病情個(gè)體差異和社會(huì)綜合因素考慮，患者全身情況良好，符合乳房切除適應(yīng)證又自愿接受乳房成形與再造者；患者因感染、燒傷、X射線(xiàn)、異物和良性腫瘤切除造成一側(cè)或兩側(cè)乳房缺失、先天性乳房發(fā)育不良而有乳房重建愿望者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身狀況不佳，患有嚴(yán)重的心理障礙或精神失常者；患者與家屬意見(jiàn)相悖者；妊娠哺乳期者；重建乳房的術(shù)區(qū)有腫瘤殘留者；有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素者；正值放、化療期者；瘢痕體質(zhì)以及年老體弱者。

1.3 方法

1.3.1 乳房成形術(shù)（即帶蒂真皮瓣法） 適應(yīng)乳房肥大下垂伴有良性疾患的患者。選留梯狀瓣處先切除表皮，保留真皮，然后循半月線(xiàn)切開(kāi)皮膚，皮下組織直達(dá)胸大肌肌膜，將病變腺體與多余的皮膚切除，留下的乳頭、乳暈連同真皮層梯狀瓣向上移至新擬位置，縫合后即成縮小的乳房[1]。

1.3.2 乳房再造術(shù)（帶蒂肌皮瓣法） 適應(yīng)于Ⅰ～Ⅱ期乳癌改良根治術(shù)后的患者。分以下4種方法。①腹直肌帶蒂皮瓣法：先作臍下腹部橫梭形，帶患側(cè)或?qū)?cè)腹直肌蒂的皮瓣，放置于同側(cè)上腹部分離的皮下“隧道”內(nèi)后行乳癌改良根治術(shù)。乳房切口下緣皮辨潛行分離時(shí)與上腹部“隧道”在同一平面相通，牽出儲(chǔ)藏于“隧道”中的腹直肌帶蒂皮瓣、卷曲成隆起的乳房樣，充填在胸部缺損創(chuàng)面，縫合后即成重建的新乳房。②胸大肌帶蒂皮瓣法：沿胸肌肱骨端纖維平行方向?qū)⒔?cè)乳房（包括乳頭、乳暈）斜行從中劈成兩半，直達(dá)胸大肌筋膜，在切線(xiàn)下水平分出胸大肌一部分，在肱骨端切線(xiàn)上部水平處橫斷胸大肌一部分，并游離至胸骨端，皮下潛行分離成一“隧道”與患側(cè)胸部在同一平面上相通[2]。然后，輕輕將帶蒂肌皮瓣由皮下向?qū)?cè)乳房創(chuàng)面提出，卷曲縫合后即成新建乳房。③背闊肌皮瓣法：保留皮膚改良根治加隆乳，在乳腺手術(shù)同側(cè)背部設(shè)半月形皮膚切口，以胸背血管為蒂，游離出肌皮瓣及周?chē)窘M織，再將皮瓣向前轉(zhuǎn)移至胸部缺損創(chuàng)面，縫合后即成再造乳房。對(duì)腫塊距乳頭3 cm以上乳腺癌患者，還可采取保留乳頭乳暈改良根治加胸肌下假體置入術(shù)，以彌補(bǔ)肌皮瓣組織量的不足[3]。④皮膚脂肪瓣法：依乳房形態(tài)不同可選擇乳房外緣或下緣或上、下月牙形切口。

切開(kāi)皮膚，游離并保留皮下脂肪瓣，然后將腺體組織自胸大肌筋膜淺面整塊切除（唯乳頭乳暈下保留薄層少許腺體），再將胸大肌外緣切口游離，以手指鈍性擴(kuò)出寬約6～8 cm腔隙，將預(yù)定型號(hào)規(guī)格的硅化物人工乳房置入，關(guān)閉腔隙，縫合皮下脂肪及皮膚后即成隆起的新乳房[4]。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者乳房外觀情況評(píng)估患者手術(shù)優(yōu)良率，并隨訪觀察患者的臨床預(yù)后結(jié)局。

2 結(jié)果

全組病例隨訪中按量化指標(biāo)對(duì)比評(píng)估，優(yōu)良率為96.8%，基本維系了乳房對(duì)稱(chēng)，比例均衡，體態(tài)勻稱(chēng)，動(dòng)姿協(xié)調(diào)等特征。乳房成形者除有1例術(shù)后因活動(dòng)過(guò)度出血致一側(cè)乳頭壞死；另1例12年術(shù)后罹患右乳癌補(bǔ)行根治術(shù)外，其余均外形良好，乳頭乳暈成活；乳房再造者術(shù)后有3例出現(xiàn)移植皮瓣小面積壞死，但愈合后無(wú)礙形體外觀；有4例出現(xiàn)血行臟器轉(zhuǎn)移分別于2～5年內(nèi)死亡；有8例因它病或年老死亡，其余均無(wú)病生存，外形都比較滿(mǎn)意；人工乳房重建者，有2例乳房變硬再經(jīng)手術(shù)取出假體外，其余均無(wú)破裂、移位或囊腔攣縮等并發(fā)癥，療效滿(mǎn)意。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理 患者入院后，不良心理因素常來(lái)自3個(gè)方面：對(duì)疾病的恐懼、猜疑、焦慮等；對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生、孤寂、生活不適等；對(duì)家庭、工作、收入、婚姻等牽掛和擔(dān)憂(yōu)等，故靈性護(hù)理尤顯重要。為緩解患者緊張不安的情緒首先要用科學(xué)的知識(shí)、誠(chéng)懇的態(tài)度做好入院宣教，深入患者心靈深處，充分理解患者形體需求，不因語(yǔ)言不慎造成醫(yī)源性損害，從而建立良好的醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。每天堅(jiān)持醫(yī)護(hù)患合作查房，使患者產(chǎn)生足夠的信任。給予患者靈性護(hù)理，提高手術(shù)治愈率。

3.2 嚴(yán)格實(shí)施可行的護(hù)理計(jì)劃 為確保乳房成形與再造手術(shù)的成功，遵循護(hù)理程序，進(jìn)行高質(zhì)量護(hù)理，加強(qiáng)與醫(yī)生的配合是至關(guān)重要的。責(zé)任護(hù)士醫(yī)言親切，盡快讓患者從被動(dòng)轉(zhuǎn)換到接受的替代護(hù)理模式。術(shù)前根據(jù)患者不同年齡、特點(diǎn)、心理要求和手術(shù)類(lèi)型制定切實(shí)可行的護(hù)理措施（除常規(guī)準(zhǔn)備外，還需注意供區(qū)、受區(qū)的護(hù)理），使患者感到病房溫暖如家，增強(qiáng)了患者治療的決心、恢復(fù)的信心和力量。護(hù)士長(zhǎng)定期檢查責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量，征求患者意見(jiàn)，查閱護(hù)理記錄，組織護(hù)理查房等，以保證護(hù)理質(zhì)量。

3.3 術(shù)后護(hù)理 除一般術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，特別要注意以下幾個(gè)問(wèn)題。

3.3.1 控制感染，觀察重建乳房情況 乳房成形與再造手術(shù)切口較長(zhǎng)、組織損傷較多，可因術(shù)后感染致皮瓣內(nèi)血管痙攣、栓塞、破裂等，故良好的切口護(hù)理對(duì)于促進(jìn)血供重建、新建乳房成活，預(yù)防切口感染至關(guān)重要[5]。術(shù)后除生命體征的監(jiān)測(cè)，應(yīng)盡早幫助解除患者的疼痛不適感，患者術(shù)畢回病房臥于床上便開(kāi)始使用自制專(zhuān)用肢架[6]，6 h后給予患者半臥位，鼓勵(lì)患者深呼吸和下床活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)用三角巾式制動(dòng)吊帶托扶，需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)[7]。發(fā)現(xiàn)血染敷料及時(shí)更換，細(xì)心觀察移植或重建的乳頭乳暈和乳房皮瓣的色澤、溫度和腫脹程度。若出現(xiàn)發(fā)紫或暗紅色、腹脹或腹痛等異常情況說(shuō)明靜脈回流障礙，須及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，分析有可能存在血管痙攣、蒂部受壓、扭轉(zhuǎn)、血栓形成、包扎過(guò)緊等情況而進(jìn)行必要的處理。為加快術(shù)后恢復(fù)應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。

3.3.2 維持負(fù)壓引流 此類(lèi)手術(shù)創(chuàng)面較大，傷口縫合后仍會(huì)瘀血積聚，保持負(fù)壓引流通暢，觀察引流液量和色澤，是防止術(shù)后血腫或血凝導(dǎo)致的感染、發(fā)熱、皮瓣浮游、甚至壞死的關(guān)鍵。倘發(fā)現(xiàn)引流管堵塞或漏氣或積血、積液過(guò)多，要及時(shí)尋找原因，確保48 h內(nèi)引流通暢，以利于創(chuàng)面貼合，血供重建。術(shù)后引流量少于50 mL/24 h，即可拔管。

3.3.3 功能康復(fù)指導(dǎo) 正確的功能鍛煉是減少或避免患側(cè)上肢障礙的重要措施。為減少或避免患側(cè)上肢腫脹，加強(qiáng)肌肉收縮，促進(jìn)血液、淋巴液循環(huán)，減少或避免可能發(fā)生的功能障礙，使其盡早生理康復(fù)，特精心制作了一套“術(shù)后上肢功能鍛煉康復(fù)操”。指導(dǎo)和幫助患者每天上、下午各進(jìn)行2次坐姿練習(xí)（頭頸運(yùn)動(dòng)、肩腰運(yùn)動(dòng)、腋肘運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)4節(jié)）和立姿練習(xí)（胸部運(yùn)動(dòng)、體側(cè)運(yùn)動(dòng)、摸高運(yùn)動(dòng)、整理運(yùn)動(dòng)4節(jié)）[8]。以上練習(xí)均在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)、音樂(lè)伴奏下進(jìn)行，能起到消除患臂腫脹，促進(jìn)早日康復(fù)之目的，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3.4 出院指導(dǎo) 患者治愈出院后還會(huì)出現(xiàn)各種不同的心理狀態(tài)，護(hù)士需告知患者與家屬繼續(xù)合作，讓其協(xié)助完成護(hù)理計(jì)劃，注意預(yù)防咳嗽、便秘等增加腹壓因素；避免外力碰撞重建的乳房，以免造成血腫、疼痛、切口裂開(kāi)或脂肪壞死；對(duì)假體植入乳房為避免變硬、變形，告知理療及手法按摩等方法，以期減少瘢痕收縮，另告知復(fù)診時(shí)間等，做好隨訪記錄。

綜上所述，對(duì)乳房疾患進(jìn)行成形與再造系列手術(shù)，屬于錦上添花，一般根據(jù)患者年齡、生育、病期、局部條件、雙側(cè)乳房大小等綜合因素，靈活選擇應(yīng)用。從社會(huì)心理學(xué)方面考慮，減少致殘因素，保持形體的完整和優(yōu)美是比生理需要更高層次的要求。醫(yī)護(hù)患密切配合切除腫瘤保留乳房或切除腫瘤乳房重建能使患者重拾信心，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.081

雷秋模，E-mail：keke7805@163.com