侯放，楊金生，杜晚楠

多層螺旋CTU及三維重建技術診斷輸尿管小結石的臨床價值

侯放，楊金生，杜晚楠

（沈陽市中醫(yī)院放射線科，遼寧 沈陽 110003）

目的 探討應用多層螺旋CT尿路造影（CTU）及三維后重建技術診斷輸尿管結石的臨床應用價值。方法 對58例經(jīng)腹部平片，超聲和靜脈尿路造影不能確診但臨床癥狀高度懷疑輸尿管結石的患者進行平掃及CTU掃描，掃描完成后對原始數(shù)據(jù)進行薄層處理，然后經(jīng)后處理工作站進行三維重建，重建的方法有：多平面重組（MPR），最大密度投影（MIP）等，容積再現(xiàn)技術（VR）等。結果 58例經(jīng)CTU及三維重建后處理后均可以清晰的顯示輸尿管的全貌，同時可以具體的顯示結石的大小，數(shù)量，形態(tài)，以及梗阻部位以上輸尿管的擴張程度，并能客觀分析腎臟的分泌排泄情況。結論 CTU檢查結合三維重建技術對輸尿管結石能夠做出精準的診斷，在臨床診斷上有顯著的優(yōu)勢，對臨床治療有重要的指導意義，是目前診斷輸尿管小結石最理性的方法。

螺旋CT；三維重建；CTU；輸尿管結石

輸尿管結石是臨床常見的急癥之一，大多數(shù)是腎內結石脫落的結果，由于超聲和腹部平片檢查容易，便捷而作為臨床的首要檢查，但超聲檢查不能全面觀察輸尿管的走形，容易對中下段的結石造成漏診，腹部平片由于組織重疊角度，腹腔腸管內存在糞石和氣體，密度分比率不高等因素的影響，細小的結石或陰性結石不能清晰顯示，靜脈尿路造影由于操作復雜，對患者自身體質及醫(yī)生的水平要求較高，造影效果有時令臨床及患者都不滿意，而且對結石上段梗阻不明顯的病例漏診率較高。并且與鄰近輸尿管外壁的靜脈石或者鈣化不容易區(qū)分，給臨床診斷和治療帶來了很大的困難。CTU就是為了更全面的了解尿路的病變，將對比劑利用腎臟的分泌功能充滿整個尿路，然后通過三維重建全面觀察尿路的形態(tài)，位置，走形。隨著科技的發(fā)展，技術的創(chuàng)新，多層螺旋CT的三維重建技術及CTU在泌尿系統(tǒng)檢查中的不斷完善，可有效的提高了輸尿管結石的檢出率，并可以客觀的分析腎臟的分泌功能。本次研究回顧性分析本科58例輸尿管結石患者的資料，探討CTU及三維重建技術在診斷輸尿管結石的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月～12月患者58例，其中男48例，女10例，年齡21～65歲，平均（38.2±3.7）歲。主要臨床癥狀為下腹脹痛18例，突發(fā)腰痛32例，肉眼血尿10例，會陰部疼痛8例，實驗室檢查鏡下血尿46例，58例患者均進行腹部平片，超聲和靜脈尿路造影，其中超聲提示雙側輸尿管擴張18例，單側輸尿管及腎盂擴張49例，陰性9例，發(fā)現(xiàn)結石32例，腹部平片提示22例腎盂內可見結石影，輸尿管均未見確切結石，靜脈尿路造影檢查提示輸尿管輕度積水擴張，可疑結石35例，均無法明確梗阻的原因，無陽性發(fā)現(xiàn)23例。

1.2 方法 超聲檢查應用西門子彩超ACUSON X300 PREMIUM EDITION，患者膀胱充盈良好，取仰臥位，雙側臥位分別探查，腹部平片使用西門子AXIOM Aristos VX Plus數(shù)字DR機，投照技術應用自動曝光系統(tǒng)。CT掃描選取型號為SOMATOM Definition AS，西門子公司提供的64排螺旋CT機，檢查當天囑患者空腹，檢查前30 min開始留尿，體位取仰臥位，開始掃描時并囑咐患者屏氣，掃描范圍為腎上極到恥骨聯(lián)合上緣連續(xù)掃描。掃描的參數(shù)設置：管電壓120 kV、管電流250 mA、球管轉速0.4 r/s，層厚5 mm、1.25 mm層厚及間隔進行標準算法重建，螺距1.0。先進行平掃掃描，然后進行CTU，造影劑采用優(yōu)維顯注射液，采用雙筒高壓注射器肘靜脈輸入，注射速度為3.0 mL/s，用量為80～100 mL，注射對比劑后20～25 s（皮髓期）開始掃描，對比劑注射完畢以相同速率注入0.9%氯化鈉溶液40～60 mL，50 s行實質期掃描，排泄期掃描15～20 min，延遲期根據(jù)患者實際腎功能而定，必要時延長延遲掃描45～90 min，掃描完畢對原始數(shù)據(jù)進行性初步的分析，然后在再將圖像傳至工作站進行三維重建，重建包括，多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP），容積再現(xiàn)技術（VR）和曲面重組（CPR）等，診斷由兩名以上主任醫(yī)師共同閱片，得出最后結論。

1.3 觀察指標 對比分析腹部平片，超聲和靜脈尿路造影與CTU及三維重建臨床診斷效果。

2 結果

58例患者三維后處理圖像均可以清晰的顯示整個尿路的全貌，可以明確的診斷結石具體位置，大小，形態(tài)，數(shù)量，并能了解輸尿管的具體梗阻擴張情況。其中檢查出輸尿管結石65枚，位于腎盂及輸尿管移行處16枚，中段19枚，膀胱入口處30枚，右側輸尿管38枚，雙側20枚，左側27枚。結石的形狀多為圓形，橢圓形，錐形，直徑為1.3～2.0 mm。CT值在25～400 HU，結石以上部分輸尿管可見不同程度的擴張，所有病例均通過手術治療或超聲波碎石治療，診斷結果與CTU診斷完全符合，診斷準確率為100%。

3 討論

泌尿系結石是一種或多種物質組成的凝聚物，具體的成因復雜，成分可分為磷酸鈣結石，草酸鈣結石，磷酸鎂銨結石，尿酸結石，胱氨酸結石，其中純尿酸結石為陰性結石[1]。輸尿管結石為腎結石脫落形成，由于輸尿管較細并有3個生理彎曲狹窄，即第1個狹窄在腎盂與輸尿管移行處，第2個狹窄在跨越髂動脈入小骨盆處；第3個狹窄在輸尿管膀胱入口處。大多數(shù)輸尿管結石易嵌頓在生理狹窄處，尤其輸尿管小結石最容易停留在第3個生理狹窄，文獻統(tǒng)計輸尿管下段結石約占輸尿管結石的70%[2]，臨床典型表現(xiàn)為腎絞痛與肉眼血尿，在輸尿管結石嵌頓之前，患者可無任何感覺。

泌尿系結石的以往通常以B超，靜脈腎盂造影（IVP），腹部平片（KUB）為主，B超檢查方便，無創(chuàng)傷，費用低，尤其對腎絞痛的患者作為首選，對于直徑大于2 mm的結石都可以準確發(fā)現(xiàn)，另外不僅可以直觀的觀察結石上段輸尿管擴張的情況，而且還可以間接的了解腎實質和集合系統(tǒng)的分泌情況[3]。由于受患者腸管的氣體及腸道內容物的影像，B超檢查容易造成漏診和誤診，尤其是中下段輸尿管結石。KUB也是輸尿管結石的常規(guī)方法，操作簡單，雖然能大致確定結石的位置，大小，形態(tài)，數(shù)量，并能初步判斷結石的化學性質，但診斷結石的準確率只有45%[4]，因為KUB檢查只能發(fā)現(xiàn)90%左右的陽性結石，陰性結石主要為尿酸結石，其內無鈣鹽或少鈣鹽成分，所以與周圍結構組織無明顯的對比度差異，顯示效果不理想，另外受結石的體積小，體質個體化差異造成的投照條件設定不準確，腹腔內鈣化，結石與脊柱重疊，血管靜脈石等均可以使輸尿管結石漏診和誤診。IVP檢查是在KUB的基礎上進行的，目的是了解結石的具體位置，可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結石，可以和鈣化灶相鑒別，還可以顯示尿路的解剖關系，腎臟的分泌功能，結石的大小、形態(tài)、位置、數(shù)量。不足是IVP檢查準備工作復雜，急性尿路梗阻時會導致尿路顯影不良或不顯影，由于IVP檢查操作時間長，造影劑濃度過高，可造成小的結石或陰性結石被掩蓋而漏診，另外壓迫帶過緊可以引起副交感神經(jīng)神經(jīng)興奮造成暈厥，使其診斷價值明顯受限，另外逆行尿路造影為有創(chuàng)檢查，容易造成下尿路感染，患者不容易接受。

64排螺旋CT的容積掃描速度快，短時間完成掃描，減少患者移動產(chǎn)生偽影的機會，輻射劑量低，具有較高的分辨率，不受結石成分，腎功能和呼吸運動的影響，加上強大的三維后處理技術，使得重建后的圖像層次更清晰，能夠立體的，多角度的顯示輸尿管結石的細微結構，能夠檢查出許多常規(guī)影像學檢查發(fā)現(xiàn)不了的小結石，尤其適合急性突發(fā)腎絞痛的患者，其中MPR是最簡單最實用的后處理方法，在診斷輸尿管結石中應用范圍最廣，它能在任意平面實現(xiàn)圖像的重建，而且能避免周圍組織結構重疊造成的漏診，能從多個角度更為細致的分析病變的周圍組織和內部結構的關系，同時還可以利用窗口技術，能對輸尿管結石及梗阻情況作出定性的診斷，為臨床診治提供確切的診斷依據(jù)[5]，最大密度投影（MIP）是多個層面單一像素最大CT值得投影，具有高對比度的特點，因為成像數(shù)據(jù)來源于三維容積數(shù)據(jù)。因而可以隨意改變投影的方向，并可以真實的反應組織的密度差異，可以任意角度觀察結石與輸尿管的關系，可明顯提高輸尿管結石檢出率，并能區(qū)分鈣化及結石的大小，數(shù)目，形態(tài)[6]。VR可三維立體的顯示輸尿管與結石的情況，圖像直觀明了，如使用偽彩功能，圖像更美觀，立體感更強，但造影劑濃度過高時會存在掩蓋病灶，對于結石和鈣化的顯示不及MIP，所以應與軸位像相結合。CPR是MPR的一種特殊形式，可將重疊的結構拉直，顯示在一個平面上[7]，能較好的顯示泌尿系的全貌，可任意方向對輸尿管進行觀察[8]，但CPR對于所畫的曲線的準確與否有很大的依賴性，有時會造成人為的假象，同時存在變形，有時不能真實反映被顯示器官的空間關系和位置，所以可以作為其他序列重建的補充。

綜上所述，64排螺旋CTU成像質量高，是一種無創(chuàng)性檢查，操作方便，能在短時間內完成對患者的掃描，減少患者的移動，圖像的分辨率高，可清晰顯示全程輸尿管，另外結合三維后處理技術，可立體的，多平面，多角度的顯示復雜的輸尿管結石，無需腸道準備和腹部加壓的特點，技術成功率接近100%，并能較容易的判斷所檢出的高密度影與輸尿管的關系，得出確定性的診斷。由于輸尿管結石表現(xiàn)多種多樣，必須把后處理技術與薄層軸位掃描聯(lián)合應用，以軸位像為基礎，MPR為主導，輔助以VR，MIP，CPR技術，才可以完整的顯示輸尿管結石的具體情況，避免漏診的發(fā)生，為臨床提供確切的診斷依據(jù)，并可結合圖像分析結石的特點制定最佳的治療方案，因此64排螺旋CTU結合三維重建后處理技術在極大程度上彌補了普通X線超聲，靜脈尿路造影的缺陷，可以大大提高輸尿管結石的臨床診斷符合率，并能準確的顯示結石的具體位置、大小、數(shù)量、分布及尿路梗阻的情況，可作為復雜輸尿管結石檢查的首選，值得臨床推廣和應用。

[1]謝勇，彭婧，鐘志國.CTU診斷輸尿管小結石的臨床價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（23）：132-133.

[2]陳俊杰，曾細英，楊忘安.16排螺旋CT重建技術在輸尿管下段小結石的應用[J].江西醫(yī)藥，2010，45（11）：165.

[3]覃智標，鄧德茂，黃增超.CTU及三維重建對輸尿管陰性結石的診斷價值[J].廣西醫(yī)學，2011，33（12）：1617-1618.

[4]周恩岐，孫云龍.采用低劑量螺旋CT尿路造影及后處理重建技術對輸尿管小結石的診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2015，24（3）：366-368.

[5]楊培紅，王健.16排螺旋CT三維重建技術在泌尿系的應用[J].中國CT和MRI雜志，2010，10（8）：69-71.

[6]佟雅涵，盧炳豐，鄭妍.多層螺旋CT在輸尿管疾病的診斷價值[J].當代醫(yī)學，2013，19（13）：25-27.

[7]張建軍.53例肋骨骨折16層螺旋CT與DR平片影像檢查對比分析[J].黑龍江醫(yī)學，2013，37（11）：1079-1080.

[8]張鳳敏，孫愛霞.多層螺旋CT尿路成像在輸尿管疾病臨床診斷中應用分析[J].當代醫(yī)學，2016，22（18）：44-45.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.029