劉澤文，陶燕

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

基于PDCA循環(huán)病案管理流程的優(yōu)化和改進(jìn)措施研究

劉澤文，陶燕

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理中的不可或缺的部分，在醫(yī)院管理工作中占據(jù)了非常重要的地位。隨著信息化時(shí)代的不斷發(fā)展和進(jìn)步，傳統(tǒng)的病案管理方式已經(jīng)無(wú)法滿足醫(yī)院信息管理的需求，甚至對(duì)醫(yī)院的整體工作效率造成了非常嚴(yán)重的影響，因此對(duì)病歷管理工作流程的優(yōu)化及改進(jìn)顯得尤為重要。近年來(lái)，PDCA循環(huán)理論在我國(guó)的醫(yī)院管理領(lǐng)域中獲得了較為廣泛的應(yīng)用，本文就其對(duì)醫(yī)院病案管理流程的優(yōu)化及改進(jìn)措施進(jìn)行綜述。

病案管理；工作流程；優(yōu)化；改進(jìn)；PDCA循環(huán)

病案管理是醫(yī)院管理工作的核心及基礎(chǔ)，是醫(yī)院管理工 作的重要組成[1]。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步與信息技術(shù)的飛速發(fā)展，病案管理的工作內(nèi)容逐漸豐富，傳統(tǒng)的管理模式已經(jīng)無(wú)法滿足醫(yī)院信息化發(fā)展的需求，且已成為目前影響醫(yī)院工作效率的重要原因之一[2-3]，因此如何有效改進(jìn)醫(yī)院的病案管理流程已成為廣大醫(yī)院管理人員重點(diǎn)思考的問(wèn)題。為了滿足醫(yī)院信息管理的需求，提高醫(yī)院的工作效率，本院病案室基于PDCA循環(huán)理論對(duì)病案管理工作流程進(jìn)行了優(yōu)化及改進(jìn)，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 傳統(tǒng)流程情況

計(jì)劃階段是PDCA循環(huán)的初階段，即在對(duì)目前狀況進(jìn)行調(diào)查分析的前提下，將其中的質(zhì)量問(wèn)題招出來(lái)；針對(duì)問(wèn)題的相關(guān)因素進(jìn)行逐次分析；探討質(zhì)量的相關(guān)影響因素，且給予針對(duì)性的處理，以解決問(wèn)題；按照主要的影響因素制定針對(duì)性的計(jì)劃方案，因此需要于病案管理工作中尋找到影響病案管理工作效率的主要因素。本院病案室的原有工作流程主要為：病案收集→手工簽收→整理/裝訂→編目→出入庫(kù)管理，其中簽收后的各個(gè)環(huán)節(jié)均安排有相應(yīng)的工作人員進(jìn)行處理，各組分工均較為明確，各司其職。由于各流程環(huán)環(huán)相扣，一旦簽收、整理工作出現(xiàn)問(wèn)題，均易導(dǎo)致之后的編目及出入庫(kù)管理等環(huán)節(jié)出現(xiàn)滯留情況。各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題具體包括：（1）簽收階段，因工作人員主要采用Excel表格對(duì)簽收狀況進(jìn)行記錄，故往往不能及時(shí)掌握病歷資料的歸檔狀況；（2）整理階段：病歷存在不夠完整、排序混亂、手工裝訂麻煩等問(wèn)題；（3）編目階段：病案工作站和病案編碼系統(tǒng)均為相互獨(dú)立的，病案首頁(yè)易出現(xiàn)出錯(cuò)情況，編碼的準(zhǔn)確性也相對(duì)較差；（4）出入庫(kù)管理階段：病案的借閱與復(fù)印工作不夠規(guī)范，示蹤性較差，往往不能及時(shí)有效的了解病歷資料所處的位置。以上問(wèn)題均對(duì)病案管理工作產(chǎn)生的非常嚴(yán)重的制約。并且由于本院即將增加大量的床位，這就明顯增加了病案管理的工作量，現(xiàn)今的病案管理流程已無(wú)法為繼。

2 病案管理的優(yōu)化措施

2.1 應(yīng)用電子條形碼簽收系統(tǒng) 在病歷簽收工作中應(yīng)用電子條形碼簽收系統(tǒng)，通過(guò)病案首頁(yè)上添加相應(yīng)的條形碼進(jìn)行，再經(jīng)掃描槍進(jìn)行病歷的簽收工作，以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的人工簽收[4]。調(diào)查表明，應(yīng)用該系統(tǒng)后，本院的病例簽收工作從之前的簽收5～10本/（分鐘?人），提高到了現(xiàn)在的簽收30～40本/（分鐘?人）。此外，本院在電子病歷簽收系統(tǒng)之中，增加查詢病案、病歷簽收、病歷退回整改、查詢退回病案等相關(guān)功能，且均充分支持打印功能。同時(shí)，我們還在其中增加了報(bào)表功能，主要為針對(duì)沒(méi)有及時(shí)歸檔的病案，自動(dòng)生成相應(yīng)的未歸檔報(bào)表，以便及時(shí)進(jìn)行催繳。

2.2 改進(jìn)及完善病案歸檔工作 通過(guò)結(jié)合本院的醫(yī)療表格及文書(shū)等相關(guān)資料，以編制出適當(dāng)?shù)淖≡翰v排序表格，然后再依次分發(fā)至醫(yī)院各個(gè)病區(qū)之中，叮囑其中的質(zhì)控醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵循該表格進(jìn)行規(guī)范的病歷排序及完整性核查工作，管理人員需對(duì)已上交的病歷資料進(jìn)行2次核查、整理，退回完整性較差的病案，且及時(shí)登記通報(bào)，以有效確保病案的完整。

2.3 自動(dòng)化裝訂 配備專門(mén)的全自動(dòng)裝訂機(jī)，以便于替代傳統(tǒng)的手工裝訂，從而有效減輕了工作人員的裝訂勞動(dòng)，有效縮短裝訂時(shí)間，且該機(jī)器采用的復(fù)合材料訂書(shū)釘還能夠避免傳統(tǒng)釘子的易生銹問(wèn)題，從而明顯提高了病案外觀的美觀、整齊。

2.4 病案首頁(yè)信息化管理 在病案首頁(yè)的質(zhì)量控制中應(yīng)用自動(dòng)輸出技術(shù)、分段內(nèi)容核查技術(shù)及知識(shí)庫(kù)技術(shù)，從電子病歷數(shù)據(jù)中將病案首頁(yè)之上的診斷、檢查及治療等數(shù)據(jù)資料自動(dòng)輸入病案首頁(yè)之上，且為工作人員供給ICD-10國(guó)際疾病分類編碼、手術(shù)操作等字典庫(kù)[5-6]，以有效降低填寫(xiě)的盲目性。組織管理人員進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)容、邏輯關(guān)系、非空段、特定項(xiàng)目等核查關(guān)卡，以有效確保病案首頁(yè)的準(zhǔn)確性。同時(shí)，做好病案首頁(yè)的事后質(zhì)控工作，針對(duì)電腦不能識(shí)別判斷的項(xiàng)目進(jìn)行再次核查，若發(fā)現(xiàn)不完整則及時(shí)退回。

2.5 歸檔病案管理 安排專門(mén)的管理人員詳細(xì)登記病歷中的缺陷，診斷醫(yī)療記錄及檢查報(bào)告缺項(xiàng)、首頁(yè)填寫(xiě)出錯(cuò)、簽字不全等相關(guān)問(wèn)題，抽查對(duì)各級(jí)醫(yī)療組的病歷，在內(nèi)網(wǎng)上頒布退回病歷中存在的缺陷，且對(duì)各科室、醫(yī)師的病理缺陷率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后對(duì)其中的問(wèn)題提出針對(duì)性的改進(jìn)意見(jiàn)，以有效落實(shí)質(zhì)控醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)制，從而有效保證病歷歸檔的質(zhì)量。

2.6 疾病編碼系統(tǒng)改進(jìn) 經(jīng)信息管理部門(mén)的充分配合，成功將病案工作站和病案編碼系統(tǒng)整合在一起，使兩者的工作在同一個(gè)系統(tǒng)中進(jìn)行。根據(jù)國(guó)家相關(guān)文件中的要求升級(jí)國(guó)際版ICD-10編碼庫(kù)進(jìn)行升級(jí)，以保證編碼數(shù)據(jù)的傳輸、錄入等操作符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從而符合醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)查、臨床管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等需求。有效改進(jìn)編碼方式，選用醫(yī)師輸入及編碼員審核的電腦輔助編碼方法，ICD編碼框后方增設(shè)編碼名稱的項(xiàng)目框，以提高ICD編碼核對(duì)的準(zhǔn)確性，從而不僅能夠減少病案首頁(yè)信息輸入錯(cuò)誤的幾率，還有助于提高編目人員的專注性，促進(jìn)編碼質(zhì)量的提高[7-8]。

2.7 病例電子化示蹤 針對(duì)傳統(tǒng)病歷歸檔中示蹤性較差等問(wèn)題，醫(yī)院管理人員在條碼化管理病案的基礎(chǔ)上增加病案裝袋貼條系統(tǒng)，且將標(biāo)簽打印機(jī)配好，只需采用采用掃描槍對(duì)病案首頁(yè)條碼進(jìn)行掃描即可將病案袋標(biāo)簽打印出來(lái)，且貼于病案袋之上。并且對(duì)裝袋的病案進(jìn)行自動(dòng)更新歸檔，以實(shí)現(xiàn)病理管理的全程電子化管理，有效提高病歷的示蹤性。

2.8 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn) 增添ICD-10國(guó)際疾病分類、病案管理、ICD-9手術(shù)及操作、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及《中國(guó)病案》等書(shū)籍，從而使病案室工作人員的相關(guān)知識(shí)水平獲得提高，以促進(jìn)病案管理工作的進(jìn)行及落實(shí)[9]。

3 討論

臨床實(shí)踐顯示，在施行以上改進(jìn)措施后，在本院病案增加40%的基礎(chǔ)上，依然確保了病案管理工作的有序性，明顯提高了病案管理的工作效率。明顯提高了病案室病歷歸檔工作的及時(shí)性，顯著加快了病歷簽收速度，且能夠盡快生成相應(yīng)的歸檔報(bào)表；使編目組人員的編碼水平獲得了顯著的提高，有效確保了編碼的準(zhǔn)確率及速度；病案首頁(yè)質(zhì)量與病案歸檔的完整性明顯改善，有效減少了病案缺失情況的出現(xiàn)，優(yōu)化了病案示蹤能力。而本階段我們發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題為，病案工作人員在完成電腦編目后還需在病案首頁(yè)手寫(xiě)編碼，且整理編目時(shí)發(fā)現(xiàn)的病案首頁(yè)缺陷還需退回科室進(jìn)行整改，從而明顯浪費(fèi)了工作人員的書(shū)寫(xiě)時(shí)間，同時(shí)也對(duì)后期的歸檔及統(tǒng)計(jì)工作產(chǎn)生了較明顯的影響，該問(wèn)題將于下次循環(huán)中進(jìn)行優(yōu)化及改進(jìn)。

總而言之，科學(xué)的病案管理流程能夠有效避免重復(fù)勞動(dòng)，有效提高病案管理的工作效率。病案管理工作中應(yīng)堅(jiān)持使用PDCA循環(huán)進(jìn)行不斷的優(yōu)化、改進(jìn)，及時(shí)對(duì)工作流程進(jìn)行修改，以有效滿足醫(yī)院信息化發(fā)展的需求。

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[4]楊敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(13)：303-304.

[5]林鑫,許鳳娟,李會(huì)玲,等.公立醫(yī)院數(shù)字化病案管理實(shí)踐探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(11)：64-65.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.023