季樂財　白劉靜　李蓉安　呂建文　張樂平

【摘要】 目的 探討深圳市流動人口耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）患者未治愈原因， 提高耐多藥肺結(jié)核治愈率。方法 回顧性分析75例流動人口耐多藥肺結(jié)核患者未治愈原因。結(jié)果 未治愈的主要原因：自行中斷治療、丟失、用藥不規(guī)律、多肺葉病灶伴空洞形成、患者對藥物的耐受性差、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 加強健康教育、個體化治療、采取有效的監(jiān)控措施、及時處理不良反應(yīng)等措施， 對于提高耐多藥肺結(jié)核治愈率具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 耐多藥肺結(jié)核；未治愈；流動人口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.07.062

Cause analysis of cureless multi-drug resistant tuberculosis in Shenzhen city floating population JI Le-cai， BAI Liu-jing， LI Rong-an， et al. Shenzhen Chronic Disease Control and Prevention Center， Shenzhen， 518020， China

【Abstract】 Objective To explore the reason of uncured multi-drug resistant tuberculosis （MDR-TB） patients in Shenzhen city floating population， to increase the cure rate of multi-drug resistant tuberculosis. Methods Uncured reasons of multi-drug resistant tuberculosis in 75 cases of floating population were retrospectively analyzed. Results The main cureless reasons were discontinue treatment voluntarily， loss， irregular drug meditation， lung lesions associated with hole formation， poor drug tolerance of patients， serious adverse drug reactions. Conclusion It is important to strengthen health education， individualized treatment， and take effective control measures and timely treatment of adverse reactions， and it has great significance in improving cure rate of multi-drug resistance tuberculosis.

【Key words】 Multi-drug resistant tuberculosis； Cureless； Floating population

耐多藥肺結(jié)核（multi-drug resistance tuberculosis， MDR-TB）具有病情重、療程長、療效欠佳、藥物選擇局限、治療費用高等特點， 是目前結(jié)核病控制工作中面臨的嚴(yán)重威脅和挑戰(zhàn)。我國是耐藥結(jié)核病發(fā)生率較高的國家之一， 據(jù)世界衛(wèi)生組織報道， 目前全球每年新發(fā)結(jié)核患者800萬～1000萬， 新產(chǎn)生耐多藥肺結(jié)核患者約50萬， 其中我國肺結(jié)核患者中MDR-TB患者約11萬， 居世界MDR-TB患者總?cè)藬?shù)的第2位[1-2]。人員流動及移民已成為影響結(jié)核病控制的主要因素之一[3]。深圳市流動人口眾多， 由于流動人口總體相對常住人口工作和居住條件較差、經(jīng)濟收入偏低、健康觀念差等原因， 其耐多藥肺結(jié)核患病率較常住人口高， 本科統(tǒng)計資料顯示近5年深圳市MDR-TB患者中流動人口占90.29%。因此探討流動人口耐多藥肺結(jié)核患者未治愈原因， 對總結(jié)經(jīng)驗、提高MDR-TB治愈率具有重要意義。為此， 將本中心在2007年1月1日～2015年12月31日門診未治愈的75例流動人口耐多藥肺結(jié)核患者未治愈原因進行回顧性臨床分析， 為提高MDR-TB治愈率提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2007年1月1日～2015年12月31日深圳市慢性病防治中心門診診治的206例流動人口MDR-TB患者， 年齡17～74歲， 平均年齡（43.28±14.38）歲， 所有患者痰結(jié)核菌培養(yǎng)均陽性， 并有藥敏試驗結(jié)果， 至少耐異煙肼（H）和利福平（R）兩種藥物。

1. 2 方法 根據(jù)藥敏結(jié)果給予標(biāo)準(zhǔn)方案化療， 療程擬定24個月， 治療結(jié)束后統(tǒng)計所有患者轉(zhuǎn)歸， 轉(zhuǎn)歸判定以實驗室痰涂片和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查作為主要標(biāo)準(zhǔn)[4]：①治愈：患者完成治療， 在療程的后12個月， 至少最后5次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（每次間隔至少30 d）連續(xù)陰性；如出現(xiàn)1次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性， 其后痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（其間隔至少30 d）最少連續(xù)3次陰性。②完成治療：患者完成了治療， 但缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在最后12個月痰培養(yǎng)的次數(shù)<5次）， 不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。③死亡：在治療過程中患者由于各種原因?qū)е碌乃劳?。④失?。涸诏煶痰暮?2個月， 最后5次痰培養(yǎng)中有≥2次陽性；或最后的3次培養(yǎng)中有任何一次培養(yǎng)陽性。⑤丟失：患者未經(jīng)醫(yī)生允許治療中斷連續(xù)≥2個月。⑥其他：上述5類患者以外的轉(zhuǎn)歸。除①、②以外的轉(zhuǎn)歸， 以未治愈病例納入本研究， 并按登記內(nèi)容進行未治愈原因歸納分析。

2 結(jié)果

206例流動人口MDR-TB患者中未治愈患者75例（36.4%）， 其中男49例（65.3%）， 女26例（34.7%）。未治愈原因如下：自行中斷治療18例（24.0%）、丟失16例（21.3%）、多肺葉病灶伴空洞形成12例（16.0%）、用藥不規(guī)律11例（14.7%）、患者對藥物耐受性差無法完成療程8例（10.7%）、因藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)中止治療5例（6.7%）、其他5例（6.7%）。

3 討論

我國是MDR-TB流行非常嚴(yán)重的國家， MDR-TB已成為我國結(jié)核病控制面臨的主要挑戰(zhàn)。深圳市慢性病防治中心承擔(dān)全市MDR-TB的防治工作， 目前對MDR-TB患者主要結(jié)合藥物敏感試驗結(jié)果和既往用藥史制定抗結(jié)核方案， 療程為24個月。近幾年國內(nèi)外采用二線抗結(jié)核藥物組成的治療方案， 治療MDR-TB患者的治愈率差異很大， Senaratne[5]報道治愈率為29%， 高微微等[6]報道為42.3%， 李月龍等[7]報道為86.5%。本研究中206例MDR-TB患者的治愈率為63.6%， 可見MDR-TB治愈率受許多因素的影響。人員流動目前已成為影響結(jié)核病控制的主要因素之一， 深圳市大部分人口為流動人口， 因此做好流動人口MDR-TB的治療具有舉足輕重的意義。本研究結(jié)果表明， 自行中斷治療、服藥不規(guī)律、病例丟失是我市流動人口MDR-TB未治愈的主要因素， 考慮與以下因素有關(guān)：醫(yī)務(wù)人員健康宣教不到位；患者對該病嚴(yán)重性認(rèn)識不足；MDR-TB治療周期長且每天需到督導(dǎo)點取藥， 耗費時間較多；流動人口多就業(yè)于勞動密集型產(chǎn)業(yè)， 有時因工作忙無法按時復(fù)診， 特別是經(jīng)過初期治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后；一部分外來務(wù)工人員確診MDR-TB后， 由于生活、經(jīng)濟壓力自行返鄉(xiāng)， 且未辦理正規(guī)遷出手續(xù)， 造成當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防控機構(gòu)誤診， 按普通肺結(jié)核處理；有的流動人口為防止丟掉工作故意隱瞞病情， 自行更換工作地點而不告知醫(yī)務(wù)人員， 更有甚者， 在新單位入職體檢中由他人替代胸透檢查。另外， 多肺葉病灶伴空洞形成、患者對藥物耐受性差、因藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)中止治療等客觀因素也是MDR-TB未治愈的重要原因。針對以上常見原因， 需耐心細(xì)致的進行健康教育及疾病咨詢， 宣教結(jié)束后可采取耐多藥肺結(jié)核核心知識問卷的形式提問患者及家屬， 確保其對MDR-TB關(guān)鍵問題有準(zhǔn)確無誤的認(rèn)識；加強流動人口MDR-TB個體化治療， 制定合理的治療方案[8-11]；采取靈活有效的方法加強督導(dǎo)管理的實效性， 如允許其根據(jù)實際情況采取合理的時間安排， 保證治療藥物服用的持續(xù)性；建立及時準(zhǔn)確的監(jiān)控機制， 對不按時復(fù)查的MDR-TB患者及時進行追蹤， 并做好記錄；患者不耐受， 或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物及時組織專家會診并更換合理藥物， 藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)迅速有效處理， 確?；颊叩陌踩玔12-15]。

綜上所述， 鑒于流動人口活動范圍大， 居住、工作場所人數(shù)較多， MDR-TB疫情更容易擴散等特點， 廣大結(jié)核防控工作者應(yīng)該充分認(rèn)識到目前所面臨的嚴(yán)峻形勢， 采取切實有效措施提高流動人口MDR-TB治愈率。

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[收稿日期：2016-12-20]