陳恩++方遠明

[摘要] 目的 探討日間手術模式治療混合痔患者的臨床效果。 方法 統(tǒng)計分析我院普外一科肛腸組2014年6月～2015年6月開展的100例混合痔日間手術患者的臨床資料。 結果 本組患者中95例手術當日出院，4例術后第1天出院，1例術后第5天出院，近期治愈率為100%?；颊咝g后隨訪1年，復發(fā)率為0%。 結論 日間手術模式治療混合痔患者安全可行，其住院時間短，加快床位周轉，提高床位使用率，降低醫(yī)療費用，節(jié)省醫(yī)療資源，有助于患者身心健康，值得臨床進一步應用。

[關鍵詞] 混合痔；痔上黏膜環(huán)切術；日間手術；臨床觀察

[中圖分類號] R657.18 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0037-03

Clinical observation of 100 cases of daytime surgery of mixed hemorrhoids

CHEN En FANG Yuanming

No.1 Department of General Surgery， Ganzhou Peoples Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of daytime surgery in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods The clinical data of 100 patients receiving daytime surgery of mixed hemorrhoid in the No.1 Department of General Surgery in our hospital from June 2014 to June 2015 were analyzed statistically. Results A total of 95 patients in this group were discharged on the same day， 4 patients were discharged on the first day after surgery， and 1 patient was discharged on the fifth day after surgery. The recent cure rate was 100%. The follow-up period was 1 year after the surgery and the recurrence rate was 0%. Conclusion It is safe and feasible for the daytime surgery in the treatment of mixed hemorrhoids. Daytime surgical model is in line with biological-psychological-social medical model requirements， so that patients are able to return to the family as soon as possible and merge into the society. The model can contribute to the physical and mental health of patients. The daytime surgical model of mixed hemorrhoids， due to its short hospital stay， can speed up bed turnover， improve bed utilization， reduce medical costs， and save medical resources， which is worthy of further clinical application.

[Key words] Mixed hemmorhage； Procedure for prolapse and hemorrhoids； Daytime surgery； Clinical observation

混合痔是肛腸科中的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為大便帶血、滴血、射血及肛門腫痛、痔核外露等，保守治療大都只能緩解癥狀，手術是目前最徹底的治療手段。其中吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）因其恢復快、痛苦小等特點，一經(jīng)引入就在我國迅速開展；主要適用于Ⅲ、Ⅳ期內痔，環(huán)狀混合痔和直腸內脫垂[1]。2014年日間手術年會國內專家提出了日間手術的概念：以前需要住院多日進行的手術，現(xiàn)在在1個工作日內完成治療。2014年6月～2015年6月我院普外一科肛腸組將吻合器痔上黏膜環(huán)切術結合日間手術模式用于100例混合痔患者的治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組100例患者均診斷為混合痔。其中男54例，女46例。年齡22～60歲，平均41歲。病程1～20余年不等。臨床表現(xiàn)均為：大便帶血、滴血或射血，肛門腫痛，痔核外露，肛門鏡下齒狀線上下均可見痔黏膜隆起，痔核環(huán)行隆起并脫出肛外。納入標準：（1）年齡在20歲～60歲之間，具有完全民事行為能力，具有良好的醫(yī)患溝通配合意識，對醫(yī)務人員有較強的信任感，能準確執(zhí)行醫(yī)囑；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級Ⅰ級、Ⅱ級患者 [Ⅰ級：患者無全身性疾病，僅有局部的病理改變；Ⅱ級：患者有輕度到中度臟器（心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）病變，但其功能代償良好]；（3）無糖尿病、高血壓、血液系統(tǒng)疾病等全身性疾病。排除標準：（1）合并有肛管直腸周圍膿腫、會陰壞疽、肛門直腸狹窄、炎癥性腸病的患者；（2）患者近期（3個月以內）有硬化劑注射和肛門直腸手術史；（3）患者有免疫低下或凝血障礙性疾病，或目前需行抗凝劑治療。

1.2術前準備

（1）術前行血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能、心電圖、胸片、肛門鏡等檢查，結果無明顯異常者預約手術。（2）發(fā)放健康教育資料，做健康宣教，告知患者手術相關事項并簽字，告知患者圍手術期注意事項，做好患者心理護理，避免緊張情緒，必要時可給予鎮(zhèn)靜藥物。（3）術前排空大小便，不常規(guī)口服瀉藥清腸，便秘者可以用開塞露輔助排便，或者通便灌腸。（4）術前30 min常規(guī)給予抗生素預防性抗感染處理。（5）術前禁食、禁飲3 h。術前3 h飲用清水對大多數(shù)患者沒有增加誤吸或其他并發(fā)癥的危險[2]。擇期手術前3 h飲用400 mL富含碳水化合物的飲料（50 g糖）（目前觀察是安全的）[3]。（6）手術前半小時給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508）50 mg靜脈注入進行超前鎮(zhèn)痛（超前鎮(zhèn)痛是指在術前阻滯傷害性感受，進而實現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛的效果）[4]。（7）術前15 min給予靜脈推注注射用尖吻蝮蛇血凝酶2單位（商品名：蘇靈，國藥準字：H20080633，北京康辰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），用于手術預防性止血。

1.3手術方法

參見《比技術更多：任東林肛腸外科手術集》人民軍醫(yī)出版社出版（國際標準書號ISBN：9787509166772）。嚴格按照手術操作規(guī)程進行手術，術中需要注意兩點：（1）在痔上距齒狀線3～4 cm處使用2-0帶針縫線在黏膜及黏膜下層進行荷包縫合?？p合前先作紗布拖出試驗，選擇合適的荷包技術：環(huán)狀荷包：紗布拖出試驗顯示脫垂頂端<1/2 CAD者采用環(huán)狀荷包，于荷包進針的對側做一點狀牽引有利于放置吻合器。降落傘荷包：紗布拖出試驗顯示脫垂頂端≥1/2 CAD者采用降落傘式荷包，縫合高度在脫垂的頂點，可于 2、4、6、8、10、12點，或 1、3、5、7、9、11點縫合牽引線。本組患者縫合方式未做具體統(tǒng)計。（2）女性患者術中需進行陰道指檢或用陰道拉鉤拉開，在直視下觀察陰道后壁，避免陰道后壁牽入吻合器中，可以降低直腸陰道瘺發(fā)生的風險。本組患者無直腸陰道瘺并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 術后處理

術后即可進食少許清水或流質，避免口咽干燥不適，6 h后進食半流質，同時給予口服乳果糖口服液10 mL，1 d 3次，術前經(jīng)常便秘者，加用石蠟油30 mL，口服，1 d 3次，通便處理，確保第1次排便時大便稀軟。盡量在患者術后48 h內排便，以免宿便干結不易排出。術后8 h以后主刀醫(yī)生觀察患者肛門切口情況，拆除切口敷料，觀察切口無明顯滲血，小便排出順暢，患者主觀感覺良好，即可安排出院。

1.5 出院指導

健康宣教，囑患者按時服藥，清淡飲食，保持大便通暢，大便1～2次為宜。每次便后以1：5000高錳酸鉀溶液肛門坐浴約15 min，然后在肛門創(chuàng)口涂摸馬應龍麝香痔瘡膏[5]。按衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物臨床使用指導原則，常規(guī)預防性抗感染處理。如有肛管縫線，術后5～7 d拆除。術后常規(guī)給予曲馬多緩釋片50 mg，口服，1 d 2次，可以根據(jù)患者自主感覺調整劑量。囑患者術后7～10 d，術后15～20 d分別返院復查，共復查2次，如有不適，增加復查隨訪次數(shù)。

2 結果

本組100例患者中95例術后感覺良好，無明顯不適，手術當日辦理出院；4例因肛門疼痛較劇烈，要求繼續(xù)住院觀察，術后第1天疼痛緩解，即辦理出院；1例因術后肛門滲血較多，且患者離家3小時車程，繼續(xù)住院止血對癥處理，術后第5天便后無明顯出血，即辦理出院，近期治愈率為100%。全部患者隨訪1年，近期復發(fā)率為0%。本組患者中術后尿潴留30例，占30%。24例通過局部按摩足三里、三陰交、關元等穴位，下腹會陰部熱敷，配合流水聲音誘導患者排尿，效果不佳者配合肌內注射新斯的明，均使患者成功自行排尿。6例用上述方法無效，在嚴格無菌操作下行導尿術，均在術后2 d內順利拔除，無尿路感染發(fā)生。出院后因肛門疼痛非計劃再次住院治療1例，因便血較多非計劃再次入院2例。

3 討論

本次臨床結果證實，我院普外一科肛腸組將吻合器痔上黏膜環(huán)切術結合日間手術模式用于100例混合痔患者的治療是安全可行的。日間手術模式得以順利開展，我們認為需要注意以下幾個方面：

（1）術前患者評估：篩選出適合行日間手術的患者，降低手術風險，避免不良事件發(fā)生，才能保障患者順利康復出院[6]，每位患者我們均采取了全面的術前評估，符合標準的患者方可進入日間手術流程。

（2）健康宣教：與傳統(tǒng)住院手術相比，日間手術流程需要非常緊湊，全面細致的圍手術期健康教育可以減輕患者的心理負擔[7]，提高患者的依從性和滿意度。對本組患者我們給予術前，術中，術后各種注意事項口頭及書面形式結合的辦法進行健康教育?；颊叱鲈簳r詳細告知其口服藥物和肛門上藥的方法、門診隨訪時間、出院后注意事項以及主刀醫(yī)生聯(lián)系電話。

（3）術前準備：本組患者我們并沒有像平時一樣，進行術前術后禁食禁飲，沒有常規(guī)行術前導瀉清腸處理。而是讓患者近乎平常一樣的飲食排便規(guī)律。有研究表明：適度的水平衡和營養(yǎng)狀態(tài)是影響日間手術后患者康復的重要環(huán)節(jié)[8]。

（4）麻醉方式：本組患者我們和麻醉師一起評估患者情況，均采取腰麻，具體麻藥用量有個體差異。高曉秋等[9]研究發(fā)現(xiàn)腰麻采用0.3%的布比卡因4.2 mg足以滿足痔手術的要求，且術后尿潴留發(fā)生率低。

（5）手術方法：本組患者均采取吻合器痔上黏膜環(huán)切術，部分患者加外剝內扎術，均由經(jīng)驗豐富的肛腸科醫(yī)生操作，保證手術的順利完成。

（6）疼痛管理：術口疼痛是所有手術患者延遲出院、出院后非計劃就診和非計劃入院的最常見原因[10]。本組所有患者我們均采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛觀念-聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法獲取較為理想的鎮(zhèn)痛效果，同時減少單一藥物和方法可能引起的不良反應。

（7） PONV：PONV是降低患者滿意度，增加住院天數(shù)的常見并發(fā)癥。日間手術患者PONV發(fā)生率為20.0%～30.0%，而高危人群發(fā)生率高達70.0%～80.0%[11]。PONV多由于麻醉及鎮(zhèn)痛藥物引起，本組患者因麻醉藥物劑量低，麻醉過程順利，未出現(xiàn)腦脊液漏，術后常規(guī)應用長效止吐藥物，成功避免了嚴重的PONV發(fā)生。

（8）尿潴留：尿潴留是指術后4～6 h膀胱極度充盈，但排尿困難或殘余尿大于100 mL[12]。尿潴留是PPH術后患者常見的并發(fā)癥，積極預防和處理術后尿潴留可以促進患者快速康復[13]，同時也是日間手術順利出院的保障。本組患者我們采取多種方法預防和處理術后尿潴留，最大限度的降低了患者因尿潴留帶來的不適感。

（9）術后出血：本組患者均術前15 min給予靜脈推注注射用尖吻蝮蛇血凝酶2單位，用于手術預防性止血。韋軍民等[14，15]研究表明尖吻蝮蛇血凝酶對術口出血具有良好的止血效果，可以明顯縮短術口止血時間，而且研究中未發(fā)生與藥物相關的不良事件，安全性研究報告表明其臨床使用是安全可靠的。

（10）術后排便困難：為避免術后便秘給患者帶來不適體驗，本組患者術后均給予緩瀉劑，劑量隨患者排便情況調整。

（11）隨訪：本組患者均要求返院復查，同時結合電話隨訪，患者可以隨時和醫(yī)生溝通病情，得到最適當?shù)目祻椭笇б庖?。通過電話隨訪方式密切觀察離院后的患者康復情況，及時發(fā)現(xiàn)康復過程中的問題，及時聯(lián)系醫(yī)生處理，同時收集手術質量監(jiān)測數(shù)據(jù)，提高患者滿意度[16]。

綜上，日間手術模式的實施顯著地提高了醫(yī)院病床的使用率，一定程度上緩解了“看病難、住院難、手術遲”的現(xiàn)象，節(jié)省了醫(yī)療資源。日間手術模式是一種讓患者、醫(yī)院和國家均受益的醫(yī)療服務模式，是一種值得推廣的手術模式。

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（收稿日期：2016-10-09）