朱惠娟

（景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn)333000）

血透患者深靜脈置管不同封管方法對導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的影響

朱惠娟

（景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn)333000）

目的評價(jià)抗生素聯(lián)合肝素封管對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染是否有預(yù)防作用。方法選擇28例長期深靜脈留置導(dǎo)管的血液透析患者，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組14例，使用肝素加抗生素封管，對照組14例，使用單純肝素封管。結(jié)果對照組有6例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，并住院治療，實(shí)驗(yàn)組僅1例發(fā)生，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論抗生素聯(lián)合肝素封管可對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染有預(yù)防作用，值得臨床推廣。

抗生素；肝素；封管；感染；深靜脈；留置導(dǎo)管；血液透析

建立和維持一個(gè)有足夠功能的血管通路是保證透析順利和充分性關(guān)鍵，因而被所有透析工作者和患者稱為“生命線”。其中慢性血管通路要求長期具有足夠的血流量（＞400 mL/min）以保證透析療效、生活質(zhì)量和長期存活。據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，在開始透析的頭2年中，因血管通路并發(fā)癥而入院治療的比例高達(dá)72%，且耗資巨大，保守估計(jì)約達(dá)1.5億美元/年。另外，血管通路問題也可導(dǎo)致患者焦慮、不適、疼痛及透析不充分等。因此，如何建立和維護(hù)一個(gè)有足夠功能的血管通路是腎內(nèi)科和透析工作者必須經(jīng)常面對的復(fù)雜挑戰(zhàn)。國內(nèi)外多提倡自體動靜脈內(nèi)瘺作為血透患者的第一選擇。但隨著透析技術(shù)的普及和提高，老年腎功能衰竭、糖尿病腎病、高血壓動脈硬化、繼發(fā)性甲旁亢血管鈣化等透析患者比例增高，患者自身血管尤其是靜脈纖細(xì)、耗竭、難以建瘺的情況也日益增多。因此帶滌綸套管的長期導(dǎo)管因其具有簡便、快捷、痛苦及破壞性小、血流量大(250 mL/min)等優(yōu)點(diǎn)，已被越來越多的患者廣泛應(yīng)用。但長期導(dǎo)管在使用過程中也面臨著血栓形成、感染等并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染是最常見及最主要的并發(fā)癥[1]。有研究表明，抗生素聯(lián)合肝素封管對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染有確切效果[2]。因此，我們在日常血液透析工作中開展了抗生素合并肝素封管對于導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生幾率影響的研究，對比分析采用抗生素合并肝素封管對預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)感染的發(fā)生是否有效，給廣大透析患者帶來一份新的希望。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究中所選取2013年5月～2014年6月在我院血透中心行血液透析治療的長期深靜脈置管患者28例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（抗生素組）14例及對照組（肝素組）14例。實(shí)驗(yàn)組男6例，女8例，平均年齡（59.6±3.8）歲，其中原發(fā)病為高血壓腎病9例，慢性腎炎2例，糖尿病腎病3例。對照組患者，男8例，女6例，平均年齡（60.6±4.1）歲，其中原發(fā)病為高血壓腎病6例，慢性腎炎3例，糖尿病腎病5例。兩組患者平時(shí)血糖均控制在正常范圍內(nèi)。性別、年齡、病種、透析時(shí)間、置管部位等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管連接方法所有操作均嚴(yán)格遵循無菌操作原則。每次治療前，密切觀察隧道口周圍有無紅腫或膿性分泌物，鋪消毒治療巾，戴一次性無菌手套，取下肝素帽，用安爾碘消毒中心靜脈置管的動靜脈接頭，取一次性注射器，抽出導(dǎo)管內(nèi)保留的封管液及可能形成的凝血塊約5 mL，并棄去，連接血液透析管路開始透析治療，透析管路與動靜脈接頭處予消毒治療巾覆蓋，治療過程中密切觀察有無松動、滲血等情況。透析結(jié)束后，打開消毒治療巾，戴一次性無菌手套，消毒透析管路及動靜脈接頭處，取下透析管路，再次消毒動靜脈接頭處，先用20 mL生理鹽水沖洗管腔內(nèi)血液，再用封管液封管，再次消毒動靜脈脈接頭處，更換無菌肝素帽，導(dǎo)管頭處用無菌輔料包裹并固定。

1.2.2 封管液的配置實(shí)驗(yàn)組使用肝素加頭孢曲松鈉的混合液，肝素濃度為15 mg/mL，抗生素濃度為50 mg/mL對照組使用肝素溶液，濃度為15 mg/mL。劑量根據(jù)導(dǎo)管容量而定。

1.2.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）患者在透析期間出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，且不能用其他原因解釋。（2）導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性。（3）置管局部皮膚紅、腫、膿性分泌物。以上三點(diǎn)具備一點(diǎn)即可診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料均采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行結(jié)果分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)兩組間比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組14例患者僅1例（7.1%）發(fā)生感染。對照組14例患者有6例（42.9%）發(fā)生感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

感染是血透患者十分常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致血透患者死亡的主要誘因之一，根據(jù)相關(guān)臨床資料顯示，血透患者出現(xiàn)菌血癥等主要就是因?yàn)榛颊叩难芡肥艿礁腥荆^大多數(shù)是患者靜脈留置導(dǎo)管的感染。導(dǎo)管腔內(nèi)生物被膜的生成，以及相關(guān)微生物的定植是患者導(dǎo)管感染的重要發(fā)病機(jī)制。患者的主要臨床表現(xiàn)為在接受血透過程中發(fā)熱、打寒戰(zhàn)等，還會導(dǎo)致患者機(jī)體其它部位出現(xiàn)繼發(fā)性感染。導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病主要是細(xì)菌經(jīng)置管部位、導(dǎo)管接頭侵入，污染液體的直接輸入或遠(yuǎn)處感染血液傳播。了解了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病機(jī)制，就可以有針對性的實(shí)施預(yù)防措施。若要切實(shí)降低血透患者靜脈置管感染的發(fā)生幾率，封管液的選擇及封管液正確使用極為重要。有研究表明，采用頭孢唑林等抗生素加肝素混合封管對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染有良好效果[4]。Rackoff[5]使用萬古霉素加抗生素封管卻沒有預(yù)防效果。從理論上分析，抗生素封管由于留在管腔內(nèi)形成有效的局部藥物濃度，對于抑制病原生長有一定作用。盡管導(dǎo)管腔內(nèi)游離抗生素濃度進(jìn)行性下降，但由于抗生素黏附于管腔內(nèi)表面，故而，即使管腔內(nèi)游離抗生素濃度很低，也能72小時(shí)維持有效的殺菌濃度，故肝素加抗生素聯(lián)合封管可用于每周2次到3次規(guī)律性透析患者。本研究實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病率和對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明肝素加頭孢曲松封管也可以預(yù)防和降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生幾率。

另一方面，嚴(yán)格、規(guī)范的無菌操作也是降低感染發(fā)生幾率的重要保證。所有的操作均在嚴(yán)格的無菌原則下按操作流程執(zhí)行，加強(qiáng)患者皮膚及導(dǎo)管的消毒，尤其加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手消毒。同時(shí)加強(qiáng)透析室環(huán)境的清潔與消毒也很重要：對透析室空氣定期消毒，上下機(jī)操作時(shí)避免人員走動；家屬不得進(jìn)入，患者及外來醫(yī)護(hù)人員必須換鞋或戴鞋套方可進(jìn)入；每次透析結(jié)束后均更換床單位，前一班透析結(jié)束后清場，消毒液拖地，空氣消毒，開窗換氣后再開始下一班透析。

而加強(qiáng)對血透患者的教育、提高患者的自我護(hù)理能力也顯得日益重要。由于大部分帶管患者每周僅接受8～12小時(shí)透析治療，其余時(shí)間均在家庭和社會中度過，所以指導(dǎo)患者學(xué)會導(dǎo)管的自我護(hù)理對于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染非常重要。指導(dǎo)患者保持置管處敷料及周圍皮膚的清潔干燥，勿用手抓饒導(dǎo)管周圍皮膚，保持口腔和鼻腔衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力等。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者正確的進(jìn)行自我清潔，在傷口拆線后可開始淋浴，淋浴前將導(dǎo)管頭用紗布和保鮮膜密封，皮膚出口處用紗布或3M膠布覆蓋，淋浴結(jié)束后用消毒液消毒，更換導(dǎo)管頭和皮膚出口處敷料即可[6]。

綜上所述，此次研究表明，抗生素聯(lián)合肝素封管是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要措施之一。同時(shí)完善各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量也是減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵措施。

[1]張萍，袁靜，陳江華，等.111例長期深靜脈留置透析導(dǎo)管患者相關(guān)并發(fā)癥的分析[J].中華內(nèi)科雜志，2004,43（3）：198-200.

[2]辛霞，常秀俠，李春梅，等.慶大霉素-肝素混合液封管對預(yù)防血透CVCS感染的觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005,20（9）：855-857.

[3]Mermel LA,Farr BM,Sherertz RJ,et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections.Infect Control Hosp Epidemiol,2001,22(4)：222-242.

[4]劉仕艷，湯穎，李榮英，等.抗生素封管預(yù)防血透患者臨時(shí)中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)感染的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(9)：1112.

[5]Rackoff WR.A randomized，controlled trial of the efficacy of a heparin and vancomycin[J].J Pediatr，1995（127）：147-151.

[6]游懷舟，丁峰，薛駿，等.臨時(shí)性血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管的感染并發(fā)癥分析[J].中國抗感染化療雜志，2005,5（5）：266-269.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.088