陳穎，易照雄，劉正敏，徐潔（陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院超聲科，陜西 漢中 723000）

單針激光消融在肝臟高危結(jié)節(jié)中的應(yīng)用體會(huì)

陳穎，易照雄，劉正敏，徐潔
（陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院超聲科，陜西 漢中 723000）

目的 探討超聲引導(dǎo)下應(yīng)用單針激光消融肝臟高危結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值。方法 對(duì)本院病理診斷明確的12例（14個(gè)病灶）肝臟結(jié)節(jié)距離大血管或者重要結(jié)構(gòu)＜5 mm的惡性腫瘤，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行單針激光消融治療。術(shù)前通過常規(guī)超聲和超聲造影檢查，明確病灶范圍和血供情況，進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估并制訂消融治療方案；消融以超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)和監(jiān)視，通過21 G穿刺套管針將直徑300微米的光纖引導(dǎo)至消融目標(biāo)物，以單針精準(zhǔn)布控系統(tǒng)，達(dá)到消融范圍的精確控制。消融結(jié)束后，超聲造影觀察消融灶，并注意有無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1月通過再次行超聲造影明確來評(píng)估激光消融治療效果。結(jié)果 本組病例經(jīng)激光消融治療后,病灶均未見明顯造影劑灌注或造影劑灌注顯著減少，均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。結(jié)論 肝臟靠近重要結(jié)構(gòu)的腫瘤，超聲引導(dǎo)下應(yīng)用單針激光消融，實(shí)時(shí)、可控、療效確切、安全可靠，操作簡(jiǎn)便，可以作為傳統(tǒng)腫瘤微創(chuàng)治療手段的一種補(bǔ)充，應(yīng)該在臨床上得到重視和推廣應(yīng)用。

超聲引導(dǎo)；激光消融；高危結(jié)節(jié)

超聲引導(dǎo)介入治療腫瘤是目前較常用的方法。激光消融最早在1983年由Bown[1]提出，是指將激光輻射生物組織，對(duì)其加熱并通過熱損傷、氣化、熔融、高溫分解等作用，凝固或切割目標(biāo)組織，實(shí)現(xiàn)消融。目前最常用的為波長(zhǎng)1 064 nm的連續(xù)Nd：YAG激光，使用低能量光源(3～15 W)，作用時(shí)間6～60 min，作為一種新的臨床微創(chuàng)治療技術(shù)，有效地利用和融合了激光的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，以其精準(zhǔn)、快速、安全的特點(diǎn)，突破了傳統(tǒng)消融禁區(qū)的限制（靠近重要臟器區(qū)域的腫瘤等）[2]。臨床已開始將激光應(yīng)用于肝臟、甲狀腺等器官病變的消融治療[3]。以下就本院一年多所完成的肝臟腫瘤激光消融治療病例總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月～2015年11月本院完成肝臟激光消融病例共12例14個(gè)病灶，年齡23～68歲，男7例，女5例；病理類型：原發(fā)性肝癌4例，轉(zhuǎn)移性肝癌8例；肝臟占位分布情況為：膽管前方2例，膽囊旁4例，肝靜脈前方3例，膈肌旁2例，肝包膜下3例。

1.2 儀器設(shè)備 超聲儀器采用意大利百勝 Mylab Twice彩色超聲診斷儀，探頭頻率為6～18 MH2，配端進(jìn)式穿刺導(dǎo)向器和百勝ECHO LASER集成激光治療儀。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均簽署超聲造影及激光消融治療知情同意書，檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝功等。

1.4 具體操作 治療前先常規(guī)對(duì)擬消融的病灶進(jìn)行超聲造影檢查，再用超聲定位病灶。選定穿刺點(diǎn)后常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因逐層麻醉，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將21 G穿刺套管針沿著腫瘤最長(zhǎng)軸置入腫瘤邊緣內(nèi)側(cè)，并盡可能讓針尖周圍預(yù)留約1.5 cm的安全邊界，退出針芯，將激光光纖導(dǎo)入針鞘，使其前端位于針鞘之外，完全暴露在腫瘤中，最長(zhǎng)可超出針端近1 cm。光纖的另一端連接激光發(fā)射器，然后啟動(dòng)激光治療儀對(duì)病灶進(jìn)行消融。根據(jù)病灶部位、大小選擇相應(yīng)的能量。功率和時(shí)限：肝臟5 W-6分鐘。本組病例實(shí)際一次消融所用能量為1 300～3 800 J不等。病灶消融結(jié)束后退針同時(shí)進(jìn)行針道消融，以免腫瘤種植播散及預(yù)防針道出血。治療中及治療后密切觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后先讓患者平靜休息約15 min，再次對(duì)所消融的病灶進(jìn)行超聲造影檢查，留取相關(guān)的影像資料并和術(shù)前相應(yīng)的資料對(duì)比。

2 結(jié)果

14個(gè)激光消融病灶中，只進(jìn)行一次激光消融治療9個(gè)，其余5個(gè)病灶先后兩次進(jìn)行消融治療。一次消融后超聲造影病灶未見明顯造影劑灌注者為9個(gè)，而有5個(gè)病灶仍有部分造影劑灌注者于術(shù)后1周再次進(jìn)行激光消融治療，術(shù)后造影檢查未見明顯造影劑灌注。本組12例患者中，治療后均出現(xiàn)AFP下降。全部病例均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3 討論

激光消融治療良惡性腫瘤是近幾年之內(nèi)發(fā)展較快的一種物理消融微創(chuàng)治療技術(shù)，尤其在肝臟靠近重要結(jié)構(gòu)的惡性腫瘤的微創(chuàng)治療方面取得了較滿意的效果。我們目前所使用的百勝集成激光消融治療儀，單針消融最大范圍約10 mm×18 mm，成橢球形，最多可采取4根光纖同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，這時(shí)消融范圍直徑可達(dá)4 cm，但由于我們所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，收入普遍偏低，所以本組病例全部采用單針進(jìn)行消融，由于單針消融范圍相對(duì)較小，所以較大的病灶在實(shí)施消融時(shí)就顯得費(fèi)時(shí)費(fèi)力。另外，消融范圍還明顯受到消融組織的灌注情況影響，若鄰近大血管大量的血流可能吸收并轉(zhuǎn)移激光產(chǎn)生的熱量，從而形成熱沉效應(yīng)而降低消融效果[4]。相對(duì)于其他傳統(tǒng)的物理消融技術(shù)而言，激光消融具有以下特點(diǎn)：（1）精準(zhǔn)的熱場(chǎng)控制。單針消融范圍較小，可以說是激光消融一個(gè)很顯著的缺點(diǎn)和不足，但由于激光能量集中，可以迅速滅活腫瘤，因此對(duì)于體積較小的腫瘤，尤其是對(duì)于鄰近重要結(jié)構(gòu)的病灶可以實(shí)施精準(zhǔn)的消融，這樣就能減少對(duì)周圍正常組織的損傷，特別是減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。（2）導(dǎo)入激光光纖的穿刺針為21G細(xì)針，穿刺操作時(shí)較粗針更安全，而且簡(jiǎn)便易行。（3）對(duì)激光消融治療多有較好的耐受性。我們本組病例全部使用局部侵潤(rùn)麻醉，所有患者均能較好耐受。

1985年Hashimoto[5]報(bào)道了超聲引導(dǎo)下激光治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，使瘤體壞死，AFP、CEA水平顯著下降，且未產(chǎn)生明顯并發(fā)癥，認(rèn)為激光對(duì)腫瘤細(xì)胞有明顯的破壞作用。而肝臟占位性疾病方面，有統(tǒng)計(jì)表明約有25%的占位屬于傳統(tǒng)介入消融的高危結(jié)節(jié)，如位于肝包膜下，向肝外生長(zhǎng)的，肝門附近的以及鄰近肝腎間隙的，這類部位的病變應(yīng)用射頻或微波的消融治療時(shí)容易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以激光的精準(zhǔn)消融也可以在上述高危部位的占位微創(chuàng)治療上發(fā)揮重要作用。目前，對(duì)組織內(nèi)激光治療肝癌的適應(yīng)證還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但大多認(rèn)為癌體較小、數(shù)目較少治療效果好[6]。

通過本組病例，我們對(duì)于應(yīng)用單針激光消融治療肝臟高危結(jié)節(jié)也有如下的初步體會(huì)：（1）首先是嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，由于單針消融范圍小，單根光纖能量有限，所以選擇消融的病灶不宜過大，本組病例中病灶最大者為2.1 cm×1.7 cm，最小者為0.8 cm×0.6 cm；（2）單針激光消融治療先將穿刺針進(jìn)針到腫瘤遠(yuǎn)方治療區(qū)，先進(jìn)行該區(qū)域的消融，后逐漸退針和光纖再對(duì)病灶其余部分進(jìn)行消融，依此方法就可以在一次穿刺的情況下進(jìn)行數(shù)次治療，從而達(dá)到減少穿刺損傷增加治療次數(shù)的效果。（3）在實(shí)施消融治療的實(shí)際操作中，要正確理解和靈活掌握好消融所用的功率與時(shí)限。在消融時(shí)也常常需要暫停消融，試一試光纖是否可以順利拔出，看看光纖前端有無焦痂粘附；（4）盡量應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，以保證光纖前端的良好顯示，一定不能讓光纖前端退至穿刺鞘管針內(nèi)，否則將會(huì)影響穿刺針的順利拔出。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下單針激光消融治療肝臟高危結(jié)節(jié)，作為局部非血管介入性治療的一項(xiàng)新技術(shù)，本組病例也表明了在肝臟高危結(jié)節(jié)的治療中這項(xiàng)腫瘤微創(chuàng)新技術(shù)療效確切、并發(fā)癥少、安全可靠、操作簡(jiǎn)便，可以成為眾多傳統(tǒng)的腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)和手段的一種補(bǔ)充與完善，應(yīng)該在今后的臨床工作中得到相應(yīng)的重視和應(yīng)用。

[1] Fontana RJ，Hamidullah H，Nghiem H.Percutaneous radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma：a safe and effective bridge to liver transplantation[J].Liver Transpl Surg，2002，8(12)：1165-1174.

[2] Goldberg SN，Grassi CJ，Cardella JF，et al.Image-guided tumor ablation：standardization of terminology and reporting criteria[J].Radiology，2005，235(3)：728-739.

[3] Bown SGPhototherapy of tumors[J].World J Surg，1983，7 (6)：700-709．

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[5] Whelan WM，Wyman DR，Wilson BCInvestigations of large vessel cooling during interstitial laser heating[J].MedPhys,1995，22(1)：105-115．

[6] 范新華，沈天真，陸瑋，等.肝惡性腫瘤的激光消融[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2000，6（6）：404-407.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.06.018