吳石萍，賴炳旺，王小勇，葉正輝，周 航，鄧海文，何 林，簡月晃，謝 明

（萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院泌尿外科，江西萍鄉(xiāng)337000）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后并發(fā)感染的防治體會(huì)

吳石萍，賴炳旺，王小勇，葉正輝，周 航，鄧海文，何 林，簡月晃，謝 明

（萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院泌尿外科，江西萍鄉(xiāng)337000）

目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后并發(fā)感染的預(yù)防和治療。方法回顧392例PCNL患者的臨床資料，對(duì)其中發(fā)生術(shù)后感染的病例進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱體溫＞38℃者78例，可診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征者(SIRS)56例，其中可診斷為尿膿毒血癥27例，出現(xiàn)感染性休克1例，所有患者均治愈。結(jié)論術(shù)后感染雖是PCNL較為常見的并發(fā)癥，但通過控制術(shù)前尿路感染、把握好術(shù)中的一些細(xì)節(jié)、重視腎盂尿及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情及早期發(fā)現(xiàn)并積極治療感染等環(huán)節(jié)可有效治療防控PCNL術(shù)后感染。

經(jīng)皮腎鏡；感染；防治

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PLNL)目前已經(jīng)成為治療上尿路較大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、下盞結(jié)石的主要手段之一[1]。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，它具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而，感染、出血等仍是PCNL常見的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，即使術(shù)前無尿路感染，行PCNL術(shù)后的感染發(fā)生率仍高達(dá)25%[2]。PCNL術(shù)后感染嚴(yán)重者可表現(xiàn)為膿毒血癥，甚至可導(dǎo)致感染性休克，故如何早期預(yù)防和及時(shí)治療PCNL術(shù)后感染是泌尿外科醫(yī)師必須重視的問題?，F(xiàn)將本院2013年12月～2016年2月行的392例PCNL患者術(shù)后感染的情況進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組392例患者，男178例，女214例，年齡21～79歲，平均年齡46歲。輸尿管上段結(jié)石68例，腎單發(fā)結(jié)石（包括腎盂結(jié)石）147例，腎多發(fā)結(jié)石165例，腎鑄型結(jié)石12例，左側(cè)結(jié)石183例，右側(cè)結(jié)石209例。術(shù)前尿常規(guī)檢查白細(xì)胞≥1+者303例，尿培養(yǎng)陽性者78例，術(shù)前有感染發(fā)熱者32例。各患者經(jīng)B超、尿路平片、靜脈尿路造影、CT等檢查診斷結(jié)石。

1.2 方法所有患者術(shù)前均使用抗生素。尿白細(xì)胞陰性者術(shù)前第1天使用抗生素治療；尿白細(xì)胞陽性（包括尿培養(yǎng)陽性）者視情況使用抗生素1～3 d；有感染發(fā)熱者術(shù)前盡量控制感染再行手術(shù)，但對(duì)腎功能受損、孤立腎、保守抗感染治療效果欠佳者及早手術(shù)干預(yù)；所有患者術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素一次。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，患者常規(guī)取俯臥位，患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管，根據(jù)B超或CT定位穿刺，采用16 F-24 F皮腎工作通道，用EMS氣壓彈道碎石或EMS超聲碎石取石，術(shù)中視情況使用地塞米松及呋塞米，術(shù)畢留置輸尿管內(nèi)支架管及腎造瘺管，留置導(dǎo)尿。

2 結(jié)果

392例患者行單通道碎石取石383例，9例行雙通道取石；16F通道5例,18F通道321例，22F通道47例，24F通道19例；二期取石28例；手術(shù)時(shí)間31～158 min，平均68 min。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎積膿23例，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱體溫＞38℃者78例，可診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征者(SIRS)56例，其中可診斷為尿膿毒血癥27例，出現(xiàn)感染性休克1例。所有術(shù)后感染患者均治愈。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是治療上尿路結(jié)石的主要方法之一。術(shù)后感染是PCNL較為常見的并發(fā)癥，如出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥或感染性休克臨床上處理非常棘手，故如何預(yù)防、早期診斷、及時(shí)處置術(shù)后感染是臨床上應(yīng)該重視的問題。

有文獻(xiàn)報(bào)道，PCNL術(shù)后發(fā)熱者可達(dá)25%～30%，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克約0.2%～0.6%，原因與術(shù)前發(fā)熱、結(jié)石性質(zhì)（是否感染性結(jié)石）、尿路感染、術(shù)前使用抗生素、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腎盂內(nèi)壓等因素有關(guān)[3-4]。本組病例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱（體溫＞38℃）者78例（19.8%），較前述報(bào)道的比例稍低。其中術(shù)前有感染發(fā)熱者術(shù)后繼續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱16例，鑄型結(jié)石術(shù)后發(fā)熱10例，多發(fā)結(jié)石術(shù)后發(fā)熱16例，手術(shù)時(shí)間超2小時(shí)者出現(xiàn)發(fā)熱27例，腎積膿患者術(shù)后發(fā)熱17例，術(shù)前尿白細(xì)胞陽性及尿培養(yǎng)陽性術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱者52例，術(shù)中術(shù)后并發(fā)出血者術(shù)后發(fā)熱10例。達(dá)到SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的有56例，其中達(dá)到膿毒血癥的有27例，出現(xiàn)感染性休克1例（0.25%）。

從本組數(shù)據(jù)分析，我們認(rèn)為PCNL術(shù)后并發(fā)感染與術(shù)前患者感染發(fā)熱、結(jié)石是否為感染性結(jié)石、結(jié)石容量負(fù)荷較大、手術(shù)時(shí)間長等存在明顯相關(guān)性，與文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道基本相符合。術(shù)中術(shù)后出血也可能為術(shù)后發(fā)熱因素之一，明顯出血時(shí)我們一般會(huì)夾畢腎造瘺管讓其形成血塊，增加腎盂內(nèi)壓力來止血，但血塊對(duì)本身存在感染的患者來說給細(xì)菌的生長提供了良好的培養(yǎng)基，且血塊在機(jī)化溶解時(shí)可堵塞輸尿管或腎造瘺管導(dǎo)致引流不暢。腎盂內(nèi)灌洗壓力過高也是術(shù)后感染因素之一，腎盂內(nèi)壓力過高可導(dǎo)致腎小血管及淋巴管開放，引起大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液而并發(fā)感染。有學(xué)者研究報(bào)道認(rèn)為PCNL術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率與腎盂內(nèi)壓力是否大于35 mmHg無明顯相關(guān)，與腎盂內(nèi)高壓力持續(xù)時(shí)間成正比，短暫性的腎盂內(nèi)壓增高與術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率的高低無明顯相關(guān)性[5]。但好多醫(yī)院無法監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力，也就無法計(jì)算腎盂內(nèi)高壓力持續(xù)時(shí)間。本組出現(xiàn)的1例感染性休克病例，便是一腎積膿患者由于灌注壓力過大，灌洗液進(jìn)多出少，患者很快便出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，進(jìn)而出現(xiàn)心率及血壓變化，而出現(xiàn)休克。因此，我們認(rèn)為對(duì)一些本身存在腎內(nèi)感染的患者，術(shù)中腎盂內(nèi)高壓一定要盡量避免，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

我們認(rèn)為PCNL術(shù)前抗生素的使用對(duì)術(shù)后感染的預(yù)防有著重要作用。葉海云等曾研究報(bào)道有82.9%的患者術(shù)前可診斷為尿路感染，且多數(shù)為復(fù)雜性感染，術(shù)后感染發(fā)生率高，認(rèn)為術(shù)前使用抗生素有其必要性[6]。目前還有多項(xiàng)研究也支持術(shù)前使用抗生素治療[7-9]。本組患者術(shù)前全部使用了抗生素治療，尿白細(xì)胞陰性者術(shù)前第一天使用抗生素治療，因?yàn)橛械幕颊咻斈蚬芡耆Ｗ枘虬准?xì)胞檢查可能呈陰性，但感染確實(shí)存在，本組數(shù)據(jù)便有5例患者術(shù)前感染發(fā)熱，但尿白細(xì)胞檢查陰性，還有2例患者術(shù)前無明顯癥狀且尿白細(xì)胞檢查陰性，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿。尿白細(xì)胞陽性（包括尿培養(yǎng)陽性）者視情況根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏結(jié)果術(shù)前使用抗生素1-3 d。有報(bào)道認(rèn)為術(shù)前未有效控制尿路感染是引起PCNL術(shù)后發(fā)熱甚至全身炎癥反應(yīng)綜合最重要的因素[10]，故對(duì)有感染發(fā)熱者術(shù)前盡量控制感染再行手術(shù)，但對(duì)腎功能不全、孤立腎及數(shù)天保守抗感染治療效果欠佳者，我們及早手術(shù)干預(yù)。

術(shù)中的一些細(xì)節(jié)問題也同樣影響著術(shù)后感染。皮腎通道大小的選擇可以根據(jù)術(shù)中的具體情況適當(dāng)作出調(diào)整，通道要與使用的鏡體大小相適應(yīng)，要有利于取石，有利于灌洗液的流出，要防止灌洗液進(jìn)多出少而引起腎盂內(nèi)高壓。穿刺擴(kuò)張皮腎通道時(shí)要本著寧淺勿深的原則，因?yàn)榇┐虜U(kuò)張貫通腎集合系統(tǒng)可導(dǎo)致尿液或灌洗液外滲而可能出現(xiàn)發(fā)熱感染。對(duì)多發(fā)腎結(jié)石及鑄型結(jié)石要控制好手術(shù)時(shí)間，結(jié)石大，手術(shù)時(shí)間長，腎臟粘膜損傷概率大，灌洗液的吸收也隨之增多，碎石過程中釋放的細(xì)菌及毒素也更易進(jìn)入血液引起發(fā)熱感染，對(duì)這類患者必要時(shí)留待二期手術(shù)。灌洗液的流速及壓力要控制好，盡量保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)。對(duì)腎積膿患者建議造瘺后行二期手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富者可充分引流膿液后小心處理結(jié)石，但一定要控制好手術(shù)時(shí)間及腎盂內(nèi)壓，術(shù)中和麻醉醫(yī)師一起嚴(yán)密觀察病情變化。通道建成后可適當(dāng)使用利尿劑，可抑制腎小管重吸收，減少了術(shù)中灌洗致腎盂內(nèi)高壓而引起的細(xì)菌、細(xì)菌毒素反流和吸收，從而有效降低上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后感染的發(fā)生率[11]；還可考慮靜注地塞米松5～10 mg，預(yù)防菌血癥帶來的高熱。輸尿管支架管及腎造瘺管一定要放置在理想位置，保持通暢，如引流不暢可引起術(shù)后發(fā)熱。

還要重視腎盂尿及結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)的作用。術(shù)中輸尿管內(nèi)置管越過結(jié)石或經(jīng)皮腎穿刺成功后便立即取腎盂尿做培養(yǎng)，我們發(fā)現(xiàn)有部分患者術(shù)前尿培養(yǎng)陰性，但術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)陽性。有學(xué)者研究分析認(rèn)為術(shù)后感染發(fā)生主要與結(jié)石中存在的細(xì)菌相關(guān)，認(rèn)為結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)于明確病原體、指導(dǎo)和調(diào)整術(shù)后治療方案非常重要，應(yīng)作為常規(guī)檢查[12]。我們現(xiàn)也在開展結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)這方面的工作。

感染發(fā)生后我們嚴(yán)密觀察病情，保持腎造瘺管及導(dǎo)尿管通暢，反復(fù)取尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，合理使用抗生素，發(fā)生感染性休克后充分補(bǔ)呈血容量，根據(jù)藥敏結(jié)果選用高級(jí)別抗生素，并酌情使用激素治療，結(jié)果所有患者均治愈。

術(shù)后感染雖是PCNL較為常見的并發(fā)癥，但通過術(shù)前合理使用抗生素，盡量控制術(shù)前尿路感染，術(shù)中注意把握好手術(shù)時(shí)間、保持腎盂內(nèi)低壓、盡量避免腎粘膜及集合系統(tǒng)的損傷，術(shù)后保持各種管道通暢等環(huán)節(jié)可以有效減少術(shù)后感染的發(fā)生。重視腎盂尿及結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)在術(shù)后感染治療的中的作用，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)感染，并采取積極治療等可有效治療PCNL術(shù)后感染。

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