朱培欣，李陸鵬，王闖勝

(河南省平頂山中國(guó)平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院介入科，河南平頂山467099)

子宮動(dòng)脈栓塞治療癥狀性子宮肌瘤的臨床療效觀(guān)察

朱培欣，李陸鵬，王闖勝

(河南省平頂山中國(guó)平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院介入科，河南平頂山467099)

目的探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤的臨床療效。方法搜集36例子宮動(dòng)脈栓塞治療癥狀性子宮肌瘤患者，采用改良Seldinger穿刺技術(shù)從股動(dòng)脈插管，先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，選用PVA顆?；蚝Ｔ逅徕c顆粒+明膠海綿條或顆粒行超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)后密切觀(guān)察患者生命體征變化，并定期追蹤隨訪(fǎng)。結(jié)果36例治療后癥狀均有不同程度緩解或消失，一次性栓塞成功，34例；二次栓塞成功，1例；1例巨大子宮肌瘤栓塞后出現(xiàn)栓塞綜合征較重轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。36例總成功率97.2%。其余35例術(shù)后均隨訪(fǎng)3個(gè)月～2年，平均12個(gè)月，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)。結(jié)論子宮動(dòng)脈栓塞治療癥狀性子宮肌瘤，具有準(zhǔn)確、迅速、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，但具有一定的副作用和并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。

子宮動(dòng)脈；超選擇性；介入治療；子宮肌瘤

子宮肌瘤，主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成，是育齡婦女最常見(jiàn)的良性腫瘤[1]，臨床上多采用子宮切除術(shù)、肌瘤摘除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)及激素治療[2]。近年來(lái)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterine Arterial Embolization，UAE）作為一種創(chuàng)傷小、效果肯定且能完整保留子宮生理及生育功能的治療癥狀性子宮肌瘤的介入治療技術(shù)，已被國(guó)內(nèi)、外廣泛報(bào)道[3]。本院自2008年6月～2015年3月期間，對(duì)36例癥狀性子宮肌瘤患者行UAE治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組36例癥狀性子宮肌瘤患者，年齡30～52歲，平均（39.00±8.92）歲；均有生育史，其中多發(fā)性肌瘤25例，單發(fā)性肌瘤11例，直徑4～9 cm之間者34例，直徑大于10 cm者2例（最大徑12.6 cm、13 cm各1例）；肌壁間和黏膜下肌瘤30例，漿膜下肌瘤6例。

1.2 臨床及影像學(xué)資料術(shù)前行彩超或MRI檢查確診子宮肌瘤，并常規(guī)婦科檢查，必要時(shí)行診斷性刮宮、宮腔鏡或病理檢查以除外惡性病變，雙側(cè)卵巢無(wú)異常。36例伴有月經(jīng)增多或（和）經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)不規(guī)則，其中20例伴有不同程度貧血，18例伴有下腹部脹痛或（和）尿頻、尿急等癥狀。36例均有完整的實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 子宮動(dòng)脈造影和栓塞過(guò)程手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)后3～7 d。在局麻下，以改良Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，器材選用5 F豬尾巴導(dǎo)管、子宮動(dòng)脈導(dǎo)管、Cobra管、多功能導(dǎo)管或微導(dǎo)管（3 F SP導(dǎo)管），術(shù)中靜脈輸液支持。先選用5 F豬尾巴導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈下端行盆腔血管造影，明確雙側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)口位置及血管走行情況，觀(guān)察子宮肌瘤數(shù)量、位置、血液供應(yīng)情況。再選用5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管（部分病例選用多功能導(dǎo)管、5 F Cobra導(dǎo)管或微導(dǎo)管（3 F SP導(dǎo)管）），分別超選擇插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，再次造影證實(shí)后分別行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療。栓塞材料選用500～700μm海藻酸鈉顆粒（KMG）或PVA顆粒[4]，加用直徑為1～3 mm的明膠海綿顆粒加強(qiáng)栓塞。栓塞后再次造影了解栓塞程度，以雙側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管中斷、腫瘤染色消失為準(zhǔn)。術(shù)后拔除鞘管，局部加壓包扎24 h。

1.4 術(shù)后處理嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征，常規(guī)使用抗生素3～5 d，對(duì)出現(xiàn)栓塞后綜合癥的患者，及時(shí)對(duì)癥處理，疼痛反應(yīng)較重者，口服鎮(zhèn)痛藥物，或用靜脈自控鎮(zhèn)痛。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況36例全部經(jīng)局部浸潤(rùn)麻醉，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，超選擇插管栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，成功率100%。

2.2 血管造影表現(xiàn)子宮肌瘤均由雙側(cè)子宮動(dòng)脈參與供血，且子宮動(dòng)脈明顯增粗、迂曲，程螺旋狀走行，遠(yuǎn)端分支增多，瘤體內(nèi)可見(jiàn)豐富的血管網(wǎng)，肌瘤鄰近的血管被推移；實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)瘤體的大小、形態(tài)和分布，腫瘤染色不均且染色明顯。

2.3 臨床療效分析本組36例中，22例采用海藻酸鈉顆粒+明膠海綿顆粒栓塞，14例采用PVA顆粒+明膠海綿顆粒栓塞，均一次性栓塞成功，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，瘤體染色完全消失。栓塞治療后36例患者1～3個(gè)月開(kāi)始月經(jīng)量均有不同程度的減少，術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)量基本恢復(fù)正常、經(jīng)期恢復(fù)正常。20例貧血患者得到不同程度緩解或恢復(fù)正常。18例盆腔壓迫癥狀或痛經(jīng)患者在術(shù)后3～6個(gè)月癥狀明顯減輕或消失，隨訪(fǎng)后未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)病例。子宮肌瘤縮小情況：36例患者術(shù)后均行MRI檢查隨訪(fǎng)，與術(shù)前比較，子宮肌瘤的體積均有不同程度的縮小，術(shù)后3個(gè)月瘤體縮小率占78%；6個(gè)月瘤體縮小比率為100%。繼續(xù)追蹤均有進(jìn)一步縮小。

2.4 術(shù)后反應(yīng)術(shù)后疼痛為主要不良反應(yīng)，36例患者均出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛，其中34例口服鎮(zhèn)痛藥物2～4 d逐漸緩解或消失，2例用靜脈自控鎮(zhèn)痛，2 d后得到有效緩解；27例術(shù)后2～3 d出現(xiàn)低熱，未行處理，3～7 d體溫恢復(fù)正常，2例患者出現(xiàn)一過(guò)性高熱，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；19例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血或排出少量壞死組織，未行特殊處理，5～15 d后逐漸消退；11例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，一般在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，給予對(duì)癥處理后消失。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，常見(jiàn)于30～50歲婦女，主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，常多發(fā)，大小不一，分三種類(lèi)型：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤及粘膜下肌瘤。有腫瘤生長(zhǎng)所致的月經(jīng)紊亂、不孕、盆腔疼痛及周?chē)K器壓迫癥狀時(shí)稱(chēng)為癥狀性子宮肌瘤。臨床上常采用肌瘤摘除術(shù)、全子宮切除術(shù)及藥物治療，藥物治療能短期控制癥狀，但不良反應(yīng)大、易復(fù)發(fā)[5]，手術(shù)治療往往需切除子宮，部分患者難以接受。UAE治療癥狀性子宮肌瘤，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸得到越來(lái)越多醫(yī)生和患者的認(rèn)可。

3.1 子宮由子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈及陰道上動(dòng)脈多重供血，這些不同起源的動(dòng)脈之間存在廣泛的血管吻合，而子宮肌瘤主要由子宮動(dòng)脈供血，無(wú)其它分支，栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，子宮肌瘤出現(xiàn)完全去血管化，導(dǎo)致肌瘤缺血、壞死、吸收、萎縮，正常子宮由于側(cè)枝血供逐漸恢復(fù)不會(huì)出現(xiàn)大面積壞死，其結(jié)構(gòu)及功能得以保留，這成為癥狀性子宮肌瘤栓塞治療的理論基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道，UAE術(shù)后肌瘤縮小在35%～95%之間，臨床有效率85%～98%之間,Pisco[6]等觀(guān)察74例UAE術(shù)后計(jì)劃懷孕的患者，懷孕率為59.5%，活產(chǎn)率為75%，因此UAE對(duì)計(jì)劃懷孕的患者是安全的；栓塞術(shù)后6個(gè)月內(nèi),80%以上的患者子宮肌瘤可縮小50%。

3.2 栓塞治療技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)盆腔動(dòng)脈造影表現(xiàn)，明確子宮動(dòng)脈開(kāi)口位置、血管走行及有無(wú)異常分支，在DSA路徑圖指引下，將導(dǎo)管分別超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，若有異常分支應(yīng)避開(kāi)。本組選用500～700μm海藻酸鈉顆粒（KMG）或PVA顆粒，加用直徑為1～3 mm的明膠海綿顆粒（條）加強(qiáng)栓塞，栓塞至子宮螺旋動(dòng)脈不顯影為止，這樣，既保證正常的子宮肌層、子宮內(nèi)膜不出現(xiàn)大面積壞死，又能保證栓塞療效。注射栓塞顆粒時(shí)，要在透視下緩慢、分次注射，避免返流異位栓塞，后退導(dǎo)管前要沖洗導(dǎo)管，術(shù)中反復(fù)造影明確栓塞效果[7-8]。

3.3 子宮肌瘤UAE優(yōu)點(diǎn)（1）效果肯定：栓塞后瘤體明顯縮小并保持穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，尤其對(duì)出血性患者癥狀消失更明顯；（2）創(chuàng)傷?。号c傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，UAE不開(kāi)刀的手術(shù)或內(nèi)科性切除，技術(shù)簡(jiǎn)單，安全性更高；（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；（4）保留子宮功能；（5）患者滿(mǎn)意度高：由于治療后出血控制，月經(jīng)恢復(fù)正常，貧血、盆腔壓迫不適等癥狀改善，故使大多數(shù)患者生活質(zhì)量明顯提高；（6）住院時(shí)間短、恢復(fù)快：多數(shù)病例5 d左右出院，部分病例需繼續(xù)住院處理疼痛、發(fā)熱等癥狀，但一般住院時(shí)間延至7 d；（7）不影響其它治療：即使栓塞失敗，患者還可以接受其它治療。

3.4 并發(fā)癥及其防治子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞具有較好的療效，但如果病例選擇不當(dāng)、栓塞劑應(yīng)用不合適或其他原因，如插管不到位等技術(shù)上的原因，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或治療失敗，本組36例患者，栓塞術(shù)后多出現(xiàn)局部疼痛或壓痛、發(fā)熱、惡心和嘔吐等，經(jīng)積極抗感染和對(duì)癥處理后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，3～5 d消失。選擇性或超選擇性插管技術(shù)、栓塞材料的選擇、栓塞范圍的把握及注射速度等，均系預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.5 問(wèn)題及展望雖然ERA治療功能性子宮肌瘤已經(jīng)表現(xiàn)出極大的潛力和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但尚有下列問(wèn)題值得我們關(guān)注：（1）中遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步觀(guān)察；（2）肌瘤的復(fù)發(fā)率和血管再通率需要作出進(jìn)一步評(píng)估。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.039