胡 盛 阮曉楓 楊 揆 覃茂林 邱盛春 朱永東

髕爪器與鋼絲張力帶2種方法治療髕骨骨折的療效比較

胡 盛 阮曉楓 楊 揆 覃茂林 邱盛春 朱永東

目的 探討記憶金屬髕爪器與鋼絲張力帶用于治療髕骨骨折的療效。方法 選取閉合性髕骨骨折55例，將其中的50例患者隨機(jī)分為記憶合金髕爪器組（n=35）和鋼絲張力帶組（n=15）。分別進(jìn)行髕爪器和鋼絲張力帶2種內(nèi)固定治療方法，對(duì)骨折復(fù)位程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行分析。結(jié)果 髕爪器組35例完全愈合，鋼絲張力帶組10例完全愈合，4例療效不甚滿意，1例遺留膝關(guān)節(jié)功能受限，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 記憶金屬髕爪器治療髕骨骨折，內(nèi)固定可靠，具有良好的生物力學(xué)效應(yīng)，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，且并發(fā)癥少，臨床效果明顯優(yōu)于克氏針張力帶。

髕骨骨折；記憶金屬髕爪器；鋼絲張力帶

髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)常見骨折類型，如果不把采取恰當(dāng)處理，會(huì)使患者發(fā)生創(chuàng)傷性的髕骨關(guān)節(jié)炎[1]?；颊邔?shí)施手術(shù)能夠?qū)⒐钦蹓K進(jìn)行復(fù)位，使骨折愈合時(shí)間大大縮短，確?；颊呦リP(guān)節(jié)能夠盡快進(jìn)行早期鍛煉。當(dāng)前主要的手術(shù)方式有常規(guī)的鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶固定以及記憶金屬髕骨爪器固定等[2]。本研究從收治的55例閉合性髕骨骨折患者選取50例患者，50例患者分別采用記憶合金髕爪器配合AO張力帶以及克氏針鋼絲張力帶實(shí)施固定，并對(duì)2種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例記憶合金髕爪器組患者中，其中男20例，女15例，年齡22～67歲。15例鋼絲張力帶組中，其中男10例，女5例，年齡23～66歲。25例患者屬于車禍傷，15例屬于跌倒傷；8例屬于橫骨折，2例屬于粉碎骨折?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間5～9d，平均手術(shù)時(shí)間（7±2）d。隨機(jī)將患者分為記憶合金髕爪器組（n=35）和鋼絲張力帶組（n=15）。2組患者的性別、年齡、骨折分型及受傷至手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 固定方法 髕爪器組：患者實(shí)施腰部麻醉或硬膜外麻醉。切口位置選擇髕骨前正中，將骨折端顯露，對(duì)骨折端和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血塊、組織進(jìn)行清除，使用慶大霉素對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗。借助髕股關(guān)系將骨折部位進(jìn)行復(fù)位使用大巾鉗將其固定，用手指將髕骨內(nèi)外支持帶和髕骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行平整后，使用10號(hào)絲線將髕骨進(jìn)行暫時(shí)固定。記憶合金髕骨固定：選擇合適的記憶合金髕骨，首先將其放入0℃～4℃的冰鹽水中進(jìn)行浸泡使各爪能夠自動(dòng)張開，如果不能充分張開，可以使用持針器進(jìn)行輔助撐開，但不能過度張開，避免對(duì)記憶合金造成損傷。

依據(jù)骨爪的不同位置，在髕骨上下韌帶筋膜處使用手術(shù)刀開小切口，將聚髕器的腰部夾住，在小切口內(nèi)插入各爪，用拇指將聚髕器腰部緊緊壓住，同髕體緊貼，然后使用紗布進(jìn)行熱敷，當(dāng)聚髕器各爪子已經(jīng)卡持在髕骨上下端時(shí)，當(dāng)聚髕器完全固定后，使用手指對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行觸摸確定是否平整，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)確定良好的固定。

鋼絲張力帶組：在患者大腿上綁止血帶，髕骨上開一個(gè)弧形切口，將骨折端進(jìn)行暴露，對(duì)髕骨筋膜和腱膜進(jìn)行保護(hù)，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血塊進(jìn)行清除，確保關(guān)節(jié)面保持平整，對(duì)骨折進(jìn)行修復(fù)后，使用巾鉗將其固定。

骨折患者如果出現(xiàn)髕骨橫形，可以使用直徑2mm的克氏針2枚從髕骨內(nèi)外交界處，從上到下穿過髕骨，針2端要留出

5.0 mm，隨后將0.7mm的鋼絲2根在克氏針2端圍成“8”字型，將克氏針在髕骨上進(jìn)行固定，實(shí)施張力帶固定；針對(duì)患者出現(xiàn)粉碎性骨折的情況，使用2根橫向的克氏針進(jìn)行固定，并構(gòu)成“井”形結(jié)構(gòu)，提高張力帶穩(wěn)定性。手術(shù)過程中使用C臂X線機(jī)進(jìn)行透視，保證髕骨關(guān)節(jié)面平整，使骨折部位恢復(fù)正常。AO張力帶組部分患者屬于粉碎性骨折，手術(shù)后使用石膏托進(jìn)行固定持續(xù)4周，4周后進(jìn)行早期鍛煉，將石膏托去掉后對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行鍛煉。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后采取止血處理、抗感染處理以及消腫等對(duì)癥處理。除了粉碎性骨折患者中11例手術(shù)后采用石膏對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，并持續(xù)4～6周，其他患者沒有實(shí)施外固定。如果患者疼痛程度減輕，可以將石膏拆除后進(jìn)行逐步的功能鍛煉，早期功能鍛煉持續(xù)3周后，可以借助拐杖進(jìn)行活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者膝關(guān)節(jié)能夠正?；顒?dòng)，沒有疼痛感，沒有出現(xiàn)肌肉萎縮，能夠正常下蹲評(píng)價(jià)為優(yōu)；患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度趨近正常，沒有疼痛感，出現(xiàn)輕度的肌肉萎縮，能夠正常行走，下蹲不利，評(píng)價(jià)為良；患者膝關(guān)節(jié)彎曲受到限制，在90°以上，偶爾出現(xiàn)疼痛，具有肌肉萎縮，行走時(shí)沒有障礙，上下樓身體不便，評(píng)價(jià)為可；患者膝關(guān)節(jié)彎曲在90°以下，具有疼痛感，出現(xiàn)肌肉萎縮，下蹲出現(xiàn)困難評(píng)價(jià)為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者隨訪持續(xù)6～24個(gè)月后，2～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)骨折愈合的患者共29例，患者均未出現(xiàn)感染、積液等并發(fā)癥，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)為以下情況：記憶金屬髕爪器組35例完全愈合，鋼絲張力帶組10例完全愈合，4例療效不甚滿意，1例遺留膝關(guān)節(jié)功能受限，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組髕骨骨折患者的治療效果[n(%)]

3 討論

3.1 髕骨骨折采用張力帶治療的特點(diǎn) 依據(jù)髕骨骨折出現(xiàn)和發(fā)展的情況，并分析其生物力學(xué)的相關(guān)規(guī)律，采用張力帶原則對(duì)骨折端實(shí)施內(nèi)固定是一種最佳方式[3]，張力帶的支點(diǎn)是克氏針同張力帶鋼絲進(jìn)行配合，能對(duì)髕骨前的分離應(yīng)力進(jìn)行對(duì)抗，同時(shí)對(duì)鋼絲具有的彎矩進(jìn)行轉(zhuǎn)換，將其變?yōu)榇龠M(jìn)髕骨愈合的壓縮力，從而使骨折關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。

3.2 髕骨骨折患者采用張力帶治療時(shí)的要點(diǎn)分析 髕骨骨折采用克氏針鋼絲張力帶進(jìn)行治療時(shí)，要特別注意[4]：（1）針對(duì)出現(xiàn)髕骨橫形骨折的患者，手術(shù)時(shí)要將其恢復(fù)到解剖位置，并且確保關(guān)節(jié)面保持完整。（2）針對(duì)出現(xiàn)髕骨縱行骨折的患者，將克氏針從內(nèi)朝向外進(jìn)行平行穿刺，隨后將鋼絲圍繞成“8”字形并進(jìn)行固定。（3）針對(duì)髕骨出現(xiàn)粉碎性骨折的患者，可以從骨折端從上到下，從內(nèi)到外穿入2根克氏針，呈“井”字構(gòu)造，要將克氏針在

2～3個(gè)骨折塊之間穿過，使用四根鋼絲做“8”字形環(huán)繞，對(duì)破損骨片進(jìn)行固定。（4）為了防止關(guān)節(jié)面骨折端出現(xiàn)分離，克氏針要穿透到髕骨的中心。

3.3 髕骨骨折采用張力帶治療的優(yōu)勢(shì) 髕骨骨折采用克氏針鋼絲張力帶實(shí)施治療的特點(diǎn)是[5]：（1）手術(shù)方法治療簡(jiǎn)便，操作時(shí)間短，操作方便。（2）髕骨前分離應(yīng)力可以使用張力帶進(jìn)行對(duì)抗，將其固定后，要對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)，防止腿部肌肉出現(xiàn)萎縮。（3）采用張力帶進(jìn)行固定可以使鋼絲自身的彎矩變?yōu)閴嚎s髕骨的力量，能使髕骨骨折部位恢復(fù)解剖位置。（4）開展二次手術(shù)時(shí)，選擇鋼絲擰緊的部位開手術(shù)切口，將內(nèi)部固定物取出，患者創(chuàng)傷非常小。

3.4 采用記憶合金髕骨爪既能夠滿足髕骨自身的生物學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)又適合在不同類型的髕骨骨折進(jìn)行靈活使用，手術(shù)過程中不需要使用其他手術(shù)器械。

3.4.1 使用記憶金屬髕爪器進(jìn)行手術(shù)的注意要點(diǎn) （1）將髕骨充分顯露，對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位。將關(guān)節(jié)破碎骨片和軟骨片進(jìn)行清除，將關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，患者膝關(guān)節(jié)需要伸直并固定髕骨。（2）髕骨爪要選擇合適的型號(hào)。要分析患者骨折類型從而選擇不同的髕骨爪型號(hào)。Ⅰ型髕骨爪適合用于橫行骨折以及粉碎性的骨折。Ⅲ型髕骨爪適合用于縱行骨折以及出現(xiàn)游離的骨塊，Ⅲ型髕骨爪可以增加橫向壓力。Ⅱ型髕骨爪適合用于髕骨下端骨折。髕骨爪在選擇時(shí)要依據(jù)髕骨的不同大小，通常情況下髕骨爪和髕骨相比，要少于后者10%最佳[6]。（3）要將髕骨爪正確安裝。由于髕骨屬于上寬下窄，將髕骨爪放在髕骨的上極要進(jìn)行相關(guān)的變形，要將髕骨爪扣在髕骨后面，使髕骨爪不出現(xiàn)松動(dòng)。針對(duì)縱行骨折，髕骨爪在使用時(shí)要避免安裝在骨折部位，要將骨爪放在最重要的骨折部位。（4）記憶合金當(dāng)處于冷卻后，撐開要使用專用的撐開器，不能出現(xiàn)太大的變形。

3.4.2 髕骨爪的優(yōu)點(diǎn) （1）手術(shù)操作非常方便。（2）擁有形狀記憶功能以及自動(dòng)加壓的功能，并且具有較好的內(nèi)固定作用，能夠及早的開展早期鍛煉。（3）由于記憶合金的彈性模量和人體骨骼相同，能夠削弱應(yīng)力，防止出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。（4）髕骨爪具有較好的生物相容性，具有耐腐蝕和磨損的特點(diǎn)，并且強(qiáng)度比較高。由于患者自身受到的刺激比較小，手術(shù)操作時(shí)間較短，能夠進(jìn)行可靠的固定，手術(shù)后很少出現(xiàn)并發(fā)癥，患者可以及早進(jìn)行功能鍛煉。

3.4.3 記憶金屬髕爪器術(shù)后并發(fā)癥 骨折早期固定應(yīng)比較堅(jiān)強(qiáng)，后期肢體負(fù)重時(shí)應(yīng)為彈性固定，這樣不僅有利骨折愈合，而且有利于骨的模造。鎳鈦聚髕器內(nèi)固定恢復(fù)記憶后，固定強(qiáng)度大，部分病例可發(fā)生固定物下的骨質(zhì)吸收。在體液中鎳鈦聚髕器會(huì)電解釋放鎳離子[7]。建議骨折愈合后應(yīng)早期去除鎳鈦聚髕器。

3.4.4 患者使用記憶金屬髕爪器出現(xiàn)的并發(fā)癥 早期對(duì)骨折進(jìn)行固定時(shí)，要求比較堅(jiān)固，后期患者身體進(jìn)行負(fù)重時(shí)要將其轉(zhuǎn)變?yōu)閺椥怨潭?，這樣做的好處時(shí)可以促進(jìn)患者骨折部位愈合，對(duì)于骨骼強(qiáng)度增加也非常有利。由于回復(fù)力和患者受力處于不平衡的狀態(tài)，骨折部位在復(fù)位后容易發(fā)生再次錯(cuò)位[8]，因此要配合克氏針和鋼絲環(huán)扎進(jìn)行固定才能起到最佳效果，還可以根據(jù)具體情況對(duì)髕骨爪進(jìn)行更換。

手術(shù)后通過分析患者骨折出現(xiàn)粉碎的程度、內(nèi)固定的穩(wěn)定情況和患者自身年齡，制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，通常情況下手術(shù)第2天要對(duì)股四頭肌等肌肉進(jìn)行早期鍛煉，1周后對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，2～3周可以對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重的屈伸鍛煉，當(dāng)出現(xiàn)骨痂后可以做有負(fù)重的膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，然后進(jìn)行全部負(fù)重的關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。需要指出的是，進(jìn)行早期功能鍛煉患者需要保持無痛情況下才能進(jìn)行。

綜上所述，記憶金屬髕爪器與鋼絲張力帶治療髕骨骨折各有優(yōu)劣，其張力帶鋼絲僅靠2枚克氏針加張力帶鋼絲捆綁，常常達(dá)不到理想效果，尤其對(duì)于骨折塊較多的粉碎骨折更有一定的局限性：（1）克氏針穿骨折斷端易造成新的骨折；（2）骨折塊過多過小不易復(fù)位；（3）克氏針在碎骨片中固定不牢固易出現(xiàn)滑脫；（4）鋼針鋼絲易斷裂；（5）術(shù)后固定時(shí)間過長(zhǎng)，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；（6）針端刺激皮膚組織引起疼痛等?？耸厢槾碳ぶ車浗M織引起疼痛，影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，克氏針及鋼絲偶有脫出及克氏針?biāo)蓜?dòng)與斷裂，并且術(shù)中2枚克氏針雖平行，但不在同一平面上，易引起骨折延遲愈合或不愈合。記憶金屬髕爪器是根據(jù)髕骨的解剖、力學(xué)特點(diǎn)制造而成，通過抱持加壓對(duì)骨折2端形成堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和持續(xù)穩(wěn)定，其固定具有主動(dòng)性、持續(xù)性、多向性及向心性等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)于骨折塊較多的粉碎骨折更有明顯的優(yōu)越性：（1）記憶金屬髕爪器治療髕骨骨折手術(shù)損傷小，無須使用鉆頭等器械；（2）操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；（3）符合生物力學(xué)特性，無毒副作用，其力學(xué)強(qiáng)度、抗扭轉(zhuǎn)性能與骨皮質(zhì)相當(dāng)；（4）固定牢固，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，避免很多并發(fā)癥。因此記憶合金聚髕器是目前治療髕骨骨折十分理想的手術(shù)方法，特別適宜基層醫(yī)院應(yīng)用。

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Objective To discuss the effect of memory metal claw with patellar wire tension band for the treatment of patella fracture. Methods A total of 55 cases of patellar fracture treated with closed period,of which 50 cases were performed nitinol patellar / patellar claws and AO tension band group / Kirschner wire tension band fixation of fractures degree range of motion and knee function were analyzed. Results The memory metal patellar control group of 35 patients claw completely healed,wire tension band group of 10 patients healed completely,not satisfied with the efficacy of four cases,including one case of the legacy of the knee is more limited functionality. Conclusion The memory metal claw treatment of patellar patellar fracture fixation reliable,have good biomechanical effects can be knee early functional exercise,and fewer complications,clinical results significantly better than tension band.

Patella fracture; Patellar memory metal claw device; Wire tension band

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.017

廣東 528476 中山市大涌醫(yī)院骨科 （胡盛 阮曉楓 楊揆 覃茂林 邱盛春 朱永東）