徐東楚，郭云虎，楊位軒，劉永健，于海文

(淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安，223300)

·論 著·

雙鏡聯(lián)合切除胃間質瘤的手術效果分析①

徐東楚，郭云虎，楊位軒，劉永健，于海文

(淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安，223300)

目的：探討雙鏡聯(lián)合切除胃間質瘤的手術效果及臨床應用價值。方法：回顧分析2009年1月至2013年8月收治的106例胃間質瘤患者的臨床資料，均擇期手術治療，其中觀察組50例行雙鏡(腹腔鏡+內鏡)聯(lián)合切除術，對照組56例行腹腔鏡切除術，比較兩組手術效果(手術時間、手術出血量、術后胃腸功能恢復時間)及術后病理檢查結果。結果：觀察組手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組下床活動時間、住院時間、術后病理結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：單純腹腔鏡、雙鏡聯(lián)合切除術治療胃間質瘤的住院時間、術后病理結果相似，但相較單純腹腔鏡手術，雙鏡聯(lián)合切除術可有效縮短手術時間，減少術中出血量。

胃間質瘤；腹腔鏡檢查；內窺鏡檢查；療效比較研究

胃間質瘤在胃腸道間質瘤中較常見，占60%～70%。由于胃間質瘤對化療、放療敏感度不高[1]，為此其治療通常選擇手術，且手術為其唯一根治性方法。由于胃間質瘤少有淋巴結轉移，尤其腫瘤直徑<5 cm者，行完整局部切除術即可，無需淋巴結清掃，為胃間質瘤的微創(chuàng)治療提供了方便。微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、康復快等特點，臨床應用越來越廣泛[2]。目前臨床治療胃間質瘤的微創(chuàng)方法包括內鏡治療、腹腔鏡治療、內鏡+腹腔鏡聯(lián)合切除術等，其中內鏡治療主要針對直徑小、局限生長的腫瘤；對直徑較大、存在惡性潛能的患者，還是需要首選手術干預。臨床實踐表明，相較開腹手術，腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、術后康復快等優(yōu)點[3]，但也有其局限性。本研究回顧分析2009年1月至2013年8月收治的胃間質瘤患者，比較雙鏡聯(lián)合切除術與單純腔鏡手術的療效，為胃間質瘤的臨床微創(chuàng)治療提供依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：(1)術前均接受超聲胃鏡等檢查，手術病理證實為胃間質瘤；(2)均為初次手術患者；(3)腫瘤直徑2 cm以上；(4)患者或(和)家屬知情并簽訂手術同意書；(5)臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤、臟器轉移；(2)精神異常、認知障礙；(3)手術禁忌證；(4)其他部位胃腸道間質瘤；(4)不符合納入標準者。

1.2 臨床資料 抽取2009年1月至2013年8月收治的106例胃間質瘤患者，其中男59例，女47例，31～75歲，平均(43.92±8.10)歲；腫瘤直徑1.5～7.6 cm；腫瘤部位：胃底42例，小彎側10例，胃體40例，胃竇14例；組織學定位：黏膜下57例，肌層28例，漿膜層21例。根據治療方法將其分為觀察組(n=50)與對照組(n=56)，其中觀察組行雙鏡(腹腔鏡+內鏡)聯(lián)合切除術，對照組行單純腹腔鏡切除術，兩組患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(l/cm)腫瘤部位(n)胃底小彎胃體胃竇組織學定位(n)黏膜下肌層黏膜層觀察組50282243.85±8.124.05±1.35205187271310對照組56312544.00±8.144.02±1.28225227301511t或χ2值0.0040.1030.1270.0060.009P值0.9470.9180.8990.9970.996

1.3 手術方法 術前患者均接受超聲胃鏡、CT等相關檢查，確定腫瘤部位、直徑、與周圍組織器官的關系等，術前準備工作相同，于氣管插管靜脈吸入復合麻醉下完成手術。

1.3.1 觀察組 行雙鏡聯(lián)合切除術，成功麻醉后于臍穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，于劍突下穿刺12 mm Trocar，左側肋緣鎖骨中線偏外側穿刺5 mm Trocar，右側肋緣及鎖骨中線交界處穿刺10 mm Trocar，即4孔法施術。經口置入電子胃鏡，確定病灶部位、直徑后順腫瘤邊緣2 cm周邊標記，將亞甲藍注入黏膜下染色，腹腔鏡下利用超聲刀游離擬切除部位附近韌帶、網膜，Endo-GIA楔形完整切除腫塊。對于小彎側的胃間質瘤，標記后用超聲刀完整切除，在腹腔鏡下間斷縫合胃組織。重新置入胃鏡，觀察胃內有無出血或狹窄，注入500～800 ml CO2進行測漏實驗，術后常規(guī)留置胃管。

1.3.2 對照組 行單純腹腔鏡切除術，建立CO2氣腹、操作孔同觀察組，依據術前超聲胃鏡等相關檢查對腫瘤部位初步定位，游離腫瘤附近網膜、粘連組織，抓鉗提起腫瘤所在胃壁，Endo-GIA楔形完整切除腫塊。小彎側同樣行腹腔鏡下縫合。

兩組被切除的腫瘤組織保存在無菌標本袋內，及時送檢，術后接受抗感染、補液等常規(guī)治療，術后1～3 d開始進流質食物。

1.4 觀察指標 (1)手術效果，包括手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率；(2)記錄兩組術后病理檢查結果，包括核分裂像及惡性潛能分級。

2 結 果

2.1 手術效果 觀察組手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組下床活動時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 術后并發(fā)癥 觀察組術后無并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生3例，其中上消化道出血2例，賁門狹窄1例，經對癥處理后好轉，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 術后病理檢查結果 兩組患者術后病理結果顯示核分裂像、惡性潛能分級差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(n)手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)術后胃腸道恢復時間(t/h)下床活動時間(t/d)住院時間(t/d)觀察組50102.38±31.6554.21±12.5918.26±10.250.92±0.315.08±2.24對照組56122.56±40.1372.45±15.3728.32±12.051.03±0.455.49±2.13t值2.8516.6354.6011.4480.965P值0.0050.0000.0000.1510.337

表3 兩組患者術后病理檢查結果的比較[n(%)]

組別例數(n)核分裂像(/50HPF)≤56～10>10惡性潛能分級低度中度高度觀察組5036(72.00)12(24.00)2(4.00)30(60.00)13(26.00)7(14.00)對照組5641(73.21)13(23.21)2(3.57)34(60.71)15(26.79)7(12.50)χ2值0.0250.053P值0.9870.974

3 討 論

手術切除作為根治胃間質瘤唯一有效的方法，術前需通過彩色多普勒超聲、CT、超聲胃鏡等相關檢查明確病灶部位、直徑、危險度分級等情況[4-6]，為手術方案制定提供依據。胃間質瘤主要分布在黏膜下、黏膜肌層及固有肌層間，常規(guī)內鏡對黏膜層、黏膜下層分布的微小胃間質瘤定位較差，容易漏診，而超聲內鏡可準確判斷腫瘤侵犯層次，定位相對容易，這為微創(chuàng)治療胃間質瘤提供了理論依據。

近年，微創(chuàng)治療已成為胃間質瘤治療的主要手段，主要包括內鏡治療、腹腔鏡手術、雙鏡聯(lián)合切除術等，其中直徑較小、生長局限的腫瘤可單純行內鏡治療，但內鏡治療也存在明顯不足：指征相較雙鏡聯(lián)合治療有限；術中出血量、手術切除完整性、腫瘤復發(fā)率不如腹腔鏡手術，且內鏡治療可能引發(fā)胃出血、胃壁損傷等并發(fā)癥。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后康復快等特點，但其治療胃間質瘤也有一定的局限性：微小腫瘤或腔內生長腫瘤術中定位難度大；腹腔鏡下視野有限，不能保證腫瘤完整切除；賁門、幽門附近腫瘤采取單純腹腔鏡手術治療，容易引發(fā)賁門狹窄或幽門狹窄[7]。

隨著內鏡、腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合內鏡治療胃間質瘤越來越多，可有效發(fā)揮腹腔鏡、內鏡的優(yōu)勢，除彌補單純腹腔鏡手術的不足外，還擴大了應用范圍。雙鏡聯(lián)合治療，內鏡定位準確，減少了病灶找尋時間，同時內鏡下標記腫瘤，減少了不必要的腫瘤擠壓[8]；且雙鏡聯(lián)合治療腫瘤切除更完整，手術結束前于內鏡下進行測漏試驗，可有效提高手術安全性[9]。本研究結果顯示，兩種術式切緣均為陰性，術后病理結果類似，與相關文獻[10]報道結果一致。本研究中，雙鏡聯(lián)合切除術手術時間、術中出血量及術后胃腸功能恢復時間較單純腹腔鏡手術明顯減少，這可能與雙鏡聯(lián)合切除術中腫塊定位快速且準確有關；而單純腹腔鏡治療部分患者定位難度較大，術中通常會對胃附近組織過多游離，同時胃楔形切除過多，腹腔鏡探查時間長，進而延長了手術時間，增加了術中出血量[11]。本研究中，雙鏡聯(lián)合組無并發(fā)癥發(fā)生，單純腹腔鏡術后發(fā)生上消化道出血、賁門狹窄等并發(fā)癥共3例，其中上消化道出血采取內鏡治療，賁門狹窄則再次手術處理。此外，有文件認為中高危胃間質瘤患者術后需采取伊馬替尼口服治療，以預防或減少術后復發(fā)、轉移[12]。由于本研究為回顧性分析，受時間、病例數少等因素影響，尚未對患者進行隨訪遠期效果分析。

綜上所述，單純腹腔鏡、雙鏡聯(lián)合切除術治療胃間質瘤在住院時間、術后病理結果、遠期療效方面相似，但相較單純腹腔鏡手術，雙鏡聯(lián)合切除術可有效縮短手術時間，減少術中出血量。

[1] Miettinen M,Lasota J.Histopathology of gastrointestinal stromal tumor[J].J Surg Oncol,2011,104(8):865-873.

[2] 孔延龍,于建平,韓曉鵬,等.腹腔鏡下電子胃鏡手術治療胃間質瘤38例[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,26(4):64-67.

[3] Tsujimoto H,Yaguchi Y,Kumano I,et al.Successful gastric submucosal tumor resection using laparoscopic and endoscopic cooperative surgery[J].World J Surg,2012,36(2):327-330.

[4] 周鴻,楊興洲,張振玲,等.胃腸間質瘤的彩色多普勒超聲診斷價值[J].成都醫(yī)學院學報,2010,5(3):254-256.

[5] 韋永春.胃間質瘤的CT診斷及危險度的分析[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(9):99-102.

[6] 易正湘,賀李毅,郭一清,等.早期胃間質瘤的MSCT診斷與手術病理對照分析[J].醫(yī)學臨床研究,2010,27(7):1295-1297,1300.

[7] 陸玉長,胡浩,周曉俊,等.內鏡、腹腔鏡及其聯(lián)合應用在胃間質瘤治療中的價值[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(13):1588-1590.

[8] 賀思佳,瞿春瑩,周敏,等.雙鏡聯(lián)合技術在胃間質瘤治療中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2014,31(12):699-702.

[9] 張濤,肖玲,馬沖,等.雙鏡聯(lián)合治療老年胃間質瘤的臨床療效[J].中國老年學雜志,2015,35(19):5543-5545.

[10] 蘇純潔,張永煉,官旭文,等.雙鏡聯(lián)合與單純腹腔鏡治療胃間質瘤的臨床對比研究[J].腹部外科,2015,28(4):270-273.

[11] 周宇,宋樹祥,陳平,等.胃間質瘤腹腔鏡、內鏡與雙鏡聯(lián)合手術的臨床對比研究[J].臨床外科雜志,2015,23(10):750-752.

[12] 中國CSCO胃腸間質瘤專家委員會.中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版)[S].中華胃腸外科雜志,2014,17(4):393-398.

(英文編輯：楊慶蕓)

Effects of endoscopic and laparoscopic resection of gastric stromal tumors

XUDong-chu,GUOYun-hu,YANGWei-xuan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,HospitalofHuaiyin,Huai'an223300，China

Objective:To investigate the operative effects and clinical application value of endoscopic and laparoscopic resection of gastric stromal tumors.Methods:The related data of 106 patients with gastric stromal tumors treated between Jan.2009 and Aug.2013 were analyzed retrospectively.All patients underwent elective operation,including 50 cases undergoing laparoscopic and endoscopic resection (observation group) and 56 cases undergoing laparoscopic resection (control group).The operation effects (duration of operation,intraoperative blood loss,time of gastrointestinal recovery after operation) and results of postoperative pathological examination were compared between the two groups.Results:The duration of operation,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal recovery time of observation group were significantly less than those of the control group (P<0.05).There were no significant differences in ambulation time,hospital stay and postoperative pathological results (nuclear mitotic image,malignant potential grading) between the two groups (P>0.05).Conclusions:The long-term effects of laparoscopy alone and combined endoscopic and laparoscopic resection are similar in the treatment of gastric stromal tumors,with few complications and short hospital stay.Compared with laparoscopic surgery alone,the time of endoscopic and laparoscopic combined resection is significantly shorter,and the intraoperative blood loss is significantly less.

Gastric stromal tumor;Laparoscopy;Endoscopy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)01-063-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.063

R735.2

A

2016-09-26)

①*作者簡介：徐東楚(1975—)男，江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤診治方面的研究。