張榮峰，孫新君，江海廷，張福田

·短篇論著·

Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折術中不植骨的安全性及療效研究

張榮峰，孫新君，江海廷，張福田

目的 探討Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折術中骨缺損不植骨的安全性及療效。方法 選取筆者醫(yī)院2011年1月～2014年1月手術治療的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者68例76足，根據(jù)是否植骨均分成對照組和觀察組兩組，每組各34例38足。不植骨患者為觀察組，植骨患者為對照組，探究其治療的安全性及療效。結果 隨訪12～36個月，平均18. 6個月，觀察組平均手術時間(55.6±5.4)min、平均出血量(52.9±18.2)mL，均明顯短于對照組(71.7±7.2)min、(83.1±13.5)mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后Bohler’s角、Gissane’s 角分別為(32.8±6.4)°、(136.1±7.3)°,與對照組(30.9±5.7)°、(134.5±6.8)°無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結論 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折術中骨缺損不植骨治療具有較高的安全性，可取得較好的臨床效果。

跟骨骨折； 關節(jié)內(nèi)骨折； 安全性

在全身骨折類型中跟骨骨折的概率在2%左右，是一種比較常見的類型，而且大部分跟骨骨折患者的跟距關節(jié)都會受到一定程度的累及。由于跟骨主要為松質(zhì)骨，且骨折多為高能量損傷，存在關節(jié)面不同程度的塌陷，術中將塌陷的關節(jié)面復位后常可見到不同程度的骨缺損，目前對于跟骨骨折復位后骨缺損的治療分為植骨與不植骨兩種[1]。為了探究跟骨骨折術中復位后骨缺損不植骨的安全性及療效，筆者選取2011年1月～2014年1月手術治療的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者68例76足進行術中植骨或不植骨治療對照研究，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組68例76足，為新鮮閉合性骨折，均為高處墜落傷。根據(jù)是否植骨均分為對照組和觀察組兩組，各34例38足。對照組男性27例，女性7例；平均年齡(34.5±8.0)歲；按Sanders 分型:Ⅱ型26足，Ⅲ型12 足。觀察組男性28例，女性6例；平均年齡(33.2±7.5)歲；按Sanders 分型:Ⅱ型25足，Ⅲ型13足。經(jīng)計算和分析，以上資料在年齡(t=0.657，P=0.513)和Sanders分型(χ2=0.60，P=0.807)上具有可比性，即差異沒有統(tǒng)計學意義。

2 方法

所有患者均行跟骨側(cè)、軸位X線片和CT、三維重建檢查，均采用跟骨外側(cè)L形切口,全層切開皮膚，向上銳性全層剝離皮瓣，使用3枚2.0mm克氏針分別打入外踝、距骨、骰骨并向上折彎，顯露跟骨距下關節(jié)面、跟骨外側(cè)壁及跟骨關節(jié)，自跟底打入斯氏針,向下牽引。輕輕掀起外側(cè)骨皮質(zhì),暴露陷入跟骨體內(nèi)的關節(jié)面,撬撥復位關節(jié)面和內(nèi)側(cè)載距突，恢復關節(jié)面平整，恢復跟骨高度、Bohler角和Gissane角，糾正跟骨內(nèi)、外翻畸形，必要時使用克氏針臨時固定。跟骨中央三角區(qū)骨缺損處的處理：對照組給予取髂骨植骨治療，觀察組行不植骨處理。使用跟骨解剖鎖定鋼板固定，留置引流球后縫合皮膚。

3 觀察指標

觀察和比較兩組患者平均手術時間、平均出血量、平均治愈時間等指標，以及術后Bohler’s和Gissane’s角度的比較。

4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，兩組數(shù)據(jù)的對比計數(shù)采用χ2檢驗進行驗證。使用t檢驗進行組間的比較，并以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

術后3～6d拔除引流球，切口均一期愈合，無切口皮膚壞死、鋼板外露情況。術后隨訪12～36個月，平均18.6個月，X線片示:骨折全部愈合。按Maryland 標準進行評定，觀察組功能評價為:優(yōu)24足，良10足，可4足，差0足;優(yōu)良率為89.47%。對照組優(yōu)26足，良9足，可3足，差0足;優(yōu)良率為92.10%。差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1 計算比較兩組患者各項手術觀察指標

觀察組患者的平均手術時間(55.6±5.5)min明顯少于對照組(71.7±7.3)min，平均出血量(52.9±18.2)mL明顯少于對照組(83.1±13.7)mL，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，平均治愈時間兩組間無明顯差異，見表1。

表1 兩組患者各項手術觀察指標±s)

2 兩組患者術后Bohler’s和Gissane’s角度比較

觀察組與對照組患者術后Bohler’s角分別為(32.8±6.5)°、(30.9±5.7)°，經(jīng)t檢驗得：t=1.331，P=0.187，差異不具有統(tǒng)計學意義。觀察組與對照組患者術后Gissane’s角分別為(136.1±7.4)°、(134.5±6.8)°，經(jīng)t檢驗得：t=0.982，P=0.329，差異不具有統(tǒng)計學意義。

討 論

在所有骨折類型中，跟骨骨折是一種較為常見的類型，且多為粉碎性骨折。導致跟骨骨折的原因有道路交通事故、高處墜落等，治療的難度較高。跟骨骨折后，跟骨的長度和高度變短，寬度增加，跟距關節(jié)受到嚴重的損傷，關節(jié)面多有塌陷，關節(jié)Bohler’s角、Gissane’s角發(fā)生較大的變化，如果不能良好復位，后期將導致不同程度的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響患者的正常活動。

近年來,影像學技術和內(nèi)固定技術的發(fā)展, 促進了跟骨骨折的手術治療。手術應遵循的原則目前已達成一致，即恢復距下后關節(jié)面的外形，力爭使關節(jié)面平整，恢復跟骨的寬度、高度和長度，恢復跟骨結節(jié)的內(nèi)翻對線[2]。但對于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者，術中將塌陷入跟骨體內(nèi)的關節(jié)面撬撥復位后，留下的跟骨中央三角區(qū)骨缺損，是否需要植骨一直仍存在較大的爭議[3]。Grala 等[4]認為骨移植能夠?qū)λ莸木嘞潞箨P節(jié)面起到支持作用，可防止骨缺損造成的骨不愈合或后期的繼發(fā)性跟骨體塌陷。DeWall 等[5]提倡對跟骨骨折術中的骨缺損進行植骨，認為植骨能夠起到骨誘導和骨傳導的作用，可以刺激跟骨骨折早期愈合。但是一些學者認為跟骨主要是由松質(zhì)骨構成的，而松質(zhì)骨具有較強的再生重建能力，如果骨質(zhì)缺損不嚴重，則不會造成骨折不愈合和繼發(fā)性跟骨塌陷，就不需要進行植骨手術[6]。

本次調(diào)查和研究的最終結果顯示：觀察組患者的平均手術時間(55.6±5.4)min、平均出血量(52.9±18.2)mL均明顯短于對照組；觀察組患者術后Bohler’s角、Gissane’s角與對照組無顯著性差異，均得到良好的恢復，達到了手術的目的。同時，不植骨組避免了對照組的取髂骨處疼痛不適、遺留瘢痕等并發(fā)癥情況，降低了患者的痛苦和手術風險。本組病例術后8～10周內(nèi)嚴格管理，絕對禁止患足負重，均于12周左右骨折順利愈合。通過12～36個月的隨訪，本研究不植骨組病例并沒有部分學者擔心的骨折再移位或關節(jié)面塌陷情況出現(xiàn)。這可能與以下幾點有關：(1)跟骨主要由松質(zhì)骨構成，骨質(zhì)血運豐富，少量的跟骨體部缺損不會影響骨折的愈合；(2)跟骨缺損主要位于中央三角區(qū)，此處骨密度相對稀疏，承受的機械力有限；(3)術中使用跟骨鎖定鋼板可以實現(xiàn)較好的固定，相對于普通鋼板，螺釘與鎖定鋼板之間的鎖定具有成角穩(wěn)定性，特別是關節(jié)面下的螺釘可以提供有效支撐，減少術后復位效果的丟失；(4)與本組患者不包括SandersⅣ型病例，術中骨缺損程度<2cm2有關。通過這一結果可以看出，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者術中骨缺損不植骨的安全性及療效都比較高，具有較高的治療效果。對跟骨骨折術中殘留的骨缺損不給予植骨治療，患者術后跟骨骨折再移位和關節(jié)面再塌陷的危險也不會因此增加，不會影響骨折術后的愈合和跟骨功能的恢復。但要注意的是，8周內(nèi)絕對避免負重，8周后方可在拐杖輔助下開始負重鍛煉，并且要由部分負重到完全負重逐漸的過渡，完全負重時間6～9個月為宜，這點與其他學者意見一致[7]。

綜上所述，除非有大于2cm2的嚴重骨缺損，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折術中骨缺損不植骨治療具有較高的安全性，可取得良好的臨床療效。

[1] 王華,張曉明,林博文,等.硫酸鈣人工骨材料應用于跟骨骨折12例[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(34):6457-6460.

[2] 劉德淮,黃暉,莊小強，等.兩種不同方法治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的療效對比[J].中國矯形外科雜志,2015,23(6):496-501.

[3] 王懷斌,袁志,裴國獻，等.解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(3):229-232.

[4] Grala P,Machynka Z,Kierzynka G.Surgical treatment of articular calcaneal fractures[J].Ortop Traumatol Rehabil,2007,9(1):89-97.

[5] DeWall M,Henderson CE,McKinley TO,et al.Percutaneous reduction and fixation of displaced intra-aflicular calcaneus fractures [J].J Orthop Trauma,2010,24(8):466-472．

[6] Rammelt S,Zwipp H.Calcaneus fractures: facts,controversies and recent developments[J].Injury,2004,35(5):443-461.

[7] 趙奇,劉世清,明江華,等.跟骨骨折術后療效影響因素的相關分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(2):149-153.

(本文編輯： 秦 楠)

The safety and curative effect analysis of no bone graft intraoperatively for Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures

ZHANGRong-feng,SUNXin-jun,JIANGHai-ting,ZHANGFu-tian

(Department of Orthopedics,89th Hospital of PLA,Weifang,Shan dong 261021,China)

Objective To investigate the safety and curative effect of no bone graft intraoperatively for Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures with bone defects. Methods Totally 76 feet in 68 patients with Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures who underwent surgery from Jan. 2011 to Jan. 2014 were divided into the control group and the observation group with 34 cases(38 feet) in each group according to bone graft or not. Patients without bone graft were as the observation group,and patients with bone graft were as the control group. The safety and curative effect were explored. Results The patients were followed up 12 to 36 months with an average of 18.6 months. The average operation time of (55.6±5.4)min and the average volume of blood loss of (52.9±18.2)mL in the observation group were significantly shorter than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05). Postoperative Bohler’s angle and Gissane’s angle were (32.8±6.4)° and (136.1±7.3)°respectively in the observation group,and there was no statistical difference compared with the control group (P>0.05). Conclusion There is high safety of no bone graft intraoperatively for Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures with bone defects,which can achieve good clinical outcome.

calcaneal fractures; intra-articular fractures; safety

1009-4237(2017)02-0118-03

全軍十二五重點項目(CNJ13J001)

261021 山東 濰坊，解放軍89醫(yī)院骨科

R 681.8

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.010

2016-01-06)