許慶利,范 勇,王興元,李玉軍,王史正

·論 著·

PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

許慶利,范 勇,王興元,李玉軍,王史正

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與人工股骨頭置換術(shù)(ATBA)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效及安全性。方法 回顧性分析筆者醫(yī)院63例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者臨床資料，其中35例采用PFNA治療(PFNA組)，28例采用ATBA治療(ATBA組)，比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后開(kāi)始部分負(fù)重時(shí)間及末次隨訪Harris評(píng)分。結(jié)果 PFNA組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后開(kāi)始部分負(fù)重時(shí)間及末次隨訪Harris評(píng)分分別為(42.9±11.8)min、(84.2±27.5)mL、(85.3±20.6)mL、(65.3±21.6)mL、(28.7±10.3)d、(80.9±12.5)分;ATBA組分別為(101.1±18.7)min、(311.3±105.4)mL、(273.1±45.5)mL、(217.4±35.2)mL、(5.9±3.2)d、(77.2±14.1)分，PFNA組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后引流量均顯著少于ATBA組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而PFNA組術(shù)后開(kāi)始部分負(fù)重時(shí)間方面明顯長(zhǎng)于ATBA組，且組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PFNA組與ATBA組末次隨訪Harris評(píng)分比較，PFNA組高于ATBA組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PFNA可作為老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的首選治療方式，但對(duì)于有早期下地負(fù)重需求的患者而言ATBA更為適宜。

股骨粗隆間骨折； 髓內(nèi)釘； 人工股骨頭置換術(shù)； 老年

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，以及老年人作為骨質(zhì)疏松的好發(fā)人群等原因，股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。其中骨質(zhì)疏松作為一種全身的退行性骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，逐漸引起人們的重視，根據(jù)1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)指出，雙能X線吸收法(Dual Energy X Ray Absorptiometry，DEXA)檢查法使用T值進(jìn)行診斷，≤-2.5SD時(shí)可診斷為骨質(zhì)疏松(SD指一個(gè)正常人群中峰值骨量的標(biāo)準(zhǔn)差)，在此基礎(chǔ)上合并有一處以上的脆性骨折即可診斷為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。在臨床工作中，股骨粗隆間骨折的非手術(shù)治療易引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如壓瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等，從而增加患者致殘率和致死率[2]。因此，只要患者不存在絕對(duì)手術(shù)禁忌證，都應(yīng)給予積極手術(shù)治療，以盡早恢復(fù)其活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與人工股骨頭置換術(shù)(ATBA)是臨床常用的股骨粗隆間骨折治療方法，但對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的老年患者而言，選取何種術(shù)式治療可使患者最大獲益仍有較大分歧[4]。為探討上述兩種術(shù)式治療合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的安全性及有效性，本研究回顧性分析63例臨床資料，以期為臨床工作提供可靠依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析筆者醫(yī)院2011年1月～2013年1月收治的63例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者臨床資料，其中男性25例，女性38例；平均年齡(76.5±6.8)歲。DEXA測(cè)定骨密度值為0.5～0.8g/cm2，平均DEXA為(0.6±0.1)cm2。合并疾?。焊哐獕?4例，冠心病23例，糖尿病27例，腦血管疾病16例。按手術(shù)治療方式不同將患者分為PFNA組和ATBA組。兩組患者性別、年齡、DEXA值、合并疾病一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。所有入組患者均無(wú)明確手術(shù)禁忌，且知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

2.1 ATBA組 術(shù)前股骨正側(cè)位X線片，測(cè)量髓腔直徑。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，鈍性分離牽開(kāi)肌肉，暴露關(guān)節(jié)囊及股骨骨折端?！癟”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，尋找股骨頸基底部與股骨大粗隆交界處，并于此處切斷股骨頸使用取頭器取出股骨頭。先遠(yuǎn)端后近端擴(kuò)髓，并沖洗，將擴(kuò)髓器暫時(shí)安放髓腔內(nèi)，目測(cè)所需股骨頸長(zhǎng)度選用合適的假柄，隨后安裝合適的標(biāo)準(zhǔn)頸。目測(cè)髖臼大小選擇股骨頭，如若大小假體均可使用則選用加大型號(hào)，安裝完假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。將患髖進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，確認(rèn)穩(wěn)定，隨后取出試用模體。沖洗髓腔，選用合適的股骨柄假體并插入髓腔遠(yuǎn)端栓。使用吸引管清除局部殘留物，并進(jìn)行排氣，將骨水泥槍插入髓腔并注入骨水泥，同時(shí)拔出排氣管，將假體放入髓腔內(nèi)，保證前傾，同時(shí)持續(xù)加壓，待骨水泥凝固后方可，常規(guī)繃帶固定，安裝完成后被動(dòng)屈伸旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)確定其穩(wěn)定性，復(fù)位肌肉留引流管關(guān)閉切口(圖1)。

2.2 PFNA組 術(shù)前股骨正側(cè)位X線片，估算髓腔大小并擬定PFNA直徑和長(zhǎng)度?；颊呷⊙雠P位，于牽引床透視下復(fù)位。復(fù)位滿意后于大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)行縱向切口，長(zhǎng)5～7cm，暴露大轉(zhuǎn)子尖端，并于尖端處轉(zhuǎn)入導(dǎo)針。透視滿意后，于髓腔近端開(kāi)口，鑒于患者合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，僅需髓腔近端擴(kuò)髓，將主釘插入，并打入導(dǎo)針，測(cè)量深度，透視明確螺旋刀片尖部位置，順導(dǎo)針打入螺旋刀片，確認(rèn)螺旋刀片安裝正確后，安裝遠(yuǎn)端定位器，鉆孔置入鎖釘(圖2)。

a b c

圖1 患者女性，78歲，左股骨粗隆間骨折，行人工股骨頭置換術(shù)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后X線片；c.術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片(Harris評(píng)分：優(yōu))

a b c

圖2 患者男性，76歲，左股骨粗隆間骨折。a.術(shù)前X線片；b.PFNA術(shù)后X線片；c.術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片(Harris評(píng)分：優(yōu))

3 術(shù)后治療

術(shù)后24h內(nèi)給予抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后48h內(nèi)給予抗生素治療，預(yù)防切口感染、合并肺部或其他器官感染。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練等，并指導(dǎo)患者利用助行器輔助訓(xùn)練。術(shù)后常規(guī)給予阿侖膦酸鈉及鮭魚(yú)降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療。

4 觀察指標(biāo)

4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后傷口引流量。

4.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 記錄術(shù)后開(kāi)始部分負(fù)重時(shí)間；分別于術(shù)后1、2、3、6、12、24個(gè)月時(shí)門(mén)診隨訪，檢查患肢功能，統(tǒng)計(jì)末次隨訪時(shí)患肢Harris功能評(píng)分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差：≤69分。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

PFNA組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后引流量均顯著少于ATBA組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2 術(shù)后康復(fù)

所有患者術(shù)后平均隨訪(13.7±6.3)個(gè)月。PFNA組術(shù)后開(kāi)始部分負(fù)重時(shí)間顯著長(zhǎng)于ATBA組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪Harris評(píng)分方面，PFNA組高于ATBA組，且兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)PFNA組優(yōu)于ATBA組(見(jiàn)表3)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

討 論

股骨粗隆結(jié)構(gòu)以松質(zhì)骨為主要成分，小梁骨排列緊密。而老年患者由于骨量丟失顯著，導(dǎo)致股骨粗隆小梁骨排列稀松、菲薄、部分?jǐn)嗔?，骨?qiáng)度大大降低，輕微外力作用即可導(dǎo)致脆性骨折[5]。如未及時(shí)處理，極易導(dǎo)致肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形及髖關(guān)節(jié)功能障礙等。以絕對(duì)臥床休息為主的傳統(tǒng)非手術(shù)治療方案，除極易誘發(fā)致命并發(fā)癥外，還可導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，加重骨質(zhì)疏松病情，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[6]。因此，對(duì)于可耐受手術(shù)的患者，多主張采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，以獲得穩(wěn)定的骨折復(fù)位，最大程度恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)及生活能力[7]。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)由于力學(xué)軸線更靠近人體中心，具有良好的生物力學(xué)特性，被廣泛應(yīng)用于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療[8]。PFNA作為新型髓內(nèi)固定器械，可通過(guò)擠壓方式進(jìn)行負(fù)荷傳遞，從而使股骨內(nèi)外側(cè)承受均勻的應(yīng)力，進(jìn)而達(dá)到提高骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性及有效性的目的，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、固定效果好等優(yōu)點(diǎn)[9]。但PFNA的應(yīng)用也存在一定局限性，如遠(yuǎn)端鎖釘置入困難、鎖釘周?chē)钦埏L(fēng)險(xiǎn)加大、髖內(nèi)翻畸形、髂脛束激惹導(dǎo)致股前區(qū)域疼痛等，且由于老年患者多合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，故行髓內(nèi)固定往往存在固定失敗和骨折不愈合的可能。因此，對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者而言，采取PFNA后絕對(duì)不允許早期負(fù)重。人工股骨頭置換術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的常用方法，既往多用于粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的二期手術(shù)治療，其相對(duì)于內(nèi)固定治療的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需等待骨折愈合，可允許早期下地負(fù)重[10]。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折的療效進(jìn)行了大量對(duì)比研究，但結(jié)論并不一致。Bonnevialle等[11]研究結(jié)果顯示，對(duì)于老年(年齡≥75歲)股骨粗隆間骨折患者，行人工股骨頭置換術(shù)有利于開(kāi)展早期功能鍛煉，其術(shù)后功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于髓內(nèi)釘固定(P<0.05)，且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率并不高于髓內(nèi)釘固定組(P>0.05)。國(guó)外某科研中心[12]通過(guò)回顧性分析303例股骨粗隆間骨折患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，PFNA組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量顯著少于ATBA組(P<0.05)；兩組間末次隨訪(即術(shù)后24個(gè)月時(shí))Harris功能平均評(píng)分比較，PFNA組評(píng)分高于ATBA組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)PFNA組Harris功能評(píng)分優(yōu)良率顯著高于人工股骨頭置換術(shù)組(90.2% vs.79.6%，P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，PFNA組手術(shù)操作時(shí)間更短，術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后引流量更少，與ATBA組比較差異顯著(P<0.05)。術(shù)后早期(術(shù)后1、2、3個(gè)月時(shí))ATBA組患者的Harris功能評(píng)分顯著高于PFNA組(P>0.05)，這主要得益于ATBA術(shù)后可早期下地負(fù)重[13]。但術(shù)后末次隨訪Harris功能平均評(píng)分比較，PFNA組評(píng)分高于ATBA組。此外，無(wú)論P(yáng)FNA組或ATBA組，術(shù)后隨訪中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示兩種術(shù)式治療的安全性均較高，但也不排除是研究例數(shù)較少的原因。

綜上所述，PFNA可作為合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的首選治療方式，其手術(shù)操作時(shí)間更短、出血量更少。但對(duì)于有早期下地負(fù)重需求的患者而言，ATBA更為適宜。由于本研究隨訪時(shí)間較短、樣本量較少，故研究結(jié)論存在一定局限性，有待開(kāi)展大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的深入研究。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

The efficacy of proximal femoral nail anti-rotation and artificial thigh bone arthroplasty on old patients with unstable femoral intertrochanteric fracture

XUQing-li,FANYong,WANGXing-yuan,LIYu-jun,WANGShi-zheng

(Department of Orthopedics,Renhe Hospital of Baoshan District,Shanghai 200431,China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) and artificial thigh bone arthroplasty (ATBA) on old patients with unstable femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 63 cases of elderly unstable femoral intertrochanteric fracture was retrospective analyzed. Among them 35 cases were treated with PFNA (PFNA group),and the other 28 cases were treated with ATBA (ATBA group). The average operation time,intraoperative blood loss,blood transfusion volume,postoperative drainage,postoperative load time and Harris score of the last follow-up were compared between the two groups. Results The average operation time,intraoperative blood loss,blood transfusion volume,postoperative drainage,postoperative load time and Harris score of the last follow-up in PFNA group were(42.9±11.8)min,(84.2±27.5)mL,(85.3±20.6)mL,(65.3±21.6)mL,(28.7±10.3)d and (80.9±12.5) respectively,while those of ATBA group were(101.1±18.7)min,(311.3±105.4)mL,(273.1±45.5)mL,(217.4±35.2)mL,(5.9±3.2)d and (77.2±14.1) respectively. The average operation time,intraoperative blood loss,blood transfusion volume and postoperative drainage of PFNA group were significantly less than those of ATBA group,and showed significant differences(P<0.05). However,postoperative load time of ATBA group were significantly less than that of PFNA group(P<0.05).The Harris score of the last follow-up in PFNA group was significantly higher than that of ATBA group(P<0.05). Conclusion PFNA is the first treatment for old patients with unstable femoral intertrochanteric fracture and serious osteoporosis. But for patients with early load demand,ATBA is more appropriate.

femoral intertrochanteric fracture; femoral nail; arthroplasty; eldly

1009-4237(2017)02-0106-05

200431 上海，上海寶山區(qū)仁和醫(yī)院骨科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.007

2016-04-29；

2016-07-26)