許慶利,范 勇,王興元,李玉軍,王史正

·論 著·

PFNA與人工股骨頭置換術治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

許慶利,范 勇,王興元,李玉軍,王史正

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與人工股骨頭置換術(ATBA)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效及安全性。方法 回顧性分析筆者醫(yī)院63例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者臨床資料，其中35例采用PFNA治療(PFNA組)，28例采用ATBA治療(ATBA組)，比較兩組患者平均手術時間、術中出血量、輸血量、術后引流量、術后開始部分負重時間及末次隨訪Harris評分。結(jié)果 PFNA組平均手術時間、術中出血量、輸血量、術后引流量、術后開始部分負重時間及末次隨訪Harris評分分別為(42.9±11.8)min、(84.2±27.5)mL、(85.3±20.6)mL、(65.3±21.6)mL、(28.7±10.3)d、(80.9±12.5)分;ATBA組分別為(101.1±18.7)min、(311.3±105.4)mL、(273.1±45.5)mL、(217.4±35.2)mL、(5.9±3.2)d、(77.2±14.1)分，PFNA組平均手術時間、術中出血量、輸血量及術后引流量均顯著少于ATBA組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而PFNA組術后開始部分負重時間方面明顯長于ATBA組，且組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PFNA組與ATBA組末次隨訪Harris評分比較，PFNA組高于ATBA組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 PFNA可作為老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的首選治療方式，但對于有早期下地負重需求的患者而言ATBA更為適宜。

股骨粗隆間骨折； 髓內(nèi)釘； 人工股骨頭置換術； 老年

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，隨著我國人口老齡化的不斷加劇，以及老年人作為骨質(zhì)疏松的好發(fā)人群等原因，股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。其中骨質(zhì)疏松作為一種全身的退行性骨骼運動系統(tǒng)疾病，逐漸引起人們的重視，根據(jù)1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的骨質(zhì)疏松診斷標準指出，雙能X線吸收法(Dual Energy X Ray Absorptiometry，DEXA)檢查法使用T值進行診斷，≤-2.5SD時可診斷為骨質(zhì)疏松(SD指一個正常人群中峰值骨量的標準差)，在此基礎上合并有一處以上的脆性骨折即可診斷為嚴重的骨質(zhì)疏松。在臨床工作中，股骨粗隆間骨折的非手術治療易引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥，如壓瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等，從而增加患者致殘率和致死率[2]。因此，只要患者不存在絕對手術禁忌證，都應給予積極手術治療，以盡早恢復其活動能力，提高生活質(zhì)量[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與人工股骨頭置換術(ATBA)是臨床常用的股骨粗隆間骨折治療方法，但對于合并嚴重骨質(zhì)疏松癥的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的老年患者而言，選取何種術式治療可使患者最大獲益仍有較大分歧[4]。為探討上述兩種術式治療合并嚴重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的安全性及有效性，本研究回顧性分析63例臨床資料，以期為臨床工作提供可靠依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析筆者醫(yī)院2011年1月～2013年1月收治的63例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者臨床資料，其中男性25例，女性38例；平均年齡(76.5±6.8)歲。DEXA測定骨密度值為0.5～0.8g/cm2，平均DEXA為(0.6±0.1)cm2。合并疾?。焊哐獕?4例，冠心病23例，糖尿病27例，腦血管疾病16例。按手術治療方式不同將患者分為PFNA組和ATBA組。兩組患者性別、年齡、DEXA值、合并疾病一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。所有入組患者均無明確手術禁忌，且知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

2.1 ATBA組 術前股骨正側(cè)位X線片，測量髓腔直徑。取髖關節(jié)后外側(cè)入路，鈍性分離牽開肌肉，暴露關節(jié)囊及股骨骨折端?！癟”型切開關節(jié)囊，尋找股骨頸基底部與股骨大粗隆交界處，并于此處切斷股骨頸使用取頭器取出股骨頭。先遠端后近端擴髓，并沖洗，將擴髓器暫時安放髓腔內(nèi)，目測所需股骨頸長度選用合適的假柄，隨后安裝合適的標準頸。目測髖臼大小選擇股骨頭，如若大小假體均可使用則選用加大型號，安裝完假體后復位髖關節(jié)。將患髖進行屈伸旋轉(zhuǎn)活動，確認穩(wěn)定，隨后取出試用模體。沖洗髓腔，選用合適的股骨柄假體并插入髓腔遠端栓。使用吸引管清除局部殘留物，并進行排氣，將骨水泥槍插入髓腔并注入骨水泥，同時拔出排氣管，將假體放入髓腔內(nèi)，保證前傾，同時持續(xù)加壓，待骨水泥凝固后方可，常規(guī)繃帶固定，安裝完成后被動屈伸旋轉(zhuǎn)髖關節(jié)確定其穩(wěn)定性，復位肌肉留引流管關閉切口(圖1)。

2.2 PFNA組 術前股骨正側(cè)位X線片，估算髓腔大小并擬定PFNA直徑和長度。患者取仰臥位，于牽引床透視下復位。復位滿意后于大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)行縱向切口，長5～7cm，暴露大轉(zhuǎn)子尖端，并于尖端處轉(zhuǎn)入導針。透視滿意后，于髓腔近端開口，鑒于患者合并嚴重骨質(zhì)疏松，僅需髓腔近端擴髓，將主釘插入，并打入導針，測量深度，透視明確螺旋刀片尖部位置，順導針打入螺旋刀片，確認螺旋刀片安裝正確后，安裝遠端定位器，鉆孔置入鎖釘(圖2)。

a b c

圖1 患者女性，78歲，左股骨粗隆間骨折，行人工股骨頭置換術。a.術前X線片；b.術后X線片；c.術后3個月時復查X線片(Harris評分：優(yōu))

a b c

圖2 患者男性，76歲，左股骨粗隆間骨折。a.術前X線片；b.PFNA術后X線片；c.術后3個月時復查X線片(Harris評分：優(yōu))

3 術后治療

術后24h內(nèi)給予抗凝治療，預防下肢深靜脈血栓形成。術后48h內(nèi)給予抗生素治療，預防切口感染、合并肺部或其他器官感染。術后鼓勵患者盡早開展康復訓練，如踝泵運動、股四頭肌主動收縮訓練等，并指導患者利用助行器輔助訓練。術后常規(guī)給予阿侖膦酸鈉及鮭魚降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療。

4 觀察指標

4.1 手術相關指標 比較兩組患者平均手術時間、術中出血量、輸血量及術后傷口引流量。

4.2 術后相關指標 記錄術后開始部分負重時間；分別于術后1、2、3、6、12、24個月時門診隨訪，檢查患肢功能，統(tǒng)計末次隨訪時患肢Harris功能評分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差：≤69分。

5 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 手術相關指標

PFNA組平均手術時間、術中出血量、輸血量及術后引流量均顯著少于ATBA組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2 術后康復

所有患者術后平均隨訪(13.7±6.3)個月。PFNA組術后開始部分負重時間顯著長于ATBA組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪Harris評分方面，PFNA組高于ATBA組，且兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，遠期髖關節(jié)功能恢復PFNA組優(yōu)于ATBA組(見表3)。

表2 兩組手術相關指標比較±s)

表3 兩組術后相關指標比較±s)

討 論

股骨粗隆結(jié)構(gòu)以松質(zhì)骨為主要成分，小梁骨排列緊密。而老年患者由于骨量丟失顯著，導致股骨粗隆小梁骨排列稀松、菲薄、部分斷裂，骨強度大大降低，輕微外力作用即可導致脆性骨折[5]。如未及時處理，極易導致肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形及髖關節(jié)功能障礙等。以絕對臥床休息為主的傳統(tǒng)非手術治療方案，除極易誘發(fā)致命并發(fā)癥外，還可導致骨量進一步丟失，加重骨質(zhì)疏松病情，進而形成惡性循環(huán)[6]。因此，對于可耐受手術的患者，多主張采用手術方法進行治療，以獲得穩(wěn)定的骨折復位，最大程度恢復患者運動及生活能力[7]。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)由于力學軸線更靠近人體中心，具有良好的生物力學特性，被廣泛應用于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療[8]。PFNA作為新型髓內(nèi)固定器械，可通過擠壓方式進行負荷傳遞，從而使股骨內(nèi)外側(cè)承受均勻的應力，進而達到提高骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性及有效性的目的，具有創(chuàng)傷小、術中出血少、固定效果好等優(yōu)點[9]。但PFNA的應用也存在一定局限性，如遠端鎖釘置入困難、鎖釘周圍骨折風險加大、髖內(nèi)翻畸形、髂脛束激惹導致股前區(qū)域疼痛等，且由于老年患者多合并嚴重骨質(zhì)疏松，故行髓內(nèi)固定往往存在固定失敗和骨折不愈合的可能。因此，對于合并嚴重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者而言，采取PFNA后絕對不允許早期負重。人工股骨頭置換術是治療股骨粗隆間骨折的常用方法，既往多用于粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的二期手術治療，其相對于內(nèi)固定治療的優(yōu)勢在于無需等待骨折愈合，可允許早期下地負重[10]。

國內(nèi)外學者對PFNA與人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間骨折的療效進行了大量對比研究，但結(jié)論并不一致。Bonnevialle等[11]研究結(jié)果顯示，對于老年(年齡≥75歲)股骨粗隆間骨折患者，行人工股骨頭置換術有利于開展早期功能鍛煉，其術后功能恢復效果顯著優(yōu)于髓內(nèi)釘固定(P<0.05)，且其術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率并不高于髓內(nèi)釘固定組(P>0.05)。國外某科研中心[12]通過回顧性分析303例股骨粗隆間骨折患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，PFNA組的手術時間、術中失血量、術后引流量顯著少于ATBA組(P<0.05)；兩組間末次隨訪(即術后24個月時)Harris功能平均評分比較，PFNA組評分高于ATBA組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時PFNA組Harris功能評分優(yōu)良率顯著高于人工股骨頭置換術組(90.2% vs.79.6%，P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示，對于合并嚴重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，PFNA組手術操作時間更短，術中出血量、輸血量及術后引流量更少，與ATBA組比較差異顯著(P<0.05)。術后早期(術后1、2、3個月時)ATBA組患者的Harris功能評分顯著高于PFNA組(P>0.05)，這主要得益于ATBA術后可早期下地負重[13]。但術后末次隨訪Harris功能平均評分比較，PFNA組評分高于ATBA組。此外，無論PFNA組或ATBA組，術后隨訪中均未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，提示兩種術式治療的安全性均較高，但也不排除是研究例數(shù)較少的原因。

綜上所述，PFNA可作為合并嚴重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的首選治療方式，其手術操作時間更短、出血量更少。但對于有早期下地負重需求的患者而言，ATBA更為適宜。由于本研究隨訪時間較短、樣本量較少，故研究結(jié)論存在一定局限性，有待開展大樣本、多中心、長時間隨訪的深入研究。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

The efficacy of proximal femoral nail anti-rotation and artificial thigh bone arthroplasty on old patients with unstable femoral intertrochanteric fracture

XUQing-li,FANYong,WANGXing-yuan,LIYu-jun,WANGShi-zheng

(Department of Orthopedics,Renhe Hospital of Baoshan District,Shanghai 200431,China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) and artificial thigh bone arthroplasty (ATBA) on old patients with unstable femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 63 cases of elderly unstable femoral intertrochanteric fracture was retrospective analyzed. Among them 35 cases were treated with PFNA (PFNA group),and the other 28 cases were treated with ATBA (ATBA group). The average operation time,intraoperative blood loss,blood transfusion volume,postoperative drainage,postoperative load time and Harris score of the last follow-up were compared between the two groups. Results The average operation time,intraoperative blood loss,blood transfusion volume,postoperative drainage,postoperative load time and Harris score of the last follow-up in PFNA group were(42.9±11.8)min,(84.2±27.5)mL,(85.3±20.6)mL,(65.3±21.6)mL,(28.7±10.3)d and (80.9±12.5) respectively,while those of ATBA group were(101.1±18.7)min,(311.3±105.4)mL,(273.1±45.5)mL,(217.4±35.2)mL,(5.9±3.2)d and (77.2±14.1) respectively. The average operation time,intraoperative blood loss,blood transfusion volume and postoperative drainage of PFNA group were significantly less than those of ATBA group,and showed significant differences(P<0.05). However,postoperative load time of ATBA group were significantly less than that of PFNA group(P<0.05).The Harris score of the last follow-up in PFNA group was significantly higher than that of ATBA group(P<0.05). Conclusion PFNA is the first treatment for old patients with unstable femoral intertrochanteric fracture and serious osteoporosis. But for patients with early load demand,ATBA is more appropriate.

femoral intertrochanteric fracture; femoral nail; arthroplasty; eldly

1009-4237(2017)02-0106-05

200431 上海，上海寶山區(qū)仁和醫(yī)院骨科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.007

2016-04-29；

2016-07-26)