楊 陽 肖繼紅

廈門大學附屬第一醫(yī)院兒科 福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院（福建廈門 361003）

SLC12A3基因新突變致Gitelman綜合征一家系報告

楊 陽 肖繼紅

廈門大學附屬第一醫(yī)院兒科 福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院（福建廈門 361003）

目的探討Gitelman綜合征的基因診斷。方法回顧性分析1例Gitelman綜合征患兒的臨床資料，及患兒與其父母、姐姐的基因分析結果。結果患兒，男，6歲。因發(fā)熱、低血鉀入院。經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)SLC12A3基因位點EXON21 c.2522A＞G p.(Asp841Gly)雜合寬度和EXON16 c.1946C＞T p.(Thr649Met)雜合突變，確診為Gitelman綜合征?；純耗赣H攜帶EXON21 c.2522A＞G p.(Asp841Gly)雜合，患兒父親和姐姐攜帶EXON16 c.1946C＞T p.(Thr649Met)雜合突變。結論SLC12A3基因檢測有助于Gitelman綜合征診斷，新發(fā)現(xiàn)SLC12A3基因突變豐富了Gitelman綜合征基因突變譜。

SLC12A3基因； Gitelman綜合征； 兒童

Gitelman綜合征（Gitelman syndrome，GS）和Bartter 綜合征（Bartter syndrome，BS）均屬于遺傳性失鹽性腎小管疾病，臨床共同表現(xiàn)為低血鉀、代謝性堿中毒、血漿腎素、醛固酮水平升高，而血壓正常。GS和BS在發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、生化改變、治療和預后方面又都有區(qū)別。臨床上GS區(qū)別于BS的主要特點是低血鎂、低尿鈣。既往認為GS是BS的一種變異類型，但目前認為兩者致病基因不同，應屬于兩種獨立的疾病?，F(xiàn)報道一家系SLC12A3基因新突變致Gitelman綜合征。

1 臨床資料

患兒，男，6歲。因發(fā)熱、咳嗽2 d，發(fā)現(xiàn)血鉀低1 d，于2015年7月就診于廈門大學附屬第一醫(yī)院兒科?；純喝朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴咳嗽，陣咳無痰，時有乏力，偶腹脹、嘔吐，無夜尿增加及其他伴隨癥狀，智力正常。入院前1天查血鉀2.1 mmol/L，于門診0.3%靜脈補鉀及口服補鉀，入院時復查血鉀2.6 mmol/L。體格檢查：身高105 cm，體質量15 kg，體型消瘦。血壓正常。咽充血，雙側扁桃體Ⅱ腫大。雙肺聽診呼吸音粗，心音稍低鈍，心前區(qū)可聞及Ⅱ/Ⅵ收縮期雜音。腹部查體未見異常。肌力、肌張力正常，病理征陰性?；純喝朐呵?年外院體檢示先天性心臟??；入院前20天因發(fā)熱3天于外院治療，血鉀2.37 mmol/L，診斷右下肺炎、右側胸腔積液、低鉀血癥，治療好轉后出院。患兒父親37歲，母親36歲，均體健，非近親婚配。姐姐12歲，體健?；純喝朐簩嶒炇覚z查示血鉀2.3～3.1 mmol/L，血鈉133 mmol/L，血氯96 mmol/L，腎功能正常。血氣分析示pH值7.5，動脈血二氧化碳分壓 3.68 kPa，動脈血氧分壓17.1 kPa，標準碳酸氫根 26.2 mmol/L，堿剩余_0.4 mmol/L，二氧化碳含量 23.1 mmol/L。血清皮質醇CO （8：00 am）606.77 nmol/L。睪酮＜10 ng/dL；促腎上腺激素19.1 pg/mL，57.6 pg/mL。尿17-羥皮質類固醇5.8 mg/24 h?；钚阅I素（立位）20.624 ng/(mL·h)。（臥位）220.846 ng/(mL·h)。醛固酮699.2 pg/mL。24 h尿鉀、尿鈉無異常。血尿酸無異常。腎功能、胱抑素C無異常。尿常規(guī)示pH值7.0，尿比重1.019，余未見異常。血常規(guī)白細胞計數(shù)8.41×109/L，中性粒細胞0.53，淋巴細胞 0.31，血紅蛋白145 g/L，血小板計數(shù)234×109/L。肺炎支原體抗體＞1：640。甲狀腺功能5項檢查無異常。雙腎上腺、雙腎、輸尿管、膀胱彩超未見明顯異常聲像。心電圖示竇性心動過速。彩色多普勒超聲心動圖示室間隔缺損（嵴下部切口，直徑2 mm）。睡眠呼吸障礙監(jiān)測示睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（中度）。患兒父母、姐姐血鉀未見異常。初步診斷：急性支氣管炎（肺炎支原體感染）、Bartter綜合征先天性心臟病（室間隔缺損）、營養(yǎng)不良（中度）、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（中度）。

為進一步明確病因，行Gitelman綜合征/Bartter綜合征相關基因測序。檢測患兒及患兒父母、姐姐的外周血基因組DNA。應用過柱法從檢樣中提取DNA，對SLC12A3、CLCNKB、CLCNKA、SLC12A1、KCNJ1、BSND等基因的外顯子區(qū)（編碼區(qū)）序列進行直接測序，與參考序列（分別為NM_000339.2；NM_000085.4；NM_004070.3；NM_000338.2；NM_000220.2；NM_057176.2）進行比較，從而發(fā)現(xiàn)可能存在的基因突變。檢測結果為發(fā)現(xiàn)一個新的SLC12A3基因的位點改變EXON16 c.1946C＞T p.(Thr649Met)雜合和一個SLC12A3基因的EXON 21 c.2522 A＞G p.(Asp841Gly)雜合（圖1）。對患兒父母SLC12A3基因的粗946位點和c.2522位點進行檢測，發(fā)現(xiàn)患兒母親攜帶SLC12A3（NM_000339.2）基因EXON21 c.2522A＞G p.(Asp841Gly)雜合變異（圖1），患兒父親攜帶SLC12A3（NM_000339.2）基因EXON16 c.1946C＞T p.(Thr 649 Met)雜合突變（圖1）?；純航憬銛y帶SLC12A3（NM_000339.2）基因Exon16,c.1946C＞T,p. (Thr649Met)雜合突變，其中c.1946C＞T突變與患兒相同。SLC12A3基因與Gitelman綜合征有關。

臨床上予患兒口服螺內(nèi)酯50 mg，tid保鉀、阿司匹林25 mg，tid聯(lián)合開博通6.25 mg，qd降低腎素，血鉀升至3.8 mmol/L，門診隨訪至今血鉀均為正常值，身高較前增高，體質量較前增長。

2 討論

Gitelman綜合征（GS）是一類常染色體隱性遺傳性腎小管疾病，主要臨床表現(xiàn)為低血鉀低血氯性堿中毒、低血鎂、低尿鈣、血壓正常或偏低以及激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[1]。患兒常表現(xiàn)為手足抽搐，有時伴有腹痛、嘔吐或發(fā)熱。因其與BS的臨床表現(xiàn)極其相似，都以低血鉀為首發(fā)表現(xiàn)，且起病較隱匿，所以臨床上極易造成漏診、誤診，以致延誤治療。低尿鈣、低血鎂在臨床上被認為是GS和BS的主要鑒別點，但并非完全可靠[2]。另外，長期使用噻嗪類利尿劑、順鉑或干燥綜合征引起的小管功能異常表現(xiàn)也可以與BS、GS相似[3]。國內(nèi)報道，15例Bartter 綜合征患兒中表現(xiàn)為生長發(fā)育遲滯14例、納差12例、嘔吐7例、腹瀉5例、多飲多尿5例、乏力4例[4]。本例患兒不明原因低鉀，生長發(fā)育遲滯，病初診斷BS，對GS致病基因SLC12A3以及BS致病基因相關基因（SLC12A1、KCNJ1、CLCNKB、BSND、CLCNKA/CLCNKB）進行外顯子測序，結果在SLC12A3基因外顯子區(qū)檢測出致病突變，最終確診GS，為臨床工作提供了經(jīng)驗，提示基因診斷的重要性。此外，國外有報道氫氯噻嗪試驗（hydrochlorothiazide test，HCT）可協(xié)助診斷，并可鑒別BS和GS綜合征[5]。

GS并非罕見病，它不僅可孤立存在，也可同其他易導致電解質紊亂的疾病并存如甲亢，臨床上應注意鑒別[6,7]。本例患兒合并先天性心臟病及睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（中度），目前尚無文獻報道其相關性，有待進一步研究。

GS作為一種常染色體隱性遺傳病，由編碼噻嗪類敏感的鈉氯協(xié)同轉運體（Na+-Cl-cotransporter，NCCT）的SLCl2A3基因發(fā)生突變引起。人NCCT主要表達在腎遠曲小管[8]?；蛲蛔兪拐５哪I小管Na+/Cl－聯(lián)合轉運功能受損，導致遠端集合管對Na+和Cl－重吸收障礙。結果出現(xiàn)NaCl的丟失、低血容量、低血壓和代謝性堿中毒，而繼發(fā)腎素、醛固酮水平上升，使Na+經(jīng)皮質集合管上皮細胞Na+通道的重吸收增加，有利于增加H+和K+的分泌[9]。由于Na+/Cl－聯(lián)合轉運異?？墒辜毎麅?nèi)Cl－的超級化作用減弱，Ca2+回吸收增加，尿鈣減少[10]。血鎂水平下降可能是因為在醛固酮的作用下，管腔側Na+重吸收增加形成了管腔側負電位，Mg2+/Na+交換增加而使尿鎂增多、血鎂降低[11]。遺憾的是，本例未行尿鈣、血鎂檢測，在臨床工作中低鉀血癥患兒的尿鈣、血鎂檢測有助于疾病診斷及鑒別，在門診隨訪中應監(jiān)測。

SLC12A3基因突變引起的GS，通常致病突變的攜帶者并不發(fā)展為患者。若父母均為攜帶者，每次生育的子女均有25%的可能為患者。患者父母的其他家屬亦具有攜帶相同致病突變的風險。SLC12A3基因（MIM 600968）位于染色體16q13，大小約55 kb，包括26個外顯子。NCCT由1 021個或1 030個氨基酸殘基組成，包括12個跨膜部分，一個較大的細胞內(nèi)N端和一個疏水的C端[11]。迄今為止的相關報道中，純合突變的患者較少見，最多見的為復雜雜合突變，單雜合突變患者也占相當大的比例[12,13]。本例患兒EXON21 c.2522A＞G p.(Asp841Gly)雜合突變，同時具有EXON16 c.1946C＞T p.(Thr649Met)雜合突變，前者患兒母親攜帶，后者患兒父親、姐姐攜帶。患兒為非單雜合突變，其父母、姐姐單雜合突變攜帶未致?。▓D2）。

圖1 SLC12A3基因突變位點

已經(jīng)明確的SLC12A3基因突變位點超過 250 種，導致NCCT 結構和/或功能異常[14]。常見的突變包括，錯義突變、無義突變、框移突變和剪切位點突變等，其中中國人群GS的高頻突變位點為T60M[15]。但在本例患兒的測序結果中未被發(fā)現(xiàn)。該患兒測出為復雜雜合突變。本例患兒EXON21 c.2522A＞G p.(Asp841Gly)和EXON16 c.1946C＞T p.(Thr649Met)突變位點均位于NCCT的保守區(qū)，使其從尿液重吸收鈉氯的功能受損。EXON21 c.2522A＞G p.(Asp841Gly)雜合常染色體隱性遺傳，此變異為錯義突變在千人基因組、ESP6500及dbSNP數(shù)據(jù)庫均未見收錄，生物信息學軟件預測有致病可能。EXON16 c.1946C＞T p.(Thr649Met)雜合為常染色體隱性遺傳，此突變?yōu)殄e義突變。有文獻報道[16，17]在Gitelman患者中檢測到該突變，且有功能研究顯示p.Thr649Arg為致病突變；ESP6500和dbSNP數(shù)據(jù)庫有收錄但頻率較低（rs145337602，0.000 2）；生物信息學軟件預測有致病可能。

圖2 SLC12A3基因新變異致Gitelman綜合征

傳統(tǒng)觀點認為，GS是一類進展緩慢、預后良好的疾病。極少患者發(fā)展為腎功能不全，但長期的低血容量和低血鉀，也會使患者處于慢性腎功能不全的危險之中，目前也有進展至終末期接受腹膜透析和腎移植治療的報道[18]。對于診斷治療較晚或誤診、漏診的患者可死于嚴重電解質紊亂、腎衰竭、感染。原發(fā)腎小管性低鉀堿中毒以替代治療為主。首先應予氯化鉀以糾正低鉀、低氯性堿中毒。加用螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶減少尿鉀丟失。卡托普利可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低尿鉀排出和前列腺素產(chǎn)生，必要時可使用[19]。因GS的發(fā)病中不存在高前列腺素（PG），故吲哚美辛對其無效。有報道治療可用螺內(nèi)酯或氨苯喋啶。補充鎂劑是必要的治療。保鉀利尿劑在遠曲小管和集合管可提高鎂重吸收，但通常血鎂很難糾正[20]。身長遲緩明顯，使用生長激素效果很好。提示生長激素可改善GS的身高[21]。因此早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷、合理治療，可改善預后。

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Gitelman syndrome caused by SLC12A3 gene mutations: a report of pedigree analysis

YANG Yang, XIAO Jihong (The First Aff i liated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003, Fujian , China)

ObjectiveTo explore the gene diagnosis of Gitelman syndrome.MethodsThe clinical data of a child with Gitelman syndrome were retrospectively analyzed along with gene detection results of his elder sister and parents.ResultsA 6-year-old boy was hospitalized for fever and hypokalemia. Gene detection ofSLC12Afound a new locus mutation of EXON21 c.2522A＞G p.(Asp841Gly) and a heterozygosis of EXON16 c.1946C＞T p.(Thr649Met). The diagnosis of Gitelman syndrome was conf i rmed. His mother carried a heterozygosis mutation of EXON21 c.2522A＞G p.(Asp841Gly), while his father and elder sister carried a heterozygosis mutation of EXON16 c.1946C＞T p.(Thr649Met).ConclusionGene detection ofSLC12Ais helpful in the diagnosis of Gitelman syndrome. The newly discovered mutation ofSLC12A3gene has enriched the mutation spectrum of Gitelman syndrome.

SLC12A3gene； Gitelman syndrome； child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.01.009

2016-08-05）

（本文編輯： 鄒 強）

肖繼紅 電子信箱：513881045@163.com