孫瑞迪 江 軍

武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心神經(jīng)電生理室（湖北武漢 430000）

神經(jīng)電生理在兒童Miller-Fisher綜合征中的特征

孫瑞迪 江 軍

武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心神經(jīng)電生理室（湖北武漢 430000）

目的探討兒童Miller-Fisher綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）中神經(jīng)電生理特征。方法選取34例MFS患兒，分別進(jìn)行常規(guī)運動感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，比目魚肌H反射以及正中神經(jīng)和脛神經(jīng)F波檢查。選擇同期同年齡健康兒童33例為健康對照組，同年齡典型吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）患兒30例為GBS對照組，與MFS患兒進(jìn)行對比。結(jié)果在MFS患兒中，常規(guī)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均在正常范圍，12例（35.29%）感覺神經(jīng)電位波幅（SNAP）降低，5例（14.71%）有腓腸神經(jīng)SNAP保留現(xiàn)象（即正中神經(jīng)或尺神經(jīng)SNAP波幅下降程度大于腓腸神經(jīng)SNAP下降程度），22例（64.71%）H反射異常，12例（35.29%）SNAP下降。與健康對照組比較，MFS患兒感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓腸神經(jīng)SNAP的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但MFS患兒正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SNAP明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。與GBS對照組比較，MFS患兒的運動感覺傳導(dǎo)波幅均較高、速度較快，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。結(jié)論在MFS對照患兒中，可以見到末端感覺神經(jīng)傳導(dǎo)波幅降低，但SNAP影響有限，H反射異常是MFS最常見神經(jīng)電生理異常。

Miller-Fisher綜合征； H反射； 兒童

Miller-Fisher 綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）的臨床特征為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、反射消失，是吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）變異型中的一種，但其神經(jīng)損害部位仍有爭論[1]。以往研究推測，MFS損害部位與常規(guī)GBS中周圍神經(jīng)損害部位不同，認(rèn)為是特別的、廣泛的和選擇性攻擊感覺神經(jīng)元，導(dǎo)致方位調(diào)節(jié)受損，可能這些感覺神經(jīng)元作用于牽張反射[2]。常規(guī)運動感覺神經(jīng)傳導(dǎo)在MFS最顯著特征為感覺神經(jīng)電位波幅（sensory nerve amplitude potential，SNAP）降低[3]。但SNAP波幅為輕-中度降低，不太可能為MFS中共濟(jì)失調(diào)的主要原因。國外兒童MFS個案研究認(rèn)為H反射缺失是兒童MFS中最常見神經(jīng)電生理特征[4]。血清抗-GQ1b IgG抗體水平升高常見于MFS[5]。血清組織化學(xué)研究推測抗-GQ1b IgG抗體免疫攻擊目標(biāo)主要為Ⅰa神經(jīng)元傳入纖維，而Ⅰa神經(jīng)元傳入纖維受損導(dǎo)致H反射異常。目前國內(nèi)外兒童研究僅局限于個案報道[4]，本研究目的在于在通過對足夠樣本數(shù)MFS患兒的臨床分析，探討神經(jīng)電生理異常特征與作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年3月至2016年1月武漢市兒童醫(yī)院確診的34例MFS患兒。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)，①年齡1～16歲；②符合MFS臨床特征[6]：眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射減弱或消失，且不伴有肢體無力和過度嗜睡；③實驗室支持MFS指標(biāo)：腦脊液檢查可見蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)，①既往有周圍神經(jīng)病史，多神經(jīng)病史，神經(jīng)疾病后遺癥患兒，伴隨有腦干腦炎患兒，及以后發(fā)展為GBS患兒；②未進(jìn)行腦脊液檢查或腦脊液檢查未見蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

同時選取同期同年齡武漢市兒童醫(yī)院門診體檢健康兒童為健康對照組。由于MFS臨床表現(xiàn)常與GBS相重疊，因而本研究增加同年齡典型GBS患兒為對照，選自2013年3月至2016年1月武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心門診和病房確診的GBS患兒。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)，①臨床特征；多數(shù)伴有前驅(qū)感染史，四肢無力，疾病進(jìn)展在4周內(nèi)；②腦脊液檢查可見蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象[6]；③起病后2～4周內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。

研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)，①神經(jīng)疾病后遺癥患兒；②因毒物、代謝等因素導(dǎo)致多發(fā)性周圍神經(jīng)病損。

本研究遵循的程序符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會所指定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會批準(zhǔn)并征得研究對象父母的知情同意，并簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)電生理檢查 檢查包括至少4條運動神經(jīng)和2條感覺神經(jīng)。應(yīng)用丹麥 Dantec公司 Keypoint 4道肌電圖儀，由專業(yè)醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)化方法操作完成。所有患兒均行常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（即常規(guī)上下肢運動感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查）和特殊電生理檢查。常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)運動神經(jīng)的傳導(dǎo)速度（motor conduction velocity，MCV），復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）和SNAP。特殊電生理檢查：包括正中神經(jīng)，脛神經(jīng)F波潛伏期和脛神經(jīng)H反射。主要記錄正中神經(jīng)，脛神經(jīng)F波潛伏期，脛神經(jīng)H反射潛伏期。健康對照組僅需進(jìn)行常規(guī)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測。GBS神經(jīng)電生理檢查包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢查，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢查。

1.2.2 神經(jīng)電生理檢查判定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)電生理結(jié)合美國約翰?霍普金斯醫(yī)院實驗室肌電圖正常值作為結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，以文獻(xiàn)[7, 8]作為判定標(biāo)準(zhǔn)：3～16歲兒童神經(jīng)傳導(dǎo)以健康成人正常值為標(biāo)準(zhǔn)，1～3歲兒童神經(jīng)傳導(dǎo)為成人值的80%～90%，故神經(jīng)傳導(dǎo)速度和復(fù)合肌肉動作電位波幅正常范圍設(shè)定為成人正常值的80%，遠(yuǎn)端潛伏期正常值設(shè)定為成人正常值的120%[9]。

1.2.3 腓腸神經(jīng)SNAP相對保留判定標(biāo)準(zhǔn)[10]：正常正中神經(jīng)或尺神經(jīng)SNAP-患兒正中神經(jīng)或尺神經(jīng)SNAP/正常正中神經(jīng)或正常尺神經(jīng)SNAP＞正常腓腸神經(jīng)SNAP-患兒腓腸神經(jīng)SNAP/正常腓腸神經(jīng)SNAP，即正中神經(jīng)和/或尺神經(jīng)SNAP受損程度大于腓腸神經(jīng)SNAP受損程度[10]。

1.2.4 血清學(xué)檢查 起病后1～4周內(nèi)利用酶聯(lián)免疫吸

附法ELISA檢測血清中抗-GQ1b IgG抗體。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

確診34例MFS患兒，男12例、女22例，中位年齡為94.00個月（70.75～112.75個月）。健康對照組兒童33例，男10例、女23例，中位年齡為95.00個月（71.50～113.00個月）。GBS對照組患兒30例，男10例、女20例，中位年齡為69.00個月（51.00～113.75個月）。健康對照組和MFS組性別（χ2=0.19，P=0.664）和年齡（Z= 0.01，P=0.990）差異無統(tǒng)計學(xué)意義；GBS對照組和MFS組的性別（χ2=0.03，P=0.869）和年齡（Z= _1.58，P=0.114）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 神經(jīng)電生理檢測結(jié)果

MFS患兒平均檢查時間為（17.44±2.48）d，GBS患兒平均檢查時間為（17.83±2.23）d。MFS患兒正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)CMAP和MCV以及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)和F波最小潛伏期均正常。12例MFS患兒（35.29%）常規(guī)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)SNAP下降，其中正中神經(jīng)SNAP下降9例，尺神經(jīng)SNAP下降8例，腓腸神經(jīng)SNAP下降2例。與健康對照組相比，MFS患兒感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓腸神經(jīng)SNAP與健康對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但MFS患兒正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SNAP較健康對照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

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在MFS患兒中，H反射異常見于22例患兒（64.71%），SNAP波幅下降見于12例患兒（35.29%），H反射異常例數(shù)明顯多于SNAP波幅下降例數(shù)。腓腸神經(jīng)SNAP相對保留現(xiàn)象見于5例MFS患兒（14.71%）。

與MFS患兒相比，GBS對照組患兒運動感覺傳導(dǎo)波幅均明顯降低、速度減慢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

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2.3 血清學(xué)檢測結(jié)果

抗-GQ1b IgG抗體陽性見于27例MFS患兒中（79.41%）。提示大部分MFS患兒有抗-GQ1b IgG抗體存在。

3 討論

在MFS患兒中，正中神經(jīng)和脛神經(jīng)F波均正常，F(xiàn)波實際上是一個小的肌肉動作電位，其環(huán)路不論是傳入還是傳出，都是純運動纖維，提示MFS中運動纖維受累不明顯。MFS中電生理表現(xiàn)報道不盡相同，運動感覺神經(jīng)傳導(dǎo)可以有軸突損害和/或/脫髓鞘改變，但最常見的異常是SNAP下降和H反射異常[3,11]，這與本研究MFS患兒神經(jīng)電生理表現(xiàn)一致。運動神經(jīng)傳導(dǎo)異常和感覺神經(jīng)速度減慢在本組MFS中不明顯，可能與入組患兒選擇相關(guān)，本研究排除了不典型MFS、MFS伴有肢體無力、MFS重疊GBS和Bickerstaff腦干腦炎（BBE）患兒，及以后發(fā)展為GBS的患兒。SNAP下降見于部分患兒的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)但沒有感覺電位缺失現(xiàn)象，這與臨床表現(xiàn)相一致，MFS臨床特征是共濟(jì)失調(diào)，而沒有明顯感覺缺失。在MFS患兒中，最常見異常為H反射。H反射是電生理方法刺激脛神經(jīng)后，由Ⅰa類感覺神經(jīng)傳入，經(jīng)過突觸，再由脛神經(jīng)運動纖維傳出，而導(dǎo)致它所支配的腓腸肌收縮。H反射異常提示Ⅰa類神經(jīng)傳入纖維選擇性損害。H反射異?？梢越忉尮矟?jì)失調(diào)：來自關(guān)節(jié)和其他本體感受器的觸覺和肌肉紡錘體傳入本體感受器之間差異，或起源于肌肉紡錘體Ia脊髓小腦傳入纖維局部傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致[4]。

抗-GQ1b IgG抗體在大約79%MFS中發(fā)現(xiàn)，可能在MFS病理生理學(xué)中發(fā)揮主要作用，GQ1b沉積位置決定了MFS臨床和電生理特征。相關(guān)研究推測GQ1b主要沉積在眼部運動神經(jīng)和后根神經(jīng)節(jié)大神經(jīng)元即Ia神經(jīng)元可能，免疫反應(yīng)導(dǎo)致這些部位受損[11]。眼部運動神經(jīng)受累導(dǎo)致臨床中眼瞼痙攣，Ia神經(jīng)傳入纖維受損導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)?？?GQ1b IgG抗體直接病理生理學(xué)作用為破壞神經(jīng)終端或雪旺細(xì)胞，但是抗體介導(dǎo)所導(dǎo)致變性程度仍難以確定[4,11]。

腓腸神經(jīng)SNAP相對保留可以見于MFS，病理生理學(xué)機(jī)制為神經(jīng)元病變導(dǎo)致逆死性變性[12]，神經(jīng)遠(yuǎn)端部分最先受累，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)SNAP檢測為末梢纖維，而腓腸神經(jīng)SNAP檢測是神經(jīng)纖維中間部位，因而受累程度較輕，腓腸神經(jīng)SNAP下降程度輕于正中神經(jīng)和尺神經(jīng)SNAP下降程度。

在MFS中，沒有特定指標(biāo)用于檢測，目前診斷主要是通過臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查。在臨床中，MFS容易與GBS、BBE臨床癥狀相重疊，形成MFS/GBS，或MFS/BBE綜合征，國外神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)MFS，MFS/GBS，MFS/BBE特點為主要為輕度軸突變性改變，電生理在判斷3組疾病中無明顯差異[13]。而在經(jīng)典GBS中，主要病理變化為脫髓鞘病變，表現(xiàn)為波形離散導(dǎo)致波幅降低，傳導(dǎo)速度減慢，與MFS組中電生理特征不太相同。在MFS中可以有脫髓鞘和軸突改變，常規(guī)運動感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常在不同文獻(xiàn)中報道不太一致，且并非為診斷必要項目之一。在本研究中，H反射異常見于22例MFS患兒（64.71%），明顯高于SNAP異常例數(shù)，與其他文獻(xiàn)中報道一致[4]，可以作為有價值檢查應(yīng)用于兒童MFS診斷中。

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（本文編輯： 鄒 強(qiáng)）

The features of nerve electrophysiology in children with Miller-Fisher syndrome

SUN Ruidi, JIANG Jun (Department of Electrophysiology, Wuhan Women and Children Hospital, Wuhan 430000, Hubei, China)

ObjectiveTo explore the features of nerve electrophysiology in Miller-Fisher syndrome (MFS) in children.MethodsThirty-four children with MFS were selected. The examinations of routine motor sensory nerve conduction, H ref l exes of soleus muscle and F wave of median and tibial nerevs were performed. At the same time, 33 healthy children of the same age were selected as control group and 30 children with typical Guillain-Barre syndrome (GBS) selected as GBS group, which were compared with children with MFS.ResultsIn children with MFS, routine motor nerve conduction velocity and amplitude, and sensory nerve conduction velocity were in normal range. Twelve cases (35.29%) showed a decrease in sensory nerve amplitude potential (SNAP), 5 cases (14.71%) showed sural sparing phenomena (the decline degrees of SNAP in median or ulnar nerve greater than in sural nerve), 22 cases (64.71%) showed abnormality of H ref l ex, and 12 cases (35.29%) showed the decline of SNAP. Compared with control group, there was no difference in sensory nerve conduction velocity and SNAP in sural nerve in children with MFS (P＜0.05); While there were signif i cant decreases in SNAP in both median nerve and ulnar nerve (P＜0.05). Compared with GBS group, children with MFS had signif i cantly higher sensory conduction amplitude and faster velocity (P＜0.01).ConclusionA decrease of terminal sensory nerve conduction amplitude could be found in children with MFS, but, the SNAP had limited impact on it. H ref l ex abnormality is the most common electrophysiologic abnormalities in MFS.

Miller-Fisher syndrome； H ref l ex； child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.01.007

2016-08-17）