譚榮　趙旻

【摘 要】 目的：提高對結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺病（CTD-ILD）的認(rèn)識。方法：回顧性分析494例CTD-ILD患者的臨床資料。結(jié)果：494例CTD-ILD患者源于干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及多發(fā)性肌炎/皮肌炎等不同類型的CTD，影像學(xué)表現(xiàn)為網(wǎng)狀影、斑片狀影、索條影、蜂窩影、結(jié)節(jié)影及胸膜增厚，大多存在限制性通氣障礙和彌散功能減低，病理學(xué)檢查多為慢性炎癥細(xì)胞浸潤、纖維組織增生及肺泡間隔增厚。結(jié)論：CTD-ILD患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查有顯著特征，早期篩查血氣分析、肺功能及肺部HRCT有利于CTD-ILD的診斷，治療多以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，早期確診、及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)締組織病 間質(zhì)性肺炎 臨床表現(xiàn) 影像學(xué) 病理學(xué)

結(jié)締組織病（Connective tissue disease，CTD）是一組以結(jié)締組織損害為特點的自身免疫性疾病，主要侵犯全身結(jié)締組織和血管，累及以肺臟為主的多個臟器系統(tǒng)，包含多種不同類型[1]。間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitia1 1ang disease，ILD） 是一組發(fā)生在肺實質(zhì)的不同形式和程度的慢性炎癥[2]。結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎（CTD-ILD）的準(zhǔn)確定義至今尚存爭議，多數(shù)認(rèn)為是結(jié)締組織病并發(fā)間質(zhì)性肺炎，也有人認(rèn)為凡由結(jié)締組織病引發(fā)的相關(guān)間質(zhì)性肺炎都可稱為結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎（CTD-ILD）[3-4]。由于早期缺乏特異性的癥狀和體征，診斷非常困難，很容易造成漏診和誤診，且不同種類的CTD的并發(fā)間質(zhì)性肺炎的差別較大[5]。因此，進一步認(rèn)識和了解CTD-ILD具有較大的臨床意義。近幾年來，我們先后臨床觀察了近500例CTD-ILD，現(xiàn)就所觀察不同類型結(jié)締組織病所導(dǎo)致的CTD-ILD患者的的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果、治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2015年12月湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院先后收治CTD-ILD患者494例，男143例，女351例；年齡42～75歲，平均（58.32±11.41）歲；病程0.2～11.4年。包括多發(fā)性肌炎（properties myositis，PM）/皮肌炎（dermato myositis，DM）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus ，SLE）、系統(tǒng)性硬化癥 （systemic scleroderma ，SSc）、干燥綜合征（Sj?gren syndrome，SS）和多種CTD的重疊綜合征（overlap syndrome，OS）。

1.2 治療方法 所有患者均正常按治療CTD-ILD的規(guī)程進行治療：76例病情較輕者只用糖皮質(zhì)激素治療，其余418例病情較重和進展迅速的患者聯(lián)合用藥；其中聯(lián)合使用硫唑嘌呤184例、環(huán)磷酰胺107例，環(huán)孢霉素76例、乙酰半胱氨酸和抗生素51例。

1.3 觀察指標(biāo) （1） 臨床癥狀表現(xiàn)；（2） 實驗室檢查血沉、乳酸脫氫酶、免疫球蛋白和血常規(guī)指標(biāo)；（3）肺功能檢查，（4）觀察肺部HRCT表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 494例CTD-ILD患者的臨床癥狀在呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)最突出，同時在全身癥狀、皮膚表現(xiàn)和其它“結(jié)締組織病樣”方面也有較明顯的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率較高的依次有胸悶氣喘、Velcro啰音、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、皮疹、咳痰和口干、眼干。

2.2 實驗室檢查，見表1。

2.3 肺功能 對CTD-ILD患者進行肺功能檢查包括最大肺活量（Vcmax） 一氧化碳彌散量（TLCO SB）、1秒用力呼氣量占肺活量比值（FEV1/FVC），結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患者都存在不同類型的通氣功能障礙。

2.4 肺部HRCT表現(xiàn) 94例CTD-ILD患者的肺部HRCT表現(xiàn)，以磨玻璃影最多，網(wǎng)格影次之，第三是蜂窩影，第四是實變影，結(jié)節(jié)影最少。

2.5 治療結(jié)果 494例CTD-ILD患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療，462例（93.52%）癥狀得到有效控制，病情好轉(zhuǎn)，32例（6.48%）經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

接診患有間質(zhì)性肺炎的中老年女性患者時應(yīng)加強對CTD相關(guān)臨床癥狀進行詢問和檢查。CTD-ILD患者的病程長短不一，其中DM/PM-ILD明顯短于其他基礎(chǔ)CTD，提示DM/PM早期更易出現(xiàn)肺部病變。

CTD-ILD可見于多種CTD，其中所患基礎(chǔ)CTD以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），系統(tǒng)性硬化癥（SSc），干燥綜合征（pSS），多發(fā)性肌炎和皮肌炎（PM/DM），混合性結(jié)締組織?。∕CTD），脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）等6種類型最常見，本研究中，依次為SS （25.5%）、PM/DM（23.89%）、RA（19.43%）、SSc（14.98%）、SLE（10.73%）和OS（5.47%），其中最多的重疊綜合征（OS）J 包含多種CTD，單一基礎(chǔ)CTD仍是PM/DM、RA和SSc三種占主導(dǎo)。

與其它ILD患者相比，CTD-ILD患者各項實驗室檢查指標(biāo)均異常，尤其是白細(xì)胞計數(shù)增高，血紅蛋白量降低，表明CTD-ILD患者可能更易伴發(fā)感染，臨床上需注意防范和出現(xiàn)后及時的抗感染治療。肺功能是是評價ILD預(yù)后及指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果示Vcmax、TLCO SB和 FEV1/FVC及通氣功能障礙發(fā)生率均未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究中CTD-ILD的主要表現(xiàn)為磨玻璃影發(fā)生率最高，網(wǎng)格影次之，蜂窩影、實變影及結(jié)節(jié)影較少，部分病例是多種影像表現(xiàn)共存。

臨床實踐中，我們采用常用的激素+免疫抑制劑，包括糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等，結(jié)果癥狀有效控制率達到93.52%，但仍32例（6.48%）經(jīng)搶救無效死亡。

總之，CTD-ILD屬間質(zhì)性肺炎的特殊類型，不同類型的CTD-ILD患者的臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)、肺功能及肺部HRCT有各自的特有利于CTD-ILD的診特點，早期確診、及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

參考文獻

[1] 張浩.結(jié)締組織病合并急性間質(zhì)性肺炎60例臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2016，24（12）：15-16.

[2] 劉磊，郭正麗，陸益民.28例結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺病臨床和影像學(xué)特征及轉(zhuǎn)歸分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（29）：53-54.

[3] 卞大晨，肖永龍，劉布俊，等.結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性肺病與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎比較研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2014，13（3）：263-267.

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[5] 陳晶晶，宿明，李風(fēng)森.311例間質(zhì)性肺疾病患者臨床特點分析[J].臨床肺科雜志，2015， 20（3）：444-446.