崔宏

【摘 要】 目的 探討院前溶栓治療急性心肌梗塞的必要性。方法 院前急性心肌梗塞，排除溶栓禁忌證即開始溶栓，以“急性心肌梗塞溶栓療法參考方案”為標(biāo)準(zhǔn)判斷療效。結(jié)果 院前溶栓后發(fā)生心血管事件明顯減少。結(jié)論 院前有必要在條件允許的情況下給予及時溶栓，效果明顯。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗塞 溶栓 院前

院前溶栓治療是急診科醫(yī)師對急性心肌梗塞患者在入院前進行溶栓治療，包括于發(fā)病地點、救護車內(nèi)、急診科重癥監(jiān)護病房，以第一時間挽救患者瀕臨壞死的心肌細(xì)胞及盡早開通血管。國外臨床觀察表明，院前溶栓治療急性心肌梗塞不僅安全可行，而且可以真正地減少患者發(fā)病后到接受治療所耽擱的時間。筆者結(jié)合我院2016年1月～8月51例急性心肌梗塞患者的救治體會，對院前及院后溶栓的治療結(jié)果進行對比，證明院前溶栓后發(fā)生心血管事件明顯減少?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月～8月51例急性心肌梗塞患者的住院資料，將51例患者分兩組，院前溶栓組25例，其中男14例，女11例，年齡42～71歲，平均年齡52歲。梗死部位：前壁7例，廣泛前壁4例，下壁9例，下壁+右室或正后壁3例，高側(cè)壁2例。臨床表現(xiàn)：胸痛21例，出汗24例，惡心嘔吐15例，胸悶和心悸19例，暈厥3例，喘憋4例，心律失常8例。院內(nèi)溶栓組26例，其中男16例，女10例，年齡38～72歲，平均年齡51歲。梗死部位：前壁8例，廣泛前壁4例，下壁8例，正后壁2例，高側(cè)壁2例，前尖壁2例。臨床表現(xiàn)：胸痛22例，出汗25例，惡心嘔吐16例，胸悶和心悸20例，暈厥3例，喘憋4例，心律失常8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合以下條件：（1）持續(xù)性胸痛超過半小時，舌下含服硝酸甘油不能緩解。（2）相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.2mv；至少在一個對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上有對應(yīng)性ST段下移大于0.5mv；典型損傷或壞死型圖形。（3）發(fā)病時間在6h之內(nèi)。（4）無溶栓禁忌證。

1.3 方法 確診后立即給患者爵服阿斯匹林0.3g，隨之用尿激酶150萬～200萬單位溶于100ml生理鹽水中，其中2/3量10min內(nèi)靜脈滴入，余20min內(nèi)靜脈滴完。心電圖每15min記錄1次。入院后處理同常規(guī)治療。

1.4 觀察項目 （1）發(fā)病到溶栓治療時間；（2）冠脈再通率；（3）溶栓并發(fā)癥的并發(fā)率；（4）心肌梗塞后遺癥；（5）30d內(nèi)死亡率。以“急性心肌梗塞溶栓療法參考方案”為標(biāo)準(zhǔn)判斷療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

25例院前溶栓治療的患者，從發(fā)病到溶栓治療時間平均為58min，冠脈再通率64%（16例），發(fā)生再灌注心律失常3例，遺留心功能不全2例，30d內(nèi)死亡2例，院前溶栓后發(fā)生心血管事件6例。院內(nèi)溶栓組從發(fā)病到溶栓治療時間平均為2.23h，冠脈再通率61.53%（16例），發(fā)生再灌注心律失常3例，遺留心功能不全5例，30d內(nèi)死亡4例，院內(nèi)溶栓后發(fā)生心血管事件15例，組間比較P<0.05，差異有顯著性。

3 討論

急性心肌梗塞的治療在最近幾年取得了重大進展，其死亡率已明顯降低。[1]但是，急性心肌梗塞后1個月的死亡率仍為10%～50%，絕大多數(shù)發(fā)生在胸痛發(fā)作后的前幾個小時。在德國進行的心血管注冊計劃表明，28%的急性心肌梗塞患者死于胸痛發(fā)作后的1h，38%死于4h內(nèi)，46%的患者在24h內(nèi)死亡。對于急性心肌梗塞的患者溶栓治療表明，比傳統(tǒng)藥物治療能夠進一步降低死亡率約20%～25%，目前已成為急性心肌梗塞的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。時間是早期救治的關(guān)鍵，最佳治療時間為發(fā)作后1～2h。[2]在這段“黃金時間”里，大部分心肌是可逆的，但隨著時間的推移，可挽救的心肌數(shù)量迅速降低。[3]再灌注治療應(yīng)盡早開始，以保護心功能，防止壞死的發(fā)生，降低事件中的發(fā)生率和死亡率。降低治療時間延遲的最成功的方法是改善院前處理，進行院前溶栓。實踐證明，只有及時進行院前溶栓，才能真正贏得搶救患者的時間。關(guān)鍵時刻，就要爭分奪秒，醫(yī)生和護士要有充分的思想、藥品、器械等準(zhǔn)備，應(yīng)首先取得患者家屬的理解、支持和配合，保證在醫(yī)生護士見到患者并經(jīng)診斷排除溶栓禁忌證即開始溶栓治療。[4]本組資料顯示，大多數(shù)院前溶栓患者可在溶栓的黃金時間內(nèi)完成初步治療，從而使心肌壞死能減少到最小程度。因心肌梗塞早期新鮮血栓內(nèi)水分豐富，纖維酶原含量高，溶栓藥物容易深入血栓，從而激活纖維酶原，使血栓溶解，因而早期溶栓治療更易收效。從而降低患者的死亡率，降低心血管事件的發(fā)生率。另外，院前溶栓治療的安全性，主要決定于溶栓的并發(fā)癥，院前溶栓的并發(fā)癥的發(fā)生率稍低于院內(nèi)溶栓組，且嚴(yán)重的并發(fā)癥少。

總之，急性心急梗塞的院前溶栓治療，能縮短發(fā)病到溶栓的時間，盡早挽救心肌細(xì)胞，利于心肌血流再灌注，縮小梗塞范圍，改善心功能，降低并發(fā)癥及死亡率。

參考文獻

[1] 王宏宇，胡大一.院前溶栓治療—急性心肌梗塞最有效的心臟保護策略（上）[J].中國醫(yī)刊，2004，39（11）：61.

[2]邵孝鉷，蔣朱明主編.急診醫(yī)學(xué)[M].第二版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：153.

[3]崔衛(wèi)華，郭加旺，等.住院老年人急性心肌梗塞死亡危險因素分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2001，1（5）：691.

[4]蔣明倫.綦江地區(qū)58例心肌梗塞臨床分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2001，1（2）：228.