杜海平，蘭瑞庚，吳　弢，舒　寧，劉軍連

(四川省成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科, 成都 611130)

皮膚點刺試驗因其操作簡便、快速，且靈敏度、特異度以及重復(fù)性較好，逐漸成為尋找Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)變應(yīng)原最為重要的體內(nèi)實驗方法[1]。該試驗是用已知變應(yīng)原的皮膚指數(shù)(skin index，SI)值判定點刺試驗結(jié)果(SI=變應(yīng)原風團直徑/組織胺風團直徑)。SI=0為陰性，即無反應(yīng)或與陰性對照生理鹽水皮膚反應(yīng)相同，SI<0.5為(+)，0.5≤SI<1.0為(++)，1.0≤SI<2.0為(+++)，SI≥2.0為(++++)[2]。陰性對照生理鹽水一般無反應(yīng)，因此，陽性對照的準確性是該試驗結(jié)果可靠性的重要保障。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)陽性對照組織胺在前臂不同部位的反應(yīng)存在差異，基于此，參照2013年歐洲制定的皮膚點刺試驗指南[3]，選擇2個目前臨床最常用的試驗部位，即患者前臂橈側(cè)近心端和離心端進行觀察，以研究皮膚點刺試驗陽性對照組織胺在患者不同部位的反應(yīng)是否具有統(tǒng)計學差異。

臨床資料

一般資料

2015年6月至2015年12月到解放軍第306醫(yī)院皮膚科行點刺試驗患者。年齡18～60歲，性別不限。具有以下情況患者除外：(1)皮膚劃痕征陽性；(2)伴有血液系統(tǒng)腫瘤、自身免疫性疾病、全身皮膚硬化、水腫等疾??；(3)皮試部位條件不佳，如嚴重皮損；(4)2周內(nèi)服用抗組胺藥物(息斯敏4周)，正在接受系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；(5)孕婦及哺乳期婦女；(6)存在精神意識溝通障礙或自愿退出本研究。試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，參與試驗人員均簽署知情同意書。

研究方法

部位選擇：患者取坐位左前臂放松平放于試驗臺，使用70%的酒精消毒，若酒精過敏使用0.9%生理鹽水消毒2～3遍，待自然風干后，在皮膚上用記號筆做好相應(yīng)標記，縱向按前臂寬度在橈側(cè)1/3處作A線，橫向按前臂長度由近心端向離心端以C、D、E三條線將A線分均為4等份，A線與C線交點AC為近心端，A線與E線交點AE為離心端(圖1)，AC、AE即為試驗部位。每次挑刺試驗后詢問研究者挑刺部位的疼痛程度。

圖1　試驗部位示意圖

試驗材料：0.1%(1 mg/ml)鹽酸組織胺、點刺針均由Allogepharma公司提供，生產(chǎn)批號：20150106401。0.9%生理鹽水和70%的酒精由北京科友佳生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

試驗操作：嚴格按照試驗操作指南進行：用點刺針尖垂直通過電刺液刺進皮膚表皮，輕壓時間保持3 s左右，使少量點刺液進入皮膚表皮，每次點刺試驗后均更換點刺針，避免污染。本研究試驗均由同一位操作經(jīng)驗豐富的護士進行，避免人為操作造成的誤差，密切關(guān)注所有研究者有無局部或全身不良反應(yīng)，如有反應(yīng)強烈者，即刻洗去點刺液，給予相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

觀察時間及指標：8～10 min觀察風團和紅暈的最長徑(D)及中點垂直經(jīng)(d)，并按公式A=3×[(D+d)/4]2計算風團和紅暈的面積(在臨床工作中發(fā)現(xiàn)8～10 min優(yōu)于15 min觀察時間[4])。

統(tǒng)計學方法

結(jié)　　果

一般資料比較

本研究共招募到志愿患者196例，男性88例，女性108例，近心端98例，離心端98例,年齡18～60歲，平均(38.1±16.1)歲，所有病例均符合研究要求(表1)。

近心端與離心端反應(yīng)結(jié)果比較

前臂近心端紅暈面積與離心端紅暈面積進行比較、近心端風團面積與離心端風團面積進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義,離心端紅暈面積、風團面積均比近心端小(均P<0.05)(表2)。

不良反應(yīng)比較

所有患者只有局部疼痛和瘙癢，均未見明顯不良反應(yīng)，且近心端與離心端不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表1　患者一般臨床資料

表2　近心端與離心端反應(yīng)結(jié)果比較

表3　近心端與離心端不良反應(yīng)比較[n(%)]

討　　論

1935年Freeman開始使用點刺試驗對變態(tài)反應(yīng)疾病進行診斷，當時并未設(shè)立陽性對照，直到1950年才常規(guī)使用；皮膚點刺試驗陽性對照的設(shè)立，用來判定該患者陽性程度，使該試驗更加科學合理[5- 6]。眾多學者對其影響因素進行了深入研究，如陽性對照的最適效價、點刺針、患者年齡、藥物、皮膚敏感性、操作人員、計算面積的方法等，使試驗趨于完善[7]。但迄今為止，有關(guān)皮膚點刺試驗陽性對照試驗合適部位選擇的相關(guān)報道相對較少，且實驗室工作人員在選擇皮膚點刺試驗陽性對照部位時存在隨意性，有的選擇近心端，有的選擇離心端，在臨床實踐中，因為所測定的變應(yīng)原通常為十余種，所以點刺試驗需覆蓋的檢測部位范圍較廣泛。相關(guān)研究表明，在全身不同部位對變應(yīng)原點刺的敏感性會有所不同，前臂和上背部位的皮膚具有最佳的點刺試驗敏感性與特異性[8]。但對同一身體部位的不同位點皮膚對變應(yīng)原皮試的反應(yīng)性及結(jié)果，相關(guān)研究報道較少。因此，本文研究分析了196例患者對皮膚點刺試驗陽性對照在前臂近心端與離心端反應(yīng)結(jié)果的臨床觀察。

皮膚點刺試驗是指將少量高度純化的致敏原液體滴于患者的前臂，然后用點刺針輕輕刺入皮膚表層。假如患者對該過敏原過敏，則會在15 min內(nèi)于點刺部位出現(xiàn)類似于蚊蟲叮咬的紅腫塊和瘙癢反應(yīng)[9- 10]。本研究發(fā)現(xiàn)，陽性對照組織胺在患者近心端與離心端之間的紅暈面積、風團面積均具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，離心端紅暈面積、風團面積均比近心端小，說明陽性對照組織胺在患者不同部位反應(yīng)存在差異，我們按照現(xiàn)在試驗結(jié)果判讀方法，即變應(yīng)原與陽性對照組織胺進行比較，如果陽性對照組織胺被選擇于患者近心端，試驗結(jié)果等級必定會下降，甚至出現(xiàn)假陰性；反之，等級必定上升或出現(xiàn)假陽性。按照目前試驗結(jié)果判讀方法，試驗結(jié)果會受到陽性對照組織胺部位選擇的影響，其可信性值得商榷[11- 12]。歐洲制定的皮膚點刺試驗操作指南，試驗結(jié)果判讀不與陽性對照組織胺進行比較，陽性對照組織胺僅作為患者是否服用抗組織胺等藥物衡量指標，相當于試驗質(zhì)量控制的一部分，只要患者皮丘>3 mm即判定為陽性[13- 14]。本文所有患者只有輕微疼痛和瘙癢，均未見明顯不良反應(yīng)，且近心端與離心端無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，這與歐洲國家公認皮膚點刺試驗是最方便、經(jīng)濟、安全、有效的過敏原診斷方法是一致的，其安全性以及靈敏度均較高，如蚊蟲叮般無痛性，且醫(yī)師和患者可即時知道檢驗結(jié)果，這與既往研究也一致[15- 16]。

綜上所述，在臨床上進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗的過程中，實驗室工作人員在進行皮膚點刺試驗結(jié)果判讀時，應(yīng)予以仔細考慮，避免試驗結(jié)果判定錯誤；臨床醫(yī)師在解讀報告時，最好與實驗室人員及時溝通，避免漏診、誤診。

志謝：感謝解放軍第306醫(yī)院皮膚科各位老師的幫助與支持！

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