李艷飛，木其日，都吉雅

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，在壓力及各種環(huán)境因素刺激作用下，銀屑病的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，臨床中也不乏各種不典型的銀屑病皮損。組織病理檢查是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)傷、周期長、特殊部位取材困難（如男性龜頭部位）等限制因素，使之實施起來有較多阻力，從而增加了臨床醫(yī)生診斷的難度。近幾年，隨著反射式共聚焦顯微鏡（re fl ectance confocal microscopy，RCM）在皮膚科的臨床應(yīng)用，在一定程度上彌補(bǔ)了組織病理檢查的缺憾，提高了診斷的正確率。

臨床資料

病例1，女，53歲。因左側(cè)下肢帶狀分布紅斑3個月，于2016年9月5日就診。3個月前，患者左大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)3～5個淡紅色斑丘疹，其上逐漸出現(xiàn)少許鱗屑，部分皮損緩慢擴(kuò)大呈斑片，并沿著左側(cè)下肢逐漸呈帶狀向兩端蔓延，瘙癢不明顯?；颊咦孕锌诜委煗裾畹闹兴帨珓ň唧w方劑不祥）2個月，無好轉(zhuǎn)?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，飲食及睡眠可，二便如常。既往史無特殊；否認(rèn)有傳染病史、外傷手術(shù)史、藥物過敏史及家族遺傳史。系統(tǒng)查體無異常。皮膚科情況：左下肢股內(nèi)側(cè)至踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見帶狀分布的紅色或淡紅色斑丘疹及斑片，部分皮損表面可見少許的白色鱗屑，鱗屑易刮除，Auspitz征可疑陽性（圖1a）。初步診斷：①線狀苔蘚？②線狀扁平苔蘚？③銀屑??？RCM示：角質(zhì)層均勻分布的折光不均的顆粒狀細(xì)胞結(jié)構(gòu)，為灶狀的角化不全，棘層上方分葉核炎性細(xì)胞聚集形成橢圓形Munro微膿腫，真皮乳頭明顯上延，血管扭曲擴(kuò)張充血（圖1b-1d）。皮損組織病理示：表皮角化過度、局限性角化不全，角質(zhì)層可見Munro微膿腫，顆粒層變薄，棘層增厚，表皮突杵狀下延，真皮乳頭杵狀上延，其上方棘層變薄，真皮乳頭血管擴(kuò)張，伴淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤（圖1e）。最后診斷：銀屑病。

圖2 不典型銀屑病患者（例2）臨床、組織病理及RCM圖像

病例2，女，19歲。因左肩部及前胸紅斑伴瘙癢1周，于2016年7月11日就診。1周前，無明顯誘因患者左側(cè)肩部出現(xiàn)兩片直徑0.5～1 cm大小淡紅色斑片，緩慢擴(kuò)大伴輕度瘙癢。自行外用醋酸氟輕松軟膏后局部瘙癢緩解，皮損顏色轉(zhuǎn)暗，但仍有新發(fā)皮損?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腹痛、腹瀉等全身癥狀，飲食及睡眠可，二便如常。既往史無特殊；否認(rèn)傳染病史、外傷手術(shù)史、藥物過敏史及家族遺傳史。系統(tǒng)查體無異常。皮膚科情況：左側(cè)肩部及前胸部散在分布5處直徑0.5～1 cm大小的淡紅或暗紅色斑丘疹及斑片，局部皮損中央可見細(xì)薄鱗屑（圖2a）。初步診斷：①銀屑病？②玫瑰糠疹？③扁平苔蘚？RCM示：分葉核炎性細(xì)胞聚集形成的境界清楚的Munro微膿腫，動態(tài)掃描時有閃爍感，真皮乳頭輕度上延，血管扭曲增生（圖2b-2c）。皮損組織病理示：表皮輕度角化過度伴局灶性角化不全，可見Munro微膿腫，顆粒層明顯變薄，棘層增厚，表皮突輕度下延，真皮乳頭杵狀上延，其上方棘層變薄，真皮乳頭血管輕度擴(kuò)張伴少許炎性細(xì)胞浸潤（圖2d）。最后診斷：銀屑病。

圖1 不典型銀屑病患者（例1）臨床、組織病理及RCM圖像

病例3，女，25歲。因軀干、四肢鱗屑性紅斑2周，于2016年8月6日就診。2周前，無明顯誘因患者右側(cè)手背出現(xiàn)一紅色的斑丘疹，之后逐漸在胸部、臀部及股內(nèi)側(cè)陸續(xù)出現(xiàn)數(shù)片紅斑；手背皮損因抓破出現(xiàn)水皰樣改變。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)良好，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腹痛、腹瀉等全身癥狀，飲食及睡眠可，二便如常。既往史無特殊；否認(rèn)傳染病史、外傷手術(shù)史、藥物過敏史及家族遺傳史。系統(tǒng)查體無異常。皮膚科情況：右手背、胸部、肩部、左側(cè)臀部及股內(nèi)側(cè)散在分布大小不等的紅斑，其中肩部、臀部及股內(nèi)側(cè)紅斑上可見少許白色鱗屑，手背紅斑表面有假性水皰樣改變（圖3a，3b）。初步診斷：①銀屑??？②多形紅斑？③玫瑰糠疹？④惡性萎縮性丘疹?。縍CM示：角質(zhì)層下方可見高折光的分葉核炎性細(xì)胞形成的Munro微膿腫，棘層可觀察到顯著上延的均勻排列的真皮乳頭，單位面積內(nèi)真皮乳頭數(shù)量增加，血管明顯扭曲擴(kuò)張充血（圖3c，3d）。股內(nèi)側(cè)皮損組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，可見Munro微膿腫，顆粒層明顯變薄，棘層增厚，表皮突杵狀下延，真皮乳頭杵狀上延、真皮乳頭血管擴(kuò)張，上方棘層變薄，周圍可見明顯的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤（3e）。最后診斷：銀屑病。

圖3 不典型銀屑病患者（例3）臨床、組織病理及RCM圖像

討論

RCM是基于共聚焦原理的皮膚原位、在體、實時、動態(tài)三維成像技術(shù)，是近年來具有前景的無創(chuàng)性皮膚影像學(xué)方法之一[1,2]。早在1995—1999年，國外學(xué)者明確了RCM圖像下正常組織細(xì)胞的成像特點[3]，2000—2010年報告了疾病的成像特點，2002—2011年建立了診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]以及判斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性。2005年該技術(shù)進(jìn)入中國，劉華緒成為國內(nèi)最早從事該項研究的學(xué)者。應(yīng)用以來，臨床上發(fā)現(xiàn)其在諸多疾病的診斷上具有不可比擬的優(yōu)勢，比如色素性疾病、腫瘤性疾病和炎癥性皮膚病[5-11]，具有代表意義的疾病有白癜風(fēng)、色素痣、惡性黑素瘤、基底細(xì)胞癌以及銀屑病等，RCM圖像下均具有特異性改變。

RCM在銀屑病診斷的實際操作中，圖像采集的皮損類型選擇性很重要：①由于銀屑病皮損的角質(zhì)層厚度顯著增加且比較疏松，因而折光顯著增強(qiáng)，透射進(jìn)入皮膚的光會減少，影響成像深度，所以一般選鱗屑較薄、未經(jīng)破壞的原發(fā)皮損為好。因此對于初發(fā)的、病程較短的、斑丘疹樣改變的皮損，RCM更具有臨床診斷指導(dǎo)意義。本文例3患者的皮損均為初發(fā)，主要以斑疹或斑丘疹為主，鱗屑較薄，對RCM的穿透深度影響不大，操作者更容易捕捉到真皮淺中層的組織變化。②銀屑病組織病理上分葉核炎性細(xì)胞聚集部位下方的棘層顯著變薄，真皮乳頭向上延伸，由于不同部位表皮的厚度不一，這需要在連續(xù)垂直方向掃描時與邊緣正常皮膚進(jìn)行對比方能確定；因此，圖像采集宜選擇皮損邊緣、包含少部分正常皮膚的部位。

對照經(jīng)典的組織病理改變，銀屑病皮損的RCM圖像特征具有如下特點[12,13]：①銀屑病組織病理中的的彌漫性或局灶性角化不全在RCM圖像中表現(xiàn)為較規(guī)則分布的折光性大顆粒，這種折光性大顆粒常位于角質(zhì)層的中下方。雖然其他皮膚病如玫瑰糠疹等也可以出現(xiàn)這種折光性大顆粒，但實際操作中筆者發(fā)現(xiàn)，銀屑病皮損中RCM圖像出現(xiàn)折光性大顆粒的概率更高，所以一旦發(fā)現(xiàn)明顯規(guī)則分布的折光性大的顆粒，應(yīng)進(jìn)一步尋找銀屑病其他特征性改變。例1患者在最初的RCM掃描時發(fā)現(xiàn)了局限性折光性大顆粒，擴(kuò)大掃描范圍后陸續(xù)出現(xiàn)了Munro微膿腫等改變，最后經(jīng)組織病理檢查證實銀屑病診斷成立。②RCM橫斷面下大部分Munro微膿腫呈境界清楚的圓形或橢圓形暗區(qū)，為聚集的分葉核炎性細(xì)胞，動態(tài)掃描時有流動感或閃爍感，一般位于角化不全和棘層之間。但是由于皮損時間長短以及其他外力搔抓等因素，Munro微膿腫有時會呈現(xiàn)為變形性改變，呈旋渦狀、分散彌漫性分布等。這時分葉核炎性細(xì)胞特有的閃爍感即成為判定Munro微膿腫的特征性改變，例3的Munro微膿腫即呈現(xiàn)為彌漫分布。③銀屑病增生模式：RCM動態(tài)掃描時較之周圍正常皮膚，皮損區(qū)域RCM橫斷面表現(xiàn)為單位面積內(nèi)色素環(huán)環(huán)繞的血管數(shù)量明顯增加，間距較一致，色素環(huán)中央的血管明顯扭曲擴(kuò)張，動態(tài)掃描下可見明顯流動的中高折光的白細(xì)胞以及紅細(xì)胞，同時伴有基底層色素環(huán)減退或者消失。同時銀屑病也可以出現(xiàn)其他非特異性改變，如真皮乳頭中高折光的炎性細(xì)胞浸潤，表皮內(nèi)散在的炎性細(xì)胞移入等，當(dāng)出現(xiàn)這些不典型改變時，需要注意將銀屑病與玫瑰糠疹進(jìn)行鑒別。玫瑰糠疹的RCM圖像從角質(zhì)層縱向逐漸向真皮淺層掃描，依次可見角質(zhì)層規(guī)則分布的中高折光的大顆粒，顆粒層以及棘層內(nèi)局限性分布的低折光的水皰樣結(jié)構(gòu)，真皮乳頭高折光的色素環(huán)中央血管擴(kuò)張及中高折光的炎性細(xì)胞的浸潤等。

與組織病理學(xué)相比，RCM具有無創(chuàng)、可重復(fù)性，維持了組織細(xì)胞的正常形態(tài)和生理功能，可動態(tài)監(jiān)測及成像迅速等優(yōu)勢，憑借RCM中的特異性改變，大大提高了銀屑病不典型皮損的診斷率。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1] 劉華緒. 反射式共聚焦顯微鏡皮膚病圖譜 [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:68-74.

[2] 劉華緒, 鄭志忠, 任秋實. 基于光學(xué)共聚焦原理的皮膚在體三維成像系統(tǒng)及應(yīng)用 [J]. 中華皮膚科雜志, 2006, 39(10):616-619.

[3] Rajadhyaksha M, Anderson RR, Webb RH. Video-rate confocal scanning laser microscope for imaging human tissues in vivo [J].Appl Opt, 1999, 38(10):2105-2115.

[4] Alvarez-Roman R, Naik A, Kalia YN, et al. Visualization of skin penetration using confocal laser scanning microscopy [J]. Eur J Pharm Biopharm, 2004, 58(2):301-316.

[5] Li W, Wang S, Xu AE. Role of in vivo reflectance confocal microscopy in determining stability in vitiligo: a preliminary study[J]. Indian J Dermatol, 2013, 58(6):429-432.

[6] Dutt R, Rabinovitz HS, Singh R, et al. Dermoscopic and confocal features of an axillary "special site" nevus [J]. Dermatol Pract Concept, 2017, 7(1):55-58.

[7] Tavoloni Braga JC, de Paula Ramos Castro R, Moraes Pinto Blumetti TC, et al. Opening a window into living tissue: histopathologic features of confocal microscopic fi ndings in skin tumors [J].Dermatol Clin, 2016, 34(4):377-394.

[8] Song E, Grant-Kels JM, Swede H, et al. Paired comparison of the sensitivity and speci fi city of multispectral digital skin lesion analysis and reflectanceconfocal microscopyin the detection of melanoma invivo: A cross-sectional study [J]. J Am Acad Dermatol, 2016,75(6):1187-1192.

[9] Oliveira A, Zalaudek I. Reflectance confocal microscopy as a noninvasive diagnostic tool for naevoid basal cell carcinoma syndrome management [J]. Clin Exp Dermatol, 2017, 42(2):203-205.

[10] Agozzino M, Gonzalez S, Ardigò M. re fl ectance confocal microscopy for inflammatory skin diseases [J]. Actas Dermosifiliogr, 2016,107(8):631-639.

[11] Alessi SS, Nico MM, Fernandes JD, et al. Reflectance confocal microscopy as a new tool in the in vivo evaluation of desquamative gingivitis: patterns in mucous membrane pemphigoid, pemphigus vulgaris and oral lichen planus [J]. Br J Dermatol, 2013,168(2):257-264.

[12] Hoogedoorn L, Wolberink EA, van de Kerkhof PC, et al. Noninvasive diあerentiation between stable and unstable chronic plaque psoriasis using in vivo reflectance confocal microscopy [J]. J Am Acad Dermatol, 2015, 73(5):870-872.

[13] Wolberink EA, van Erp PE, de Boer-van Huizen RT, et al.Reflectance confocal microscopy: an effective tool for monitoring ultraviolet B phototherapy in psoriasis [J]. Br J Dermatol, 2012,167(2):396-403.