尹翠紅，殷致宇，李 俊，徐敏麗

臨床資料

患者，男，17歲。因面部、耳部、雙手反復(fù)紅斑和水皰15年余，于2016年8月收入院。15年前，無明顯誘因患者面部出現(xiàn)散在紅斑、丘疹及水皰，持續(xù)約1周左右，水皰自行破潰、糜爛、結(jié)痂，脫痂后留有凹陷性瘢痕；皮損反復(fù)成批出現(xiàn)，之后數(shù)年內(nèi)漸累及雙耳、雙手示指；發(fā)病無明顯季節(jié)性，無明顯全身伴隨癥狀。曾先后就診于多家醫(yī)院，多種口服及外用藥物（具體不詳）治療，療效欠佳。皮損隨年齡增長(zhǎng)逐漸加重，以致面部、雙眼、雙耳、口周及雙手示指呈損毀性外觀。15歲后皮損主要累及雙手及耳郭，而面部則無新發(fā)皮損，且皮損發(fā)作嚴(yán)重程度趨于減輕。自發(fā)病以來精神反應(yīng)可，食欲可，生長(zhǎng)發(fā)育正常。既往無傳染病史，家族中無類似患者，父母非近親婚配。系統(tǒng)查體：雙眼球結(jié)膜可見散在小片狀白色渾濁斑、左瞳孔被部分覆蓋，雙瞳孔內(nèi)斜視，視力下降（左眼0.1、右眼0.5）。皮膚科情況：雙頰、雙耳郭、雙手背等曝光部位可見大量點(diǎn)狀或片狀痘疤樣萎縮性瘢痕及不規(guī)則片狀色素減退斑；下唇部瘢痕攣縮，口裂變小；雙耳郭可見散在紅斑、丘疹、結(jié)痂；右手示指關(guān)節(jié)強(qiáng)直、屈曲、錯(cuò)位；左手示指可見瘢痕攣縮，其上可見少量紅斑，結(jié)痂（圖1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；肝、腎功能正常；血、尿卟啉均陰性；C反應(yīng)蛋白、炎癥風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、r-抗核糖核蛋白抗體、抗Smith抗原抗體、抗干燥綜合征A抗原、抗干燥綜合征B抗原、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶-1均陰性。左手示指皮損組織病理示：輕度角化過度，棘層肥厚，釘突延長(zhǎng)；真皮淺層血管擴(kuò)張，血管周圍見大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見核塵（圖2）；免疫組化CD3、CD45Ro、CD45Ra陽(yáng)性，CD20部分陽(yáng)性，CD30陰性（圖3）。診斷：種痘樣水皰病（重型）。治療：硫酸羥氯喹0.1 g、煙酰胺300 mg、維生素B6 10 mg 每日3次口服，外用吡美莫司乳膏、夫西地酸軟膏每日各1次；同時(shí)囑患者及家屬做好紫外線防護(hù)。治療2周后，原有紅斑、丘疹80%已消退，結(jié)痂全部脫落，無新發(fā)皮損。目前電話隨訪中，未再出現(xiàn)新發(fā)皮損。

圖1 重型種痘樣水皰病患者眼部、顏面部及手部臨床表現(xiàn)

圖2 重癥種痘樣水皰病患者左手食指皮損組織病理（HE染色）

圖3 重癥種痘樣水皰病患者皮損免疫組化組織病理（SP法×100）

討論

種痘樣水皰病是一種少見的、以成批水皰出現(xiàn)為特點(diǎn)的光敏感性皮膚病，少數(shù)與遺傳有關(guān)，患病率0.34/10萬，幼年發(fā)病，90%發(fā)生于兒童，男性多于女性（2:1），但是亦有國(guó)外報(bào)道女性和白人居多[1]。多數(shù)患兒到青春期癥狀會(huì)逐漸改善或停止發(fā)作，家族發(fā)病不常見[2]。病因不明，日光照射可以誘發(fā)、加重皮膚損害，可能與先天性機(jī)體代謝異常、對(duì)日光敏感性增高有關(guān)，國(guó)外研究顯示EB病毒感染可能與本病急性期發(fā)作有關(guān)[1,2]。大多數(shù)患兒以皮膚表現(xiàn)為主，好發(fā)于面部及手背等日光直射區(qū)。發(fā)疹前局部常有灼感或癢感，重時(shí)可能伴隨發(fā)熱、頭痛及胃腸道癥狀[3]，或累及口腔黏膜[4]。典型表現(xiàn)為日曬后暴露部位皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰，繼之糜爛、結(jié)痂，脫痂后留有點(diǎn)狀凹陷性瘢痕及色素沉著[5]。重者表現(xiàn)為皮損中心有壞死、結(jié)黑痂，脫痂后留有永久性萎縮性瘢痕。手部畸形常表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)、第一指間關(guān)節(jié)及第二指間關(guān)節(jié)強(qiáng)直或屈曲、錯(cuò)位，指骨部分吸收破壞；耳郭部分缺損，鼻梁塌陷、軟骨破壞吸收；下唇瘢痕攣縮，門齒外露；角膜混濁等，出現(xiàn)以上病變者稱為重型種痘樣水皰病[6]。本例患者除了有典型種痘樣水皰病臨床表現(xiàn)外，還伴有嚴(yán)重指關(guān)節(jié)錯(cuò)位、指骨部分吸收破壞、斜視及視力下降表現(xiàn)，所有損害在同一患者身上同時(shí)發(fā)生，較為少見。斜視、視力下降原因推測(cè)為眼周皮膚反復(fù)發(fā)生皮損形成瘢痕，拉扯深部眼外肌麻痹所致。

種痘樣水皰病早期組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)多房性水皰，皰液內(nèi)含多形核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和纖維蛋白，真皮血管周圍單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期可見表皮壞死。本例患者由于已17歲，皮損發(fā)作頻率與嚴(yán)重程度開始變緩，就診時(shí)皮損大部分已處于愈合期，故未發(fā)現(xiàn)上述典型組織病理表現(xiàn)。

針對(duì)本病的診斷和鑒別診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫組化等綜合考慮。其中，免疫組化的意義在與種痘樣水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤鑒別時(shí)發(fā)揮著重要的作用。二者的皮損和組織病理改變相似，但是前者浸潤(rùn)細(xì)胞主要為CD8+T淋巴細(xì)胞，EB病毒編碼小核糖核酸陽(yáng)性，很少表達(dá)CD30，而后者主要為CD4+、CD30+T淋巴細(xì)胞，但EB病毒編碼小核糖核酸陰性[7]。至于CD3、CD45Ro、CD45Ra在兩者均可表現(xiàn)為陽(yáng)性，無明確鑒別意義。本例患者由于處于愈合期，符合取材標(biāo)準(zhǔn)的活體組織比較少，未能進(jìn)一步做CD8、EB病毒編碼小核糖核酸等免疫指標(biāo)的檢測(cè)。

對(duì)于本病的防治方面有以下兩點(diǎn)需要注意：①文獻(xiàn)報(bào)道急性期皮損與感染EB病毒有關(guān)，早期進(jìn)行EB病毒檢查有重要的指導(dǎo)意義。急性期積極給予抗病毒感染，有很好的臨床效果[8]，針對(duì)本例患者，病程長(zhǎng)達(dá)10余年，疾病發(fā)展已經(jīng)處于靜止期，與EB病毒感染已無明顯相關(guān)性，故未做此項(xiàng)檢查；②本病的治療以預(yù)防為主，盡量避免日光直射，羥氯喹、沙利度胺、雷公藤等藥物對(duì)本病有一定效果。本例患者羥氯喹聯(lián)合煙酰胺治療有效，可以一定程度上控制病情。結(jié)合本病幼兒發(fā)病、青春期減輕或停止進(jìn)展的特點(diǎn)，提示對(duì)于兒童種痘樣水皰病，應(yīng)盡早采取預(yù)防措施及用藥控制病情，以免導(dǎo)致嚴(yán)重致畸。

【參 考 文 獻(xiàn)】

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