蒲正川 冉玉力 廖雪嬌 張浩 徐彬

·論著·

高通量血液透析對維持性血液透析患者高同型半胱氨酸血癥和左心室結構的影響

蒲正川 冉玉力 廖雪嬌 張浩 徐彬

目的 觀察高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)對維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)和左心室結構及功能的影響。方法 采用前瞻性、分組對照的方法，選擇2014年11月至2015年11月武警四川省總隊醫(yī)院血液凈化中心伴有HHcy的MHD患者45例，隨機分成高通透析組23例和低通透析組22例。治療6個月后，比較分析2組患者治療前后血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的變化；應用彩色多普勒超聲診斷儀測定患者左心室形態(tài)結構及功能。觀察并記錄不良反應。結果 治療后高通透析組Hcy由(24.63±7.21) μmol/L降至(12.06±5.24) μmol/L，而低通透析組由(26.01±8.17) μmol/L降至(16.15±6.21) μmol/L；2組治療后比較，高通透析組明顯低于低通透析組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后高通透析組與低通透析組超聲心動圖比較，肺動脈根部內徑[(21.5±5.3) mm比(30.6±4.8) mm]、左室舒張末內徑[(54.8±6.2) mm比(61.5±4.9) mm]、左房前后徑[(31.9±5.7) mm比(50.3±7.3) mm]、右室前后徑[(19.8±3.7) mm比(25.4±5.4) mm]、左心室心肌重量指數[(92.1±12.6) g/m2比(98.6±9.7) g/m2]及左心室射血分數[(71.5±12.3)%比(53.8±14.8)%],差異均有統計學意義(P<0.05)；而室間隔厚度[(10.9±1.9) mm比(12.1±3.1) mm]，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者治療期間無明顯不良反應。結論 HFHD能有效清除伴有HHcy的MHD患者Hcy，改善患者左心室結構及功能，值得臨床廣泛使用。

高通量血液透析；維持性血液透析；高同型半胱氨酸血癥；左心室結構

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者心血管疾病發(fā)病率較普通人群明顯增高，也是MHD患者主要死亡原因，研究發(fā)現積極防治心血管疾病有助于改善患者的預后[1-2]。左心室形態(tài)結構與功能的改變是MHD患者心臟損害最突出的表現，尤其是左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是影響患者生存時間的危險因素[3]。近年來發(fā)現，MHD患者普遍有高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)[4]，且是LVH發(fā)病的獨立危險因素。體外實驗證實，同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)能增加心肌細胞DNA和蛋白質合成，促進心肌細胞增殖的作用[5]。Hcy雖為小分子，相對分子質量為135.18，然而循環(huán)血中大多以結合型Hcy存在，常規(guī)血液透析很難清除Hcy，高通量透析器能有效清除透析患者大中分子尿毒癥毒素，改善患者的多種慢性并發(fā)癥[6-7]，但臨床上對于Hcy的清除效果及對左心室形態(tài)結構的影響臨床上報道較少。本研究應用高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)來觀察MHD患者HHcy及左心室結構的變化情況，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

1.一般資料 選擇2014年11月至2015年11月武警四川省總隊醫(yī)院血液凈化中心合并有HHcy的MHD患者45例，其中男27例，女18例，年齡22～70歲，平均年齡(53.3±16.4)歲，平均透析時間大于3個月；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病11例，高血壓腎損害3例，系統性疾病2例，原因不明3例。納入標準：①HHcy的診斷符合相關文獻的診斷標準[8]；②入組時患者Hcy>10 μmol/L；③慢性腎衰竭患者，MHD至少3個月。排除標準：①入組時患者有心腦血管疾病、嚴重感染、凝血障礙等基礎疾??；②3個月內參加其他臨床試驗者；③患者有精神疾病、無自制力、不能明確表達者；④既往對體外循環(huán)管路或濾器過敏者；⑤計劃行腎移植術者。研究方案經本院醫(yī)學倫理委員會批準，入選患者均系自愿受試并簽書面知情同意書。

2.分組 入選的45例隨機分成高通透析組(n=23)、低通透析組(n=22)。2組基線資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。(表1)

表1 2組患者基線資料比較

二、方法

1.治療方案 高通透析組采用山東威海威高公司生產的HF18聚砜膜透析器，表面積1.8 m2,超濾系數為75 ml·h-1·mmHg-1；低通透析組采用德國Fresenius生產的F7聚砜膜透析器，表面積1.6 m2,超濾系數為16 ml·h-1·mmHg-1。2組患者透析器均為一次性使用，透析機為德國貝朗公司(Braun)生產的Dialog+透析機，采用碳酸氫鹽透析液(流量500 ml/min)，血流量250～350 ml/min，每周透析3次，每次透析4 h，觀察6個月。2組患者正常給予促紅細胞生成素、鐵劑、降壓藥等其他治療。

2.觀測指標 分別檢測2組患者治療前及治療6個月后Hcy(均于透析當日透析前空腹采血),并觀察治療期間有無不良反應發(fā)生。應用我院HP Sonos5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz，測量2組患者治療前后肺動脈根部內徑、左室舒張末內徑、左房前后徑、右室前后徑、室間隔厚度及左室射血分數，參照Devereux和Reichek公式計算左心室心肌重量指數(left ventricular mass index，LVMI)[9]，左心室心肌重量=1.04×[(左室舒張末內徑+室間隔厚度+左心室后壁厚度)3-左室舒張末內徑3]-13.6。LVMI=左心室心肌重量/體表面積。男性LVMI>150 g/m2,女性LVMI>120 g/m2判斷為LVH。

三、統計學處理

應用SPSS19.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、治療前后血漿Hcy水平比較

治療前2組Hcy水平無明顯差異(P>0.05),治療后2組患者Hcy水平均下降；2組患者治療后Hcy組間比較有明顯差異(P<0.05)。(表2)

表2 治療前后血漿Hcy水平比較比較

注：與高通透析組治療后比較，aP<0.05

二、治療后心臟結構及功能比較

治療6個月后2組比較，在肺動脈根部內徑、左室舒張末內徑、左房前后徑、右室前后徑、左心室心肌重量指數及左室射血分數方面，差異有統計學意義(P≤0.05)，而在室間隔厚度方面，差異無統計學意義(P>0.05)。(表3)

三、不良反應

2組患者觀察期間生命體征穩(wěn)定，無1例出現透析器過敏、發(fā)熱、透析器破膜等不良反應，采用低分子肝素鈣抗凝劑均能達到滿意抗凝效果。

討 論

Hcy是一種含硫氨基酸，它是蛋氨酸循環(huán)的正常代謝產物，是能量代謝和許多需甲基化反應的重要中間產物[10-12]，主要是在體內進行甲硫氨酸轉甲基后形成的由葉酸和維生素共同參與其代謝過程。Hcy水平受遺傳、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物、肝腎功能、生活習慣等多種因素影響13]。目前隨著臨床與基礎研究的不斷拓展與深入，血漿Hcy日益受到重視，研究資料證實，HHcy已被認為是心血管疾病的獨立危險因素，其能誘發(fā)內皮細胞損傷、導致血管平滑肌細胞增殖、影響機體凝血和纖溶之間平衡，促進氧自由基生成，激活血小板黏附和聚集等，從而促發(fā)心血管疾病[14]，包括血管病變、缺血性心臟病、心肌肥厚、心功能障礙等。左心房、左心室內徑增加是維持性透析患者心肌病超聲檢查的主要表現，然而常規(guī)低通量透析難以延緩心臟結構的改變，導致透析患者心臟舒縮功能障礙，影響透析患者生存時間。

MHD患者中存在Hcy代謝紊亂，血漿Hcy水平高于正常人數倍，并與透析患者動脈粥樣硬化、冠心病與腦血管疾病密切相關，尤其是左心室結構與功能的改變。人體循環(huán)血中30%左右為游離性Hcy，而70%Hcy通過二硫鍵與血漿蛋白相結合，成為結合型Hcy，單次常規(guī)透析僅能清除游離Hcy,且透析20 h左右又會恢復透析前水平，所以常規(guī)血液透析很難清除Hcy。目前臨床上主要靠服用葉酸來處理HHcy，然而療效欠佳。

HFHD是屬于一種高效血液凈化方法，采用高通量血液透析器在容量控制的血液透析機上進行常規(guī)血液透析的一項新技術，其優(yōu)點主要集中體現在高通量透析膜的生物相容性好、擁有較大的膜孔徑和較高的超濾系數均大于40 ml·h-1·mmHg-1，對中大分子物質的清除明顯提高。已有研究表明高通量血液透析能清除甲狀旁腺素，改善透析患者的慢性微炎癥狀態(tài)[15]、營養(yǎng)不良、脂質代謝及腎性貧血，降低透析患者心血管疾病的發(fā)生。Kim等[16]研究表明HFHD可降低透析時間≥3個月的透析患者全因病死率(P=0.009)，但對短期透析患者病死率沒有明顯影響?？偟膩碚f，HFHD以其大孔徑人工合成膜的高通透特性明顯優(yōu)于低通量透析，高毒素清除率及高超濾作用使其成為當前應用最合理的透析方式[17]。

表3 兩組患者治療前后心臟結構及功能比較 ±s)

注：肺動脈根部徑、左室舒張末內徑、左房前后徑、右室前后徑、室間隔厚度單位均為mm。

本研究治療6個月后顯示，2組治療后血漿Hcy水平比較，差異顯著有統計學意義(P<0.05)，但長期治療后Hcy水平有無明顯差異需進一步長期觀察。其次，在心臟結構及功能方面，2組患者超聲心動圖比較發(fā)現，高通透析組治療后在肺動脈根部內徑、左室舒張末內徑、左房前后徑、右室前后徑及左室射血分數方面有所改善，而低通透析組改善不明顯甚至有所惡化，2組差異有統計學意義；而在室間隔厚度方面，2組治療后差異不明顯，無統計學意義(P>0.05)。MHD患者因透析間期水鈉潴留和高血壓，引起血流動力學變化，使心臟結構變化，文獻報道左心房、左心室內徑增大是尿毒癥性心肌病超聲的主要表現[18]。本研究表明HFHD能不同程度改善患者左心室結構及功能，透析后左心室腔徑明顯縮小，同時左心室射血分數改善，但是否能降低血液透析患者心血管疾病發(fā)生率和病死率需以后深入長期觀察研究。本研究2組患者在治療過程中未出現不良反應。

總之，我們的研究發(fā)現, HFHD能有效清除伴有HHcy的MHD患者血漿Hcy，改善其左心室結構及功能，預防或延緩心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，安全有效，但遠期療效需今后進一步多中心大樣本研究。

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Effect of high flux hemodialysis on hyperhomocysteinemia and left ventricular structure in maintenance hemodialysis patients

PUZheng-chuan,RANYu-li,LIAOXue-jiao,ZHANGHao,XUBin.

DepartmentofBloodPurificationCenter,SichuanCorpsHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Leshan614000,China

RANYu-li,E-mail:wjyyran@163.com

Objective To investigate the effects of high flux hemodialysis (HFHD) on hyperhomocysteinemia and left ventricular structure in maintenance hemodialysis (MHD) patients.Methods A prospective and grouping control study was conducted. From November 2014 to November 2015, a total of 45 hemodialysis patients with hyperhomocysteinemia were selected, and divided into the HFHD group (n=23) and the low flux dialysis (LFHD) group (n=22). Hcy was determined before and 6 months after treatment. At the same time, the left ventricular structure and function were estimated by color Doppler ultrasonic instrument, and the side effects were recorded.Results After the treatment, Hcy level was reduced from (24.63±7.21) μmol/L to (12.06±5.24) μmol/L in HFHD group, and that from (26.01±8.17) μmol/L to (16.15±6.21) μmol/L in LFHD group. There was significant difference between the two groups (P<0.05). There were significant differences between two groups in the root diameter of pulmonary artery, left ventricular and diastolic diameter, anterior and posterior diameter of left atrium, right ventricular anterior and posterior diameter, left ventricular mass index (LVMI) and left ventricular ejection fraction (LVEF) (P<0.05), but there was no significant difference in IVST between two groups (P>0.05). No serious adverse events were observed.Conclusions HFHD can clear Hcy effectively, and improve the left ventricular structure in MHD patients. It’s worthy of popularization and application.

High flux hemodialysis; Maintenance hemodialysis; Hyperhomocysteinemia; Left ventricular structure

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.005

614000 樂山，武警四川省總隊醫(yī)院血液凈化中心

冉玉力，E-mail: wjyyran@163.com

2016-06-14

2016-10-13)