黃雅清 俞國慶 王強(qiáng) 林強(qiáng) 莊永澤

·論著·

不同透析方式對尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響

黃雅清 俞國慶 王強(qiáng) 林強(qiáng) 莊永澤

目的 探討不同透析方式對尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響，研究其相關(guān)影響因素。方法 收集2012～2015年在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院行透析治療的患者63例，根據(jù)透析方式分為腹透組和血透組，2組患者在透析前后均行心臟彩超檢查，收集患者透析前后的一般資料及心臟彩超各項(xiàng)指標(biāo)包括心臟室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑，左心房前后徑,左心室射血分?jǐn)?shù)，并計(jì)算左心室心肌重量指數(shù)。比較2組患者上述指標(biāo)在透析前后組間及組內(nèi)的差異，并分析其相關(guān)影響因素。結(jié)果 在透析前，2組患者殘余尿量、平均動(dòng)脈壓、血白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在透析后與血透組比較，腹透組的殘余尿量、平均動(dòng)脈壓均偏高，血白蛋白偏低，差異有的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與透析前比較，透析后2組血鈣濃度均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在透析后，腹透組的膽固醇、低密度脂蛋白濃度較血透組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在透析前，2組患者心臟各項(xiàng)指標(biāo)無明顯差異；透析后2組患者的左心室心肌重量指數(shù)、室間隔厚度、左心室后壁厚度值明顯升高(P<0.05)。左心室心肌重量指數(shù)與收縮壓成正相關(guān)(r=0.382,P<0.05)，與血紅蛋白、低密度脂蛋白、殘余尿量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.303、-0.253、-0.4，P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 透析會(huì)影響尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)和功能，且血液透析的影響可能更大，這可能與患者的殘余腎功能、血壓、貧血、低密度脂蛋白等因素有關(guān)，提示應(yīng)對透析患者提早進(jìn)行干預(yù)，改善心肌肥厚。

腹膜透析；血液透析；尿毒癥；心臟功能

終末期腎臟疾病患者常并發(fā)心血管疾病，每年約有超過20%的維持性透析患者死亡，其中心血管疾病是首要死亡原因，約占50%[1]。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是尿毒癥透析患者患者最常見的心臟結(jié)構(gòu)改變，而LVH是心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子和心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。不管是腹膜透析還是血液透析都有文獻(xiàn)報(bào)道可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，但將兩者對心臟功能影響大小進(jìn)行對比的研究相對較少。本研究討論不同透析方式對尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響，為尿毒癥患者透析方式的選擇，提前干預(yù)、減少心血管疾病的發(fā)生提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象和分組

1.研究對象 回顧性分析2012年至2015年間在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院行規(guī)律腹膜透析或血液透析治療、透析時(shí)間在6個(gè)月至3年的尿毒癥患者63例，其中男36例，女27例。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象在透析前3個(gè)月內(nèi)曾行心臟彩超檢查，開始透析后1年到3年內(nèi)復(fù)查心臟彩超；腹透組透析方式為持續(xù)性非臥床腹膜透析，每日透析,透析量在6～10 L/d之間；血透組透析方式為普通血液透析，每次透析時(shí)間平均4 h/次，3次/周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是伴有腹膜炎、敗血癥、重癥肺炎的患者；②排除已有過血液透析或腹膜透析后來改變透析方式及既往腎移植的患者；③近3個(gè)月發(fā)生慢性心衰急性發(fā)作、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征的患者；④合并腫瘤、急性腦血管意外、肝功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；⑤透析不規(guī)律的患者。

3.分組 將63例入選患者根據(jù)透析方式分為腹透組和血透組。腹透組32例，男15例，女17例，年齡18～70歲，平均年齡(49.6±2.5)歲，平均透析時(shí)間(17.1±1.2)月，體質(zhì)量指數(shù)(22.17±3.62) kg/m2；其原發(fā)病中慢性腎炎22例，其他10例。血透組31例，男21例，女10例，年齡18～70歲，平均年齡(50.2±3.1)歲，平均透析時(shí)間(17.8±1.7)月，體質(zhì)量指數(shù)(21.95±3.17)kg/m2；其原發(fā)病中慢性腎炎22例，其他9例。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.心臟結(jié)構(gòu)及功能的測定 行超聲心動(dòng)圖分別記錄患者心臟的室間隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)，左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVDd)、左心房前后徑(left atrial diameter，LAD),左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)。根據(jù)Devereux 公式[4]計(jì)算左室心肌重量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)=1.04×[(IVST+LVPWT+LVD d)3-LVDd3]-13.6。體表面積(男)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.069 8；體表面積(女)=0.005 86×身高(cm)+0.012 6×體質(zhì)量(kg)-0.046 1；LVMI=左室心肌重量指數(shù)/體表面積。

2.血常規(guī)和生化檢查 所有患者在入組前及開始透析治療3年內(nèi)留取標(biāo)本，具體為禁食10 h后清晨空腹抽取3 ml血液，其中透析治療后的血液標(biāo)本為透析間期留取，監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，組間比較用方差分析，不符合正態(tài)分布的資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、透析前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較

透析前，2組患者殘余尿量、平均動(dòng)脈壓、血白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；透析后與血透組比較，腹透組的殘余尿量、平均動(dòng)脈壓均偏高，血白蛋白偏低，差異有的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與透析前比較，透析后2組血鈣濃度均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。透析后，腹透組的膽固醇、低密度脂蛋白濃度較血透組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表1)

二、透析前后心臟彩超的比較

腹透組的LVMI較透前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血透組的LVMI、IVST、LVWPT、LAD的數(shù)值較透前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2組患者在透析前的LVMI、IVST、LVWPT、LVDd、LVEF的數(shù)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；透析后, 血透組的LVMI、IVST、LVWPT較腹透組明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

三、透析后各項(xiàng)指標(biāo)與LVMI的相關(guān)性分析

尿毒癥患者在開始透析后3年內(nèi)心臟的LVMI與收縮壓成正相關(guān)(r=0.382，P<0.01)，與血紅蛋白、低密度脂蛋白、殘余尿量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.303，-0.253，-0.4，P<0.01或P<0.05)。其余指標(biāo)與LVMI均無相關(guān)性。(表3)

討 論

近年來，尿毒癥的發(fā)病率逐年升高，血液凈化技術(shù)也隨之不斷發(fā)展，透析仍是目前維持尿毒癥患者生命的主要途徑，但仍有不少透析患者死于心血管并發(fā)癥。終末期腎臟疾病患者體內(nèi)尿毒癥毒素可導(dǎo)致心肌損害、心臟擴(kuò)大、心肌缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致心臟收舒功能障礙[5]。而左心室結(jié)構(gòu)和功能的異常是透析患者心血管疾病的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了透析患者的生存率及病死率。有研究對432例透析患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有16%患者的心臟結(jié)構(gòu)是正常的，41%的患者發(fā)生LVH[6]。LVH則預(yù)示著心肌梗死、心力衰竭、猝死和中風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。國外的調(diào)查發(fā)現(xiàn)透析患者LVH的危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、MIA綜合征、透析不充分、殘余腎功能、容量超負(fù)荷、動(dòng)靜脈瘺和透析自身因素[7]。

本研究結(jié)果顯示，無論是血液透析患者還是腹膜透析患者在透析3年內(nèi)都有較明顯的LVH、左心房內(nèi)徑增寬、射血分?jǐn)?shù)下降，且血透組比腹透組更明顯，而2組患者在透析前心臟彩超各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)意義，可認(rèn)為在透析前2組患者心臟功能大致相同，這提示血液透析對心臟影響確實(shí)比腹膜透析嚴(yán)重。Enia等[8]的研究認(rèn)為隨著透析時(shí)間延長，腹膜透析患者由于殘腎功能丟失，有著更嚴(yán)重的低白蛋白血癥、容量負(fù)荷、微炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致LVH的發(fā)生較血液透析明顯。

為什么兩種透析方式存在不同的影響？本研究對相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析；結(jié)果顯示左室肥厚與血壓、貧血、低密度脂蛋白以及殘余尿量等因素有關(guān)，這與之前的研究相符合[9-11]。24h殘余尿量在一定程度上可反映殘余腎功能，本研究結(jié)果也顯示腹膜透析較血液透析能更好的保護(hù)殘余腎功能。殘余腎功能由于具有清除水分及小分子毒素、分泌促紅素以及調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力，可一定程度上改善腎性貧血，調(diào)節(jié)容量平衡，減輕電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，從而起到延緩心血管損害及保護(hù)作用。

表1 相關(guān)指標(biāo)比較

注：與本組透析前比較，aP<0.05；2組透析前組間比較，bP<0.05；2組透析后組間比較，cP<0.05

表2 透析前后心臟彩超指標(biāo)方差分析結(jié)果 ±s)

注：與本組透析前比較，aP<0.05；2組透析前組間比較，bP<0.05；2組透析后組間比較，cP<0.05

表3 透析患者透析后各項(xiàng)指標(biāo)與LVMI相關(guān)

另外，由于血流動(dòng)力學(xué)的改變及腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活，使得血液透析對血壓的控制更差，且腹膜透析患者有保持夜間生理性的血壓降低，而血液透析沒有這一作用。透析間期及透析期間的血流動(dòng)力學(xué)改變使心臟處于不同充盈狀態(tài)、心肌收縮力及需氧量，這些因素會(huì)影響心臟長期的工作能力。近期文獻(xiàn)報(bào)道[12]，在沒有合并糖尿病和(或)高血壓的血液透析患者的心臟功能較健康人群仍明顯減退，這可能與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[13]及體外循環(huán)等因素存在有關(guān)；其次，腹膜透析還有持續(xù)而穩(wěn)定的清除尿毒癥心肌病等可能治病因子，如甲狀旁腺素的作用，這些因素可能導(dǎo)致血液透析早期比腹膜透析早期對心臟有著更嚴(yán)重的影響[14]。

再者，貧血是導(dǎo)致心臟容量和流量過度負(fù)荷的重要原因，進(jìn)一步影響心血管結(jié)構(gòu)和功能改變；已有研究表明對于血壓及容量控制良好的透析患者中，心臟肥厚的發(fā)生率低[15]，甚至高血壓與貧血糾正后LVH可逆轉(zhuǎn)；透析不充分、營養(yǎng)不良、外周導(dǎo)管的消耗、出血性并發(fā)癥等因素均會(huì)影響導(dǎo)致貧血，本研究也進(jìn)一步證實(shí)了貧血與血壓是LVH發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，我們推測無論是血液透析還是腹膜透析均容易發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變，且血液透析患者左室肥厚程度較腹膜透析嚴(yán)重，這種差異可能與血透患者的殘腎功能保護(hù)不佳、血壓控制不良、血流動(dòng)力血不穩(wěn)定及貧血等有關(guān)。因此，在選擇透析方式時(shí)應(yīng)將患者的心血管功能納入考慮，同時(shí)在透析開始后積極保護(hù)患者殘余腎功能，糾正透析患者的貧血，加強(qiáng)血壓控制等措施，改善透析患者心臟重構(gòu)，減少心血管疾病的發(fā)生。

[1] Al-Dadah A, Omran J, Nusair MB, et al. Cardiovascular mortality in dialysis patients[J]. Adv Perit Dial, 2012, 28(28): 56-59.

[2] Wanic-Kossowska M, Lehmann P, Czekalski S. Left ventricular hypertrophy in patients with chronic renal failure treated by hemodialysis[J]. Pol Arch Med Wewn, 2002, 107(6): 539-546.

[3] Bansal N, Keane M, Delafontaine P, et al. A longitudinal study of left ventricular function and structure from CKD to ESRD: the CRIC study[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2013, 8(3): 355-362.

[4] Devereux RB, Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method[J]. Circulation, 1977, 55(4): 613-618.

[5] Chinnappa S, Hothi SS, Tan LB. Is uremic cardiomyopathy a direct consequence of chronic kidney disease[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2014, 12(2): 127-130.

[6] Cannella G, Paoletti E, Ravera G, et al. Inadequate diagnosis and therapy of arterial hypertension as causes of left ventricular hypertrophy in uremic dialysis patients[J]. Kidney Int, 2000, 58(1): 260-268.

[7] 劉武巖, 孫建新, 齊卡, 等. 超聲心動(dòng)圖評價(jià)腎移植術(shù)前不同血液透析時(shí)間對尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2013(4): 313-317.

[8] Enia G, Mallamaci F, Benedetto FA, et al. Long-term CAPD patients are volume expanded and display more severe left ventricular hypertrophy than haemodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16(7): 1459-1464.[9] 王立華, 姜埃利, 張瑞寧, 等. 維持性腹膜透析治療患者左心室功能及相關(guān)因素分析[J]. 臨床薈萃, 2012, 27(23): 2028-2031.

[10]吳禹池, 楊敏, 彭鈺, 等. 維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)與功能改變及左心室舒張功能減退的相關(guān)影響因素分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2014(20): 2329-2332.[11]肖劍, 潘春勤. 不同透析方式對糖尿病腎病患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 19(6): 766-768.

[12]Karavelioglu Y, Ozkurt S, Karapinar H, et al. Evaluation of left ventricular diastolic function in nonhypertensive nondiabetic hemodialysis patients[J]. Blood Press Monit, 2013, 18(5): 239-246.

[13]葉文玲, 方理剛, 馬杰, 等. 長期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對非糖尿病腎病血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 35(1): 95-101.

[14]宋海英, 何永成, 萬啟軍, 等. 腹膜透析患者的甲狀旁腺激素與左心室肥厚的相關(guān)性研究[J]. 中國血液凈化, 2015, 14(9): 530-534.

[15]Yilmaz M, Unsal A, Oztekin E, et al. The prevalence of hypertension, valve calcification and left ventricular hypertrophy and geometry in peritoneal dialysis patients[J]. Kidney Blood Press Res, 2012, 35(6): 431-437.

Effects of different dialysis methods on cardiac structure and function of uremic patients

HUANGYa-qing,YUGuo-qing,WANGQiang,LINQiang,ZHUANGYong-ze.

DepartmentofNephropathy,NanjingGeneralHospitalofFuzhouMilitary,Fuzhou350001,China

YUGuo-qing,E-mail:yuguoqing@medmail.com.cn

Objective To investigate the influence of different dialysis methods on cardiac structure and function in patients with uremia, and to study the related influencing factors.Methods The patients (n=63) who had received dialysis in Nanjing General Hospital of Fuzhou Military from 2012 to 2015 were selected and divided into peritoneal dialysis (PD) group (n=32) and hemodialysis (HD) group (n=31). The cardiac ultrasound examination was performed before and after dialysis in both two groups. The general information, as well as echocardiography indexes including IVST, LVWPT, LVDd, LAD and LVEF was collected. The left ventricular mass index (LVMI) was calculated. The differences between the groups before and after dialysis were compared, and the related influencing factors were analyzed.Results The general information of two groups had no significant difference. After dialysis the urine volume in PD group was greater than in HD group, but there was no significant difference before the dialysis. There was no significant difference between the two groups in cardiac indexes before dialysis. After dialysis, the LVMI in two groups was significantly increased than before dialysis (P<0.05). LVMI, IVST and LVWPT were significantly increased in HD group as compared with those in PD group. LVMI was positively related with systolic blood pressure (r=0.382,P<0.05), and negatively with hemoglobin, LDL and residual urine volume (r=-0.303，-0.253，-0.4;P<0.05 orP<0.01, respectively).Conclusions Dialysis can affect the cardiac structure and function in patients with uremia, and HD may be grater, which may be related to residual renal function, blood pressure, anemia, LDL and other factors. This reminded us that we should early prevent and improve the cardiac function in dialysis patients.

Peritoneal dialysis; Hemodialysis; Uremic; Cardiac structure and function

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.004

福建省自然基金面上項(xiàng)目(No.2014J01426)

350025 福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腎內(nèi)科

俞國慶，E-mail: yuguoqing@medmail.com.cn

2016-05-17

2016-11-07)