寧新宇 雷志禮 張 謙 焦小杰

(武警總醫(yī)院麻醉科，北京 100039)

全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年患者外周血炎性因子和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響

寧新宇 雷志禮 張 謙 焦小杰1

(武警總醫(yī)院麻醉科，北京 100039)

目的 探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年患者外周血炎性因子和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響。方法 擇期行上腹部手術(shù)的164例老年患者隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組各82例。對(duì)照組單純給予全身麻醉，試驗(yàn)組給予全麻復(fù)合硬膜外麻醉。記錄并比較兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、輕呼睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間。檢測(cè)并比較兩組患者麻醉前(T0)、切皮后1 h(T1)、術(shù)后1 d(T2)及術(shù)后2 d(T3)血清白介素(IL)-6、IL-1β及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平及血漿中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+、CD4+CD25+的水平。結(jié)果 試驗(yàn)組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、輕呼睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。與T0比較，兩組患者T1時(shí)外周血IL-6、IL-1β水平明顯升高，對(duì)照組T2時(shí)仍高于T0(P<0.05)；試驗(yàn)組在T1、T2時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。與T0比較，兩組患者T1時(shí)外周血中CD4+、CD4+CD25+水平明顯降低，對(duì)照組T2時(shí)仍低于T0(P<0.05)；且試驗(yàn)組T1、T2時(shí)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 全麻復(fù)合硬膜外麻醉能夠明顯降低外周血中IL-6、IL-1β水平，改善調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+、CD4+CD25+的水平，有利于老年患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。

全麻復(fù)合硬膜外麻醉；炎性因子；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

對(duì)不同身體狀況的患者選擇合適的麻醉方式具有重要的臨床意義〔1〕。老年人身體功能較差，隨著年齡的增大，免疫功能逐漸下降，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的耐受性變差，對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)較強(qiáng)烈，選擇合適的麻醉方式用于老年患者外科手術(shù)至關(guān)重要〔2〕。本研究旨在探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年患者外周血炎性因子和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2016年8月于我院擇期行上腹部手術(shù)的老年患者164例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行胃切除、膽囊切除等上腹部手術(shù)患者；(2)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未使用過免疫抑制劑或擬交感類藥物；(2)伴有糖尿病、高血壓、心肌梗死等疾病患者；(3)心、肝、腎功能不全者；(4)凝血功能異常者；(5)有精神類疾病者；(6)不配合治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各82例。試驗(yàn)組男44例，女38例；年齡60～73〔平均(66.75±5.29)〕歲；體重41～72 kg，平均(56.48±13.20)kg；手術(shù)時(shí)間119～267 min，平均(156.97±13.18)min。對(duì)照組男45例，女37例；年齡60～71〔平均(65.46±4.17)〕歲；體重40～71 kg，平均(55.85±12.21)kg；手術(shù)時(shí)間115～254 min，平均(155.85±12.21)min。兩組性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意且自愿加入本研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均于術(shù)前30 min肌肉注射阿托品(購自遂成藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格1 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字：H41021256)0.5 mg和地西泮(購自天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格10 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020957)10 mg。對(duì)照組患者單純給予全身麻醉：靜脈滴注給予芬太尼(購自宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格0.1 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)2～4 μg/kg、咪達(dá)唑侖(購自宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格2 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040)0.1 ml/kg、維庫溴銨(購自江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格4 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113296)0.15 mg/kg及丙泊酚(購自江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格200 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137)1.0 mg/kg，誘導(dǎo)下進(jìn)行全麻氣管插管，行機(jī)械通氣，調(diào)整使呼氣末CO2分壓為30～40 mmHg、潮氣量為8～12 ml/kg，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、維庫溴銨0.08～0.1 mg·kg-1·h-1以維持全麻。試驗(yàn)組患者給予全麻復(fù)合硬膜外麻醉：患者于T8～9或T9～10穿刺行硬膜外麻醉阻滯，控制麻醉面在T6～12，并于術(shù)前靜脈推注利多卡因(購自山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格0.1 g/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295)300 mg，其后每小時(shí)追加100 mg，硬膜外麻醉阻滯完成后行全麻誘導(dǎo)，具體操作同對(duì)照組。兩組患者均于呼吸功能和吞咽反射恢復(fù)后拔去氣管導(dǎo)管。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄并比較兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、輕呼睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間。兩組患者均于麻醉前(T0)、切皮后1 h(T1)、術(shù)后1 d(T2)及術(shù)后2 d(T3)在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘部靜脈血6 ml，分為兩份各3 ml，分別用于分離血清和血漿，均3 000 r/min離心15 min。檢測(cè)并比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1β及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法，所用試劑盒均購自上海心語生物科技有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照檢測(cè)試劑盒說明書進(jìn)行。檢測(cè)并比較兩組患者不同時(shí)間血漿中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+、CD4+CD25+的水平，檢測(cè)采用流式細(xì)胞術(shù)，所用試劑購自上海潤(rùn)裕生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)的組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、輕呼睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間比較 試驗(yàn)組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間〔(8.05±3.21)min〕、輕呼睜眼時(shí)間〔(19.35±6.07)min〕及拔管時(shí)間〔(24.18±7.24)min〕均明顯低于對(duì)照組〔(15.64±5.38)min、(33.49±8.16)min、(37.85±8.69)min;t=10.971、12.590、10.944,均P=0.000〕。

2.2 兩組患者外周血炎性因子水平比較 兩組IL-6、IL-1β水平在T0、T3時(shí)間點(diǎn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與T0比較，兩組T1時(shí)外周血IL-6、IL-1β水平明顯升高，對(duì)照組T2時(shí)仍高于T0(P<0.05)；試驗(yàn)組T1、T2時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組外周血TNF-α水平在任意時(shí)間點(diǎn)均無明顯變化(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組患者外周血中CD4+、CD4+CD25+水平比較 CD4+、CD4+CD25+水平在T0、T3時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與T0時(shí)比較，兩組T1時(shí)CD4+、CD4+CD25+水平明顯降低，對(duì)照組T2時(shí)仍低于T0(P<0.05)；且試驗(yàn)組T1、T2時(shí)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

指標(biāo)組別T0T1T2T3IL-6試驗(yàn)組65.31±14.3780.72±16.141)2)67.25±13.422)66.34±10.93對(duì)照組64.85±12.45105.26±17.501)83.36±14.061)68.10±9.72IL-1β試驗(yàn)組43.21±10.9360.45±12.261)2)48.32±11.582)45.33±10.64對(duì)照組42.89±11.1578.62±13.111)70.15±10.961)46.24±11.37TNF-α試驗(yàn)組12.47±3.6213.35±3.1513.08±4.1112.53±3.77對(duì)照組13.05±4.1513.76±5.0713.28±4.6013.12±3.96

與T0時(shí)比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05；下表同

組別T0CD4+CD4+CD25+T1CD4+CD4+CD25+T2CD4+CD4+CD25+T3CD4+CD4+CD25+試驗(yàn)組25.47±4.283.84±0.7520.73±3.851)2)2.25±0.721)2)23.25±3.432)3.55±0.852)24.83±4.633.81±0.80對(duì)照組26.05±4.763.92±0.8316.13±2.061)1.92±0.501)18.62±2.341)2.51±0.721)24.90±5.123.83±0.91

3 討 論

老年患者機(jī)體免疫功能呈現(xiàn)生理性的下降趨勢(shì)，容易引發(fā)術(shù)后感染，預(yù)后較差〔3，4〕。手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體應(yīng)激性神經(jīng)-內(nèi)分泌功能系統(tǒng)的紊亂，從而引起內(nèi)啡肽、腦啡肽、糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等物質(zhì)大量分泌進(jìn)入血液，影響特異性抗原在T細(xì)胞表面的表達(dá)，影響T淋巴細(xì)胞亞群水平〔5〕。IL-6、IL-1β及TNF-α等炎性細(xì)胞因子不但受到應(yīng)激因子的直接刺激，還受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，其在血清中的水平能夠全面體現(xiàn)出機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的狀況〔6，7〕。本研究提示全麻復(fù)合硬膜外麻醉有助于老年患者術(shù)后機(jī)體狀況恢復(fù)。這可能是由于全麻復(fù)合硬膜外麻醉能夠借助硬膜外術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，利于患者術(shù)后自主呼吸功能的恢復(fù)，也對(duì)免疫功能有一定的保護(hù)作用，對(duì)患者的預(yù)后具有積極的影響〔8〕。本研究提示全麻復(fù)合硬膜外麻醉能夠明顯降低外周血中IL-6、IL-1β水平。這可能是由于全麻復(fù)合硬膜外麻醉能夠明顯降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度，從而有效降低IL-6、IL-1β水平〔9〕。而TNF-α水平在整個(gè)過程中變化并不顯著，可能是由于TNF-α在應(yīng)激反應(yīng)中出現(xiàn)較早，而消退較快，從而導(dǎo)致TNF-α水平的變化不明顯〔10〕。另外全麻復(fù)合硬膜外麻醉能夠有效調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+、CD4+CD25+的水平。這可能是由于全麻復(fù)合硬膜外麻醉的兩種麻醉方式有一定的互補(bǔ)作用，抵消了手術(shù)引起的交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血壓升高和心率加快，還通過阻斷損傷部位刺激的傳導(dǎo)，減輕了應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，對(duì)機(jī)體免疫功能具有一定的保護(hù)作用〔11〕。

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〔2016-10-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

寧新宇(1966-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事圍術(shù)期器官功能保護(hù)、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)研究。

R614

A

1005-9202(2017)06-1461-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.069

1 武警總醫(yī)院檢驗(yàn)科