蔡云峰，蘇樹英，許卓明，葉智明，張耿，張縈斐

（中山大學附屬佛山醫(yī)院 膽道外科，廣東 佛山 528000）

目前肝膽管結石病仍為常見病，其治療原則為“切除病肝、取盡結石、解除狹窄、矯正畸形、通暢引流”，其中切除病肝占有舉足輕重的地位[1-2]。如何提高肝切除手術效果，降低結石殘留的發(fā)生率是外科醫(yī)生追求的目標[3]，目前采用的基于Couinaud肝葉段劃分方法的肝切除術往往無法全部切除病變膽管，導致結石殘留或術后膽汁漏的發(fā)生，筆者采用基于區(qū)段肝蒂的肝切除術，達到在根部將狹窄膽管所屬的肝區(qū)段完全切除的效果，有效解決肝切除術后并發(fā)癥及結石殘留的問題。

1 資料與方法

1.1 病例入組標準

將中山大學附屬佛山醫(yī)院（佛山市第一人民醫(yī)院）膽道外科2013年6月—2016年6月診斷肝內膽管結石行擇期肝切除、膽總管探查取石、T管引流的患者隨機分組，入組患者必須符合下列條件者：⑴ 年齡＜60歲；⑵ 術前肝功Child-Pugh分級A級或者B級；⑶ 無合并腫瘤；⑷ 單純行肝切除、膽囊切除膽道探查T管引流的患者。最終入組患者90例，隨機（采用隨機數余數分組法確定1～90號患者的組別，患者按入院時間先后順序對應進入兩組）分為觀察組與對照組各45例，觀察組行基于肝蒂的肝切除組，對照組行基于B超定位的肝切除。

1.2 術前評估

術前肝功能評估采用Child-Pugh分級和吲哚氰綠（ICG）排泄試驗，行肝切除手術時患者Child-Pugh分級必須是A/B級，ICG15＞10%時行肝切除需謹慎。術前B超結合CT或MRCP行病變評估，包括結石部位及分布、膽管狹窄所在位置、血管及膽管變異、是否合并有肝萎縮肥大癥等并發(fā)癥、重要脈管的走行。

1.3 手術操作

1.3.1 基于肝蒂的肝切除 腹部切口盡量采取右肋緣下斜切口，顯露肝門橫溝前沿的肝十二指腸韌帶前層腹膜與肝方葉連接處，沿肝門板上方切開肝被膜，然后顯露肝門橫溝后沿的肝十二指腸韌帶后層腹膜與尾狀突的連接處，沿肝門板后方切開肝被膜，用手指沿肝門板前后緣切開肝包膜處伸入肝門板深面進行鈍性分離，注意緊貼肝門板分離，于左右肝蒂之間前后貫通，置阻斷帶可控制左右肝蒂。當肝門板與肝實質分開后，肝門部膽管即可降低。手指再向右側肝板鈍性分離，可分離出右前右后肝蒂，此時切開哈氏溝上前方的肝實質包膜，經右前右后肝蒂夾角處分離，即可控制右前右后肝蒂[4-5]。通過控制相應的肝蒂，可以相應切除左半肝（圖1A）、右半肝（圖1B）、右前葉（圖1C）、右后葉（圖1D），左外葉切除仍然遵循沿肝鐮狀韌帶左側緣的方法，而III段切除則沿肝圓韌帶入肝處左側切開肝實質前后方，即可顯露顯露III段肝蒂（圖1E）。肝斷面的確定以阻斷區(qū)段肝蒂后的缺血邊界為斷面，盡量從肝蒂向包膜的離心式切除肝葉。

1.3.2 基于B超定位的肝切除 手術切口同基于肝蒂的肝切除組，以肝靜脈為斷肝的分界，遵循解剖性切肝的理念，根據肝切除的術式不同采用半肝血流阻斷或者Pringle手法阻斷入肝血流，術中B超確定肝靜脈的走向，肝表面劃定切線，沿切線從包膜向肝蒂向心性切肝[6-7]。

1.3.3 斷肝方式 切肝過程選用超聲刀進行斷肝，超聲刀的使用采用“小口咬”方式，斷肝過程暴露絕大多數脈管結構，小血管以電凝燒斷，中型血管以絲線結扎，大的肝靜脈、門靜脈和膽管以Prolene線連續(xù)縫閉[8-9]。斷肝后從膽總管往肝內注水測試是否存在膽汁漏，手術中膽道鏡檢查肝內膽管確定取石徹底性。肝斷面創(chuàng)面封閉膠處理后常規(guī)放置肝斷面硅膠引流管。

圖1 基于肝蒂的肝切除 A：左葉肝蒂的顯露（箭頭所示）；B：右葉肝蒂的顯露（箭頭所示）；C：右前葉肝蒂的顯露（箭頭所示）；D：右后葉肝蒂的顯露（箭頭所示）；E：III段肝蒂的分離（箭頭所示）Figure 1 Hepatectomy based on pedicles of hepatic segments A: Exposure of pedicle of left hepatic lobe (shown by the arrow);B: Exposure of pedicle of right hepatic lobe (shown by the arrow); C: Exposure of pedicle of right anterior lobe (shown by the arrow);D: Exposure of pedicle of right posterior lobe (shown by the arrow); E: Exposure of pedicle of segment III (shown by the arrow)

1.4 術后處理

保持引流通暢，引流管無明顯液體引出且B超未見切緣積液后拔除腹腔引流管，術后早期活動，早期進食，出院前復查CT影像學檢查獲得殘石率數據。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、手術出血量、輸血率、術后排氣時間、術后谷草轉氨酶（AST）、肝斷面引流量、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、殘石率。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析，數據以均數±標準差（±s）表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，率和構成比之間的比較采用χ2檢驗和連續(xù)性校正，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料及術前評估比較

兩組患者的一般資料、體質量指數（BMI）、肝功能、結石分布、膽管變異情況和切肝范圍差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較（n=45）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients (n=45)

2.2 兩組患者術中及術后觀察指標比較

研究組術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后肝斷面引流量和殘石率小于對照組（均P＜0.05），而兩組患者在手術時間、肝功能改變、術后排氣時間、術后住院時間比較，無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術中術后指標比較Table 2 Comparison of intra- and postoperative variables between the two groups of patients

3 討 論

肝膽管結石的發(fā)生發(fā)展與膽道病變，如膽道的狹窄、炎癥、變異等因素密切相關，膽道的狹窄和結石的發(fā)生互為因果，而且是結石復發(fā)的重要原因[10-11]。肝切除能否徹底切除病變組織與術后結石的殘留及復發(fā)以及術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關[12-13]。由于肝膽管結石通常存在著膽管的狹窄和擴張、肝葉的萎縮及肥厚，導致膽管的走向變異等因素[14-16]，基于萎縮肝葉邊界的肝切除術往往無法全部切除病變膽管，而基于Couinaud肝葉段劃分方法的肝切除術理論上可以完整切除病變膽管，但是實際應用中由于采用術中B超定位肝內血管并以之為基礎劃定切線，在肝膽管結石病肝中并不能完全代表病變膽管的分布[17]，尤其是切肝進入肝實質后很難分辨正常膽管及病變膽管，容易出現病變膽管的遺漏或者膽管切緣不能到達狹窄的根部，從而導致結石的殘留或者術后的膽汁漏發(fā)生。筆者注意到肝管狹窄的位置通常位于各肝葉段的肝管起始部，參考Takasaki等[18-20]提出的“Glisson蒂橫斷式肝切除術”，采用基于區(qū)段肝蒂的肝切除術，在切肝前首先分離顯露病肝的肝蒂，于肝蒂的根部切斷，向膽管的遠端方向順行切除所在肝段，可將所有病變膽管的屬支全部切除，減少結石殘留的發(fā)生率。本次研究采用前瞻性隨機對照研究，比較基于區(qū)段肝蒂的肝切除與目前常用的以B超定位的基于Couinaud肝葉段劃分方法的肝切除術的手術結果，兩組患者在一般情況、肝功能和手術前化驗檢查、膽管變異、肝切除的范圍等方面對比無統(tǒng)計學差異，具可比性。兩組在手術時間、輸血率、術后肝功能變化、排氣時間、住院時間方面的比較沒有統(tǒng)計學差異，畢竟影響這些指標的因素在于肝切除的過程、操作的精細程度、肝臟炎癥的情況、以及切肝后的膽道探查、取石等因素，但是從數值來看，研究組手術效果更好。研究組在出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、肝斷面引流情況及結石殘留方面均明顯低于對照組，差異有顯著意義，這與手術首先控制肝蒂，缺血區(qū)明確、肝斷面清晰、充分顯露脈管、止血確切、病灶清除充分、健側肝臟損傷小有關，另外手術切除了病變膽管的所有屬支，術后殘石率很低。

如何在切肝前有效顯露控制區(qū)段肝蒂是本手術方式能否成功的關鍵，肝膽管結石需要手術切除肝區(qū)段的肝蒂多位于肝門部，下降肝門板是該技術的首選途徑[21-22]。筆者通過實踐經驗發(fā)現，手指鈍性分離法是比較便捷的方法，用手指沿肝門板前后緣切開肝包膜處伸入肝門板深面進行鈍性分離，可逐步完成各區(qū)段肝蒂的顯露。注意緊貼肝門板的表面分離，充分利用肝門橫溝和縱溝與肝門板之間的間隙，避免進入肝內造成出血。分離肝門板時，一般甚少出血，經紗布壓迫片刻，便可停止，但進入肝內后，容易出現肝靜脈分支損傷出現大出血，因肝靜脈無Glisson鞘包裹，管壁薄，易受損撕裂。本組患者未出現進入肝內引起肝靜脈大出血的情況，但有2例患者因肝門板靜脈曲張造成橫溝內出血不止，均經明膠海綿填塞止血成功。當肝門板與肝實質分開后，肝門部膽管即可降低，充分暴露肝總管分叉部及一、二級肝管。

肝膽管結石沿肝內膽管樹呈區(qū)段性分布，只要控制了肝蒂主干后，切肝顯得相對容易和直觀，可根部切斷肝蒂，以之為中心，沿肝膽管的走向由近端向遠端順行切除肝區(qū)段。對于變異的肝管屬支，要求切除大的含結石的膽管，微小膽管予以結扎切斷，注意避免遺漏導致術后膽汁漏。相比之下，基于Couinaud肝葉段劃分方法的肝切除術切肝前采用B超定位，是以肝靜脈邊界為切肝平面的從包膜向肝門的逆行切肝，對于腫瘤患者來說是比較合理的方法，達到了解剖性切肝的要求[23-24]，但對于肝膽管結石而言則比較困難，因為結石的發(fā)展導致的肝葉萎縮與肥厚，肝靜脈的邊界并不一定是病肝的邊界，切開肝包膜進入肝實質后常需調整切肝平面，才能達到根部切除狹窄的膽管，而且在肝實質內容易把健側膽管當成病變膽管切除、把患側膽管當正常膽管保留，從而導致膽汁漏和結石殘留的發(fā)生[25]。

綜上所述，基于區(qū)段肝蒂的肝切除能減少術中失血量，保證手術安全進行；徹底切除病灶，減少術后創(chuàng)面滲液和并發(fā)癥發(fā)生；減少健側肝組織損傷，有利肝功能保護和術后恢復。本研究雖然尚未涉及到長期觀察遠期療效，肝門板下降技術尚有待進一步優(yōu)化，但對于肝膽管結石需要切肝的患者來說是值得進一步研究和推廣的。

參考文獻

[1] 黃志強. 肝內膽管結石治療演變和發(fā)展[J]. 中國實用外科雜志,2015, 35(5):468–470.Huang ZQ. Evolution and development of hepatolithiasis treatment[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2015, 35(5):468–470.

[2] 陳功波, 蔣波, 高緒照. 肝葉切除在肝內膽管結石中的臨床應用[J]. 中國普通外科雜志, 2011, 20(7):746–748.Chen GB, Jiang B, Gao XZ. Application of hepatic lobectomy in treating intrahepatic lithiasis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2011, 20(7):746–748.

[3] 王世杰, 黃強, 謝放. 肝切除術治療肝內膽管結石療效分析[J]. 中國普通外科雜志, 2010, 19(2):132–134.Wang SJ, Huang Q, Xie F. Hepatectomy for hepatolithiasis[J].Chinese Journal of General Surgery, 2010, 19(2):132–134.

[4] 孔凡民, 董明, 田雨霖. 肝門板分離技術在肝膽外科手術中的應用[J]. 中國實用外科雜志, 2008, 28(2):151–152. doi:10.3321/j.issn:1005–2208.2008.02.026.Kong FM, Dong M, Tian YL. Application of hilar plate dissection technique in hepatobiliary surgery[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2008, 28(2):151–152. doi:10.3321/j.issn:1005–2208.2008.02.026.

[5] Batignani G. Hilar plate detachment and extraglissonian extrahepatic anterior approach to the right portal pedicle for right liver resections[J]. J Am Coll Surg, 2000, 190(5):631–634.

[6] 陳煥偉, 劉允怡, 甄作均, 等. 超聲引導下以肝段為本的解剖性肝切除術[J]. 中華肝膽外科雜志, 2006, 12(6):378–380. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2006.06.007.Chen HW, Liu YY, Zhen ZJ, et al. Segment-based hepatectomy under the guidance of ultrasonography[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2006, 12(6):378–380. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2006.06.007.

[7] 成偉, 陳道瑾, 彭創(chuàng), 等. 解剖法與非解剖法肝切除在肝膽管結石治療中的應用與近期效果分析[J]. 中國普通外科雜志, 2012,21(8):913–917.Cheng W, Chen DJ, Peng C, et al. Application and effects analysis of anatomical and nonanatomical hepatectomy for hepatolithiasis[J].Chinese Journal of General Surgery, 2012, 21(8):913–917.

[8] Bodzin AS, Leiby BE, Ramirez CG, et al. Liver resection using cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA) versus harmonic scalpel: a retrospective cohort study[J]. Int J Surg, 2014, 12(5):500–503. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.02.007.

[9] Hammond JS, Muirhead W, Zaitoun AM, et al. Comparison of liver parenchymal ablation and tissue necrosis in a cadaveric bovine model using the Harmonic Scalpel, the LigaSure, the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and the Aquamantys devices[J].HPB (Oxford), 2012, 14(12):828–832. doi: 10.1111/j.1477–2574.2012.00547.x.

[10] Tsui WM, Lam PW, Lee WK, et al. Primary hepatolithiasis,recurrentpyogenic cholangitis, and oriental cholangiohepatitis: a tale of 3 countries[J]. Adv Anat Pathol, 2011, 18(4):318–328. doi:10.1097/PAP.0b013e318220fb75.

[11] Feng X, Zheng S, Xia F, et al. Classification and management of hepatolithiasis: A high-volume, single-center's experience[J].Intractable Rare Dis Res, 2012, 1(4):151–156. doi: 10.5582/irdr.2012.v1.4.151.

[12] 侯德智, 吳韜, 劉斌, 等. 不同臨床分型肝膽管結石病手術方式選擇的分析[J]. 中國普通外科雜志, 2014, 23(8):1043–1048.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.08.006.Hou DZ, Wu T, Liu B, et al. Analysis of selection of surgical approaches for hepatolithiasis with different clinical classifications[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2014,23(8):1043–1048. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.08.006.

[13] Sakpal SV, Babel N, Chamberlain RS. Surgical management of hepatolithiasis[J]. HPB (Oxford), 2009, 11(3):194–202. doi:10.1111/j.1477–2574.2009.00046.x.

[14] 韓殿冰, 高峻, 董家鴻. 肝膽管結石各種臨床病理類型不同治療方法的療效分析[J]. 局解手術學雜志, 2009, 18(5):309–311.doi:10.3969/j.issn.1672–5042.2009.05.005.Han DB, Gao J, Dong JH. Effect analysis on different curative procedures for hepatolithus with vary pathological type[J]. Journal of Regional Anatomy and Operative Surgery, 2009, 18(5):309–311.doi:10.3969/j.issn.1672–5042.2009.05.005.

[15] Suzuki Y, Mori T, Yokoyama M, et al. Hepatolithiasis: analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2014, 21(9):617–622. doi: 10.1002/jhbp.116.

[16] 吳金術, 易為民, 蔣波, 等. 肝膽管結石合并肝肥大-萎縮征的診治(附262例報告)[J]. 肝膽外科雜志, 2003, 11(1):36–38.doi:10.3969/j.issn.1006–4761.2003.01.015.Wu JS, Yi WM, Jiang B, et al. Diagnosis and treatment for hepatolithiasis complicated with liver hypertrophy-atrophy syndrome(262 cases peport)[J]. Journal of Hepatobiliary Surgery,2003, 11(1):36–38. doi:10.3969/j.issn.1006–4761.2003.01.015.

[17] 羅昆侖, 方征, 余鋒, 等. 肝膽管結石行肝段聯(lián)合切除中的手術策略[J]. 中國普通外科雜志, 2012, 21(2):127–131.Luo KL, Fang Z, Yu F, et al. Surgical strategy of liver segmentectomy for hepatolithiasis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2012, 21(2):127–131.

[18] Takasaki K. New Concept of Liver Segmentation on the Basis of theGlissonean Pedicle (Takasaki's Segmentation)[A]. In:Takasaki K.Glissonean Pedicle Transection Method for Hepatic Resection[M]. Tokyo: Springer, 2007:7–16.

[19] 陳曦, 周存才, 周紅兵, 等. 肝蒂橫斷式肝切除在解剖性肝中葉切除術中的應用[J]. 中國普通外科雜志, 2012, 21(7):791–795.Chen X, Zhou CC, Zhou HB, et al. Anatomic central hepatectomy using Glissonean pedicle transection method[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2012, 21(7):791–795.

[20] 吳飛翔, 黃盛鑫, 向邦德, 等. Glisson蒂橫斷式腹腔鏡肝切除術:附18例報告[J]. 中國普通外科雜志, 2014, 23(7):878–881.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.07.003.Wu FX, Huang SX, Xiang BD, et al. Laparoscopic hepatectomy with Glissonean pedicle transection method:a report of 18 cases[J].Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(7):878–881.doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.07.003.

[21] Chen YJ, Zhen ZJ, Chen HW, et al. Laparoscopic liver resection under hemihepatic vascular inflow occlusion using the lowering of hilar plate approach[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2014,13(5):508–512.

[22] Chen H, Wang F, Deng F, et al. Laparoscopic right hemihepatic vascular inflow occlusion by lowering of the hilar plate[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2014, 24(12):833–836. doi:10.1089/lap.2014.0082.

[23] Yamamoto M, Katagiri S, Ariizumi S, et al. Tips for anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma by the Glissonean pedicle approach[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2014, 21(8):E53–56. doi:10.1002/jhbp.117.

[24] Kokudo N, Aoki T. Hepatic hilar transection method for liver surgery[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012, 19(1):9–14. doi:10.1007/s00534–011–0444–z.

[25] Lee TY, Chen YL, Chang HC, et al. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis[J]. World J Surg, 2007, 31(3):479–482.