燕重遠，丁俊杰，王諄

（河南省鄭州人民醫(yī)院/鄭州市緊急醫(yī)療救援中心 1.急救站 2.普通外科，河南 鄭州450047）

原發(fā)性膽囊癌（primary carcinoma of gallbladder，PCG）是膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤,常伴隨著膽囊結(jié)石。由于膽囊生理解剖位置與生理功能的特殊性，在臨床治療中存在一定困難，且PCG轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后較差，常因剖腹檢查發(fā)現(xiàn)肝臟與腹膜腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而中止手術(shù)，為了規(guī)避非治療性剖腹探查，臨床常采用腹腔鏡檢查與開腹檢查[1]。開腹手術(shù)雖然能夠檢測膽囊癌的轉(zhuǎn)移率，但探查時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后住院時間長，不利于機體恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)治療術(shù)式，避免了開腹手術(shù)的不足，已廣泛應(yīng)用于PCG中，具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。筆者對我院肝膽外科收治的197例膽囊癌患者在實施手術(shù)切除前分別采用腹腔鏡探查與開腹探查，并分析其探查結(jié)果與手術(shù)療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院肝膽外科收治的膽囊癌患者197例，均具有實施手術(shù)切除的可能性，根據(jù)患者意愿分為腹腔鏡組（腹腔鏡組）102例和開腹組（開腹組）95例。腹腔鏡組102例，其中男37例，女65例；年齡42～69歲，平均年齡（57.2±9.4）歲；合并膽囊結(jié)石67例。開腹組95例，其中男35例，女60例；年齡45～69歲，平均年齡（59.4±8.8）歲；合并膽囊結(jié)石61例。兩組患者的年齡、性別及合并癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴ 根據(jù)超聲、CT、MRI、ERCP檢查初步診斷為膽囊癌；⑵ 術(shù)前經(jīng)過專家會診確認膽囊癌患者未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和明顯的血管侵犯，具有手術(shù)治療的可能性[3]；⑶ 病理診斷結(jié)果為膽囊癌；⑷ 術(shù)前心肺功能檢查無手術(shù)禁忌證，本研究納入所有患者均由本院同一位手術(shù)醫(yī)生操作完成；⑸ 術(shù)前取得患者本人的知情同意。

1.2.2 排除標準 ⑴ 未經(jīng)術(shù)后病理診斷的患者；⑵ 已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及血管侵犯的患者；⑶ 既往具有腹部手術(shù)史的患者。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡組102例患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前給予患者氣管插管，并全麻?；颊呷⊙雠P分腿位，于肚臍側(cè)刺穿，將軟質(zhì)三通道轉(zhuǎn)換器置入腹內(nèi)，建立常規(guī)氣腹。建立觀察孔，置入30°腹腔鏡，并將觀察孔右側(cè)5.0 mm通道設(shè)置為副操作孔，置入彎曲牽引鉗；觀察孔左側(cè)5.0 mm通道為主操作孔，置入腹腔鏡電鉤、彎曲電鉤，觀察膽囊癌病變情況，常規(guī)切除膽囊，取出病變組織后送往檢測，置入引流管，縫合切口。

開腹組95例患者實施開腹膽囊手術(shù)，給予患者全麻后，經(jīng)腹直肌或右肋緣下取9～14 cm切口，直視下觀察膽囊及周圍組織狀況，游離膽囊管并結(jié)扎，以順行切除為主切除膽囊，結(jié)扎血管止血，放置引流管，關(guān)閉腹腔，縫合切口。

1.4 依據(jù)探查結(jié)果中止手術(shù)的標準

探查過程中發(fā)現(xiàn)以下情況中的任意一種：⑴ 發(fā)生腹腔廣泛散播轉(zhuǎn)移的患者；⑵ 不連續(xù)的肝內(nèi)多處轉(zhuǎn)移；⑶ 發(fā)現(xiàn)胰頭、十二指腸、腹腔干等多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；⑷ 肝門靜脈系統(tǒng)被侵犯，腫瘤侵犯雙側(cè)二級以上膽管。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計量指標采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料（率、%）比較采用χ2檢驗； P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者進行腹腔探查后中止手術(shù)情況

腹腔鏡組共發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移23例（22.33%），腹膜廣泛轉(zhuǎn)移19例（18.45%）；開腹組發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移28例（29.47%），腹膜廣泛轉(zhuǎn)移22例（23.16%）；兩種探查方式探查后發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組60例轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)探查，結(jié)果開腹探查后發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移1例、侵犯肝門脈系統(tǒng)3例、侵犯胰頭或十二指腸4例，腹腔鏡組總中止手術(shù)率（48.54%）與開腹組（52.63%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者進行腹腔探查后中止手術(shù)情況[n（%）]

2.2 兩組患者進行探查后的手術(shù)切除情況

腹腔鏡組的姑息手術(shù)切除率為18.63%、根治性手術(shù)切除率為32.35%與開腹組的17.89%、29.47%比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；腹腔鏡組手術(shù)率為50.98%與開腹組為47.39%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組患者進行探查后中止手術(shù)的患者的圍手術(shù)期情況比較

腹腔鏡組的探查時間、出血量、住院時間、術(shù)后下床活動時間均明顯的低于開腹組（P＜0.05）；兩組探查后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者進行探查后的手術(shù)切除情況[n（%）]

表3 組患者進行探查后中止手術(shù)的患者的圍手術(shù)期情況比較

3 討 論

膽囊癌是臨床中較為常見的膽管惡性腫瘤，是膽系惡性腫瘤的首位，其發(fā)病率逐漸升高[4-5]。由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，診斷率較低，且無典型臨床癥狀，大部分患者就診時已為晚期，膽囊癌常侵襲漿膜而出現(xiàn)肝臟、腹膜等處的播散性轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6-7]。目前采用各種先進的輔助檢測方法提高了膽囊癌術(shù)前診斷率，但仍然無法全面定位尚未轉(zhuǎn)移病變[8-9]。因此膽囊癌患者進行了許多非治療性剖腹手術(shù)，增加了不必要的疼痛與費用，增加了手術(shù)并發(fā)癥與病死率[10-11]。腹腔鏡可以及時、準確發(fā)現(xiàn)腹膜與肝臟等多發(fā)轉(zhuǎn)移，且對惡性腫瘤的分期、可切除性具有較大幫助[12-13]。本研究中，兩種探查方式探查后發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計學(xué)差異，腹腔鏡組60例患者轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)探查，結(jié)果開腹探查后發(fā)現(xiàn)1例肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、3例侵犯肝門脈系統(tǒng)、4例侵犯胰頭或十二指腸，腹腔鏡組總中止手術(shù)率與開腹組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，這表明大多數(shù)膽囊癌患者在腹腔鏡探查中獲益，規(guī)避了非治療性剖腹探查，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

手術(shù)切除病變組織是目前治療膽囊癌晚期的首選方法，延長患者生存期，改善預(yù)后，對于膽囊癌晚期患者，腫瘤細胞已侵犯至囊壁圈層[14]，并合并周圍淋巴轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯至肝臟或其他臟器，開腹膽囊切除術(shù)作為常規(guī)術(shù)式，雖然能夠切除膽囊癌病變組織，但對患者機體創(chuàng)傷較大，術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥較多，不利于機體康復(fù)[15-16]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是一種新型術(shù)式，在無手術(shù)禁忌證的膽囊良性疾病中均具有較高的適用價值，通過精細的操作，切除范圍適當擴大，可以有效提高膽囊癌根治水平，杜絕淋巴細胞進一步侵犯，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[17-18]；手術(shù)視野開闊，不會受到膽囊位置或肥胖因素的影響，手術(shù)成功率高[19-20]；切口小，切口無縫線，被穿刺套管隔離，避免了切口與感染膿液及膽汁接觸，減少了切口感染率[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)率占開腹手術(shù)的比例、姑息手術(shù)切除率、根治性手術(shù)切除率與開腹組相比均無統(tǒng)計學(xué)差異，這說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)在切除病變組織上具有相似效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的探查時間、探查出血量、探查后住院時間、探查后下床活動時間均顯著的低于開腹組且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明膽囊癌患者應(yīng)用腹腔鏡檢查評估病情聯(lián)合手術(shù)治療的臨床療效顯著性優(yōu)越于單純使用開腹探查術(shù)，通過腹腔鏡檢查，能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移而停止手術(shù)操作，避免治療性手術(shù)創(chuàng)傷，緩解機體疼痛，降低手術(shù)費用，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，利于術(shù)后機體康復(fù)。長遠來看，腹腔鏡檢查評估病情聯(lián)合手術(shù)治療與單純使用開腹探查術(shù)相比，術(shù)后5年的生存率相似。張鈴福等[23]也曾指出，T2期膽囊癌在LC附加膽囊癌根治術(shù)后的5年生存率約為60%～70%，其生存結(jié)果與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，腹腔鏡探查對于評估膽囊癌患者能否實施切除手術(shù)治療與開腹探查效果幾乎一致，且能夠縮短手術(shù)治療時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，延長患者生存時間，提高了患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 馬靜, 陳琳光, 陳志男, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后意外膽囊癌的處理對策[J]. 臨床外科雜志, 2014, 22(5):338–340.doi:10.3969/j.issn.1005–6483.2014.05.013.Ma J, Chen LG, Chen ZN, et al. Treatment strategies for unsuspected gallbladder carcinoma during or after laparoscopic cholecys-tectomy[J]. Journal of Clinical Surgery, 2014, 22(5):338–340. doi:10.3969/j.issn.1005–6483.2014.05.013.

[2] 王志炎, 梁霄, 何石林, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌的治療[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94(40):3159–3162. doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2014.40.010.Wang ZY, Liang X, He SL, et al. Treatment of unexpected gallbladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy[J].National Medical Journal of China 2014, 94(40):3159–3162.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2014.40.010.

[3] 曹貴章, 鄧毅磊, Anuj S, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常規(guī)病理檢查的必要性探討[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(8):1140–1144.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.08.017.Cao GZ, Deng YL, Anuj S, et al. Is routine pathological examination of gallbladder necessary after laparoscopic cholecystectomy?[J].Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(8):1140–1144.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.08.017.

[4] 余鋒, 田志強, 柏楊, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)早期并發(fā)癥的臨床風(fēng)險因素分析[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(8):1130–1134.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.08.015.Yu F, Tian ZQ, Bai Y, et al. Clinical risk factors for early complications of laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(8):1130–1134. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.08.015.

[5] 叢偉, 劉佳寧. 意外膽囊癌的診治進展[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2015, 18(6):497–499. doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2015.06.026.Cong W, Liu JN. Progress in diagnosis and treatment of incidental gallbladder cancer[J]. Chinese Journal of Current Advances in General Surgery, 2015, 18(6):497–499. doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2015.06.026.

[6] Yuan C, Jiang ZS, Xu XP, et al. Laparoendoscopic single-site cholecystectomy vs three-port laparoscopic cholecystectomy: a large-scale retrospective study[J]. World J Gastroenterol, 2013,19(26):4209–4213. doi: 10.3748/wjg.v19.i26.4209.

[7] No authors listed. Retraction. Efficacy of thoracic epidural analgesia following laparoscopic cholecystectomy[J]. Eur J Anaesthesiol,2013, 30(5):262. doi: 10.1097/01.EJA.0000429561.02028.a1.

[8] Kamran K, Afridi ZU, Muqim RU, et al. Does sex affect the outcome of laparoscopic cholecystectomy? A retrospective analysis of single center experience[J]. Asian J Endosc Surg, 2013, 6(1):21–25. doi: 10.1111/j.1758–5910.2012.00152.x.

[9] Ozkarde? AB, Toka? M, Dumlu EG, et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective,randomized study[J]. Int Surg, 2014, 99(1):56–61. doi: 10.9738/INTSURG–D–13–00068.1.

[10] 王樹成. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的回顧性分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2013, 19(2):140–142. doi:10.3969/j.issn.1007–6948.2013.02.013.Wang SC. Retrospective Review of Unexpected Gall-bladder Carcinoma Following Laparoscopic Cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine,2013, 19(2):140–142. doi:10.3969/j.issn.1007–6948.2013.02.013.

[11] 王上忠, 陳劍, 馬亞輝. 膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽囊癌根治術(shù)的療效比較[J]. 實用癌癥雜志, 2013, 28(5):565–567.doi:10.3969/j.issn.1001–5930.2013.05.036.Wang SZ, Chen J, Ma YH. Comparative Study of Gallbladder Laparoscopic Cholecystectomy and Radical Cholecystectomy[J].The Practical Journal of Cancer, 2013, 28(5):565–567. doi:10.3969/j.issn.1001–5930.2013.05.036.

[12] 崔德文, 肖永峰, 張建勛. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)507例治療分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(12):1298–1299. doi:10.3969/j.issn.1008–8849.2013.12.019.Cui DW, Xiao YF, Zhang JX. Analysis of treatment of 507 cases of laparoscopic cholecystectomy[J]. Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, 2013, 22(12):1298–1299. doi:10.3969/j.issn.1008–8849.2013.12.019.

[13] 蔣維. 根治性膽囊切除術(shù)治療膽囊癌56例效果觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 42(5):583–584. doi:10.3969/j.issn.1000–7377.2013.05.027.Jiang W. Observation of results of radical gallbladder resection in 56 cases of gallbladder cancer[J]. Shaanxi Medical Journal 2013,42(5):583–584. doi:10.3969/j.issn.1000–7377.2013.05.027.

[14] 楊旭, 胡毅. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹30例臨床分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2008, 31(3):291–292. doi:10.3969/j.issn.1009–5551.2008.03.017.Yang X, Hu Y. Analysis of 30 cases of secondary laparotomy in laparoscopic cholecystectomy[J]. Journal of Xinjiang Medical University, 2008, 31(3):291–292. doi:10.3969/j.issn.1009–5551.2008.03.017.

[15] 張自顯. 1 323例腹腔鏡膽囊切除術(shù)避免中轉(zhuǎn)開腹的治療體會[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究, 2014, 23(7):127–129. doi:10.3969/j.issn.1004–437X2014.07.069.Zhang ZX. Experience in avoidance of conversion to laparotomy in 1323 cases of laparoscopic cholecystectomy[J]. Henan Medical Research, 2014, 23(7):127–129. doi:10.3969/j.issn.1004–437X2014.07.069.

[16] 吳勇. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除治療急性膽囊炎療效比較[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療, 2015, 21(2):93–94. doi:10.11876/mimt201502035.Wu Y. Comparison of efficacy of laparoscopic cholecystectomy and conventional laparotomy cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis[J]. Modern Instruments & Mediccal Treatment, 2015,21(2):93–94. doi:10.11876/mimt201502035.

[17] 王海江, 劉玉君, 夏龍飛, 等. 腹腔鏡手術(shù)中意外膽囊癌11例分析[J]. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志:電子版, 2013, 6(5):44–45. doi:10.3877/cma.j.issn.1674–6880.2013.05.012.Wang HJ, Liu YJ, Xia LF, et al. Analysis of 11 cases of incidental gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Critical Care Medicine: Electronic Edition, 2013,6(5):44–45. doi:10.3877/cma.j.issn.1674–6880.2013.05.012.

[18] 黃進. 腹腔鏡膽囊切除意外膽囊癌的預(yù)后影響因素分析[J].安徽醫(yī)學(xué), 2014, 35(12):1713–1715. doi:10.3969/j.issn.1000–0399.2014.12.031.Huang J. Prognostic factors of accidental gallbladder cancer in laparoscopic cholecystectomy[J]. Anhui Medical Journal, 2014,35(12):1713–1715. doi:10.3969/j.issn.1000–0399.2014.12.031.

[19] 李春生, 鄒奇, 王勇, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌21例臨床診治及預(yù)后分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(3):241–243.doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2015.03.021.Li CS, Zou Q, Wang Y, et al. Clinical diagnosis, treatment and prognosis of 21 cases of incidental gallbladder cancer discovered during laparoscopic cholecystectomy [J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2015, 27(3):241–243. doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2015.03.021.

[20] 柴長鵬, 徐廣甍, 宋曉偉, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意外膽囊癌的診治[J]. 中華肝膽外科雜志, 2014, 20(9):659–661. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2014.09.010.Chai CP, Xu GW, Song XW, et al. Diagnosis and treatment of unexpected gallbladder carcinoma in laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery,2014, 20(9):659–661. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2014.09.010.

[21] 田遠虎, 楊廣運, 劉博, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的外科治療[J]. 中華外科雜志, 2015, 53(2):135–139.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2015.02.012.Tian YH, Yang GY, Liu B, et al. Surgical management of incidental gallbladder cancer discovered during or after laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Surgery, 2015, 53(2):135–139. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2015.02.012.

[22] 梁霄, 蔡秀軍. 腹腔鏡技術(shù)在膽囊癌診治中的應(yīng)用進展[J].浙江大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版, 2014, 43(6):706–710. doi:10.3785/j.issn.1008–9292.2014.11.011.Liang X, Cai XJ. Progress of laparoscopic technique in treatment of gallbladder cancer[J]. Journal of Zhejiang University:Medical Sciences, 2014, 43(6):706–710. doi:10.3785/j.issn.1008–9292.2014.11.011.

[23] 張鈴福, 侯純升, 徐智, 等. T2期膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)及根治術(shù)的可行性分析[J]. 中華普通外科雜志, 2017, 32(5):389–392.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2017.05.004.Zhang LF, Hou CS, Xu Z, et al. Laparoscopic radical cholecystectomy vs open surgery for T2gallbladder cancer[J]. Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2017, 32(5):389–392. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2017.05.004.