郭煦

醫(yī)生是整個醫(yī)療體系的核心資源，也是醫(yī)改的重中之重，但此前這個關(guān)鍵群體的價值卻被大大低估。如何讓薪酬體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)價值，如何讓醫(yī)院回歸“治病救人”的本位，如何既提高醫(yī)生收入又不增加患者負擔(dān)……都將是公立醫(yī)院薪酬改革亟待破解的難題

定位 即將試水的薪酬改革將著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動他們的積極性。

“做醫(yī)生掙不到錢”，讓越來越多的年輕人不愿選擇這個行業(yè)，甚至有大量基層醫(yī)護人員正在流失。有調(diào)查顯示，2015年全國公立醫(yī)院職工的年均工資性收入大約是8.9萬元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則更低，只有5.5萬元。另一方面，陽光收入上不去，部分醫(yī)生不得不訴諸“灰色收入”，導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)的問題難以破解。

長期以來，尤其兒科、外科等強度大、難度高的科室，人才匱乏更加嚴(yán)重。目前，我國每萬名兒童僅有5個兒科醫(yī)生，遠低于世界水平。一方面孩子疾病變化較快，不能準(zhǔn)確表達病情，無形中增加了醫(yī)生的工作量;但兒科醫(yī)生的待遇收入?yún)s只有內(nèi)、外大科室的60%到70%。

眾所周知，醫(yī)生是整個醫(yī)療體系的核心資源，也是醫(yī)改的重中之重，但此前這個關(guān)鍵群體的價值卻被大大低估。自2013年十八屆三中全會《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出要建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度以來，這一旨在“讓醫(yī)生恢復(fù)到看病的本位，心無旁鶩地看病”的機制建設(shè)正式提上日程，長期被抑制的公立醫(yī)院醫(yī)護人員待遇有望改善，而大處方大檢查、商業(yè)賄賂、醫(yī)患沖突等一系列“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下的痼疾或?qū)⒁虼说玫郊偨狻?/p>

人社部、財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局四部門近日聯(lián)合公布了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）。公立醫(yī)院將實行薪酬制度改革，允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破“現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”這道天花板，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。

業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，公立醫(yī)院首先要完成政府基本醫(yī)療的工作。在這次特別規(guī)定薪酬分配的時候，要制定公益性任務(wù)完成指標(biāo)的導(dǎo)向。必須首先做基本醫(yī)療的完成，包括預(yù)防保健、社區(qū)做分級診療。這個指標(biāo)在公立醫(yī)院非常重要。

優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)先行試水

據(jù)《小康》記者了解，過去公立醫(yī)院一直執(zhí)行事業(yè)單位統(tǒng)一的工資制度、工資政策和工資標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)行工資制度已經(jīng)不能完全適應(yīng)改革發(fā)展形勢的要求。

每周門診一百人、每年上手術(shù)兩百臺、主管住院患者400人次，這是北京某三甲醫(yī)院醫(yī)生李文淑過去三年的工作量。然而，李文淑坦言，大部分她這樣的年輕大夫，收入都不高，“一個月3000多塊錢的工資，在北京基本生活都保障不了” 。

3000元的工資，是全國大部分剛?cè)肼氠t(yī)生的收入水平。事實上，我國整個醫(yī)生群體的平均收入較其他行業(yè)也相對靠后。統(tǒng)計顯示，2015年我國公立醫(yī)院職工年均工資性收入為8.9萬元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)僅為5.5萬。醫(yī)生的收入，與教育程度、職業(yè)含金量、工作強度嚴(yán)重不匹配。

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和收入分配制度改革的要求，此次出臺了《意見》，以一年為期，在部分城市探索建立適應(yīng)我國特點的公立醫(yī)院薪酬制度。

此次開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的基本原則是堅持激勵與約束相結(jié)合;堅持按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合;堅持動態(tài)調(diào)整與合理預(yù)期相結(jié)合。

公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的主要內(nèi)容是優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)?！兑庖姟诽岢?，要結(jié)合公立醫(yī)院公益性定位、工作特點和本地實際，以及不同公立醫(yī)院的功能定位和醫(yī)、護、技、藥、管等不同崗位職責(zé)要求，合理確定公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員長期激勵。完善崗位績效工資制，有條件的可探索實行年薪制、協(xié)議工資制等多種模式。

《意見》要求，完善公立醫(yī)院薪酬正常調(diào)整機制，以增加知識價值為導(dǎo)向進行分配，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動他們的積極性。人力資源社會保障、財政部門根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、財政狀況、工作量、服務(wù)質(zhì)量、公益目標(biāo)完成情況、成本控制、績效考核結(jié)果等，“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后、主要用于人員獎勵”，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。

在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

同時還要推進公立醫(yī)院主要負責(zé)人薪酬改革。公立醫(yī)院主管部門根據(jù)公立醫(yī)院考核評價結(jié)果、個人履職情況、職工滿意度等因素，合理確定醫(yī)院主要負責(zé)人的薪酬水平。公立醫(yī)院主要負責(zé)人薪酬水平應(yīng)高于本院平均薪酬水平，并與本院職工薪酬水平保持合理關(guān)系。鼓勵公立醫(yī)院主管部門對公立醫(yī)院主要負責(zé)人探索實行年薪制。

由此，公立醫(yī)院分配自主權(quán)將得到落實，公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進行自主分配。醫(yī)院制定績效分配辦法要充分體現(xiàn)醫(yī)、護、技、藥、管等不同崗位差異，兼顧不同學(xué)科之間的平衡，向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險和高強度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和作出突出成績的醫(yī)務(wù)人員傾斜，向人民群眾急需且專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜，體現(xiàn)知識、技術(shù)、勞務(wù)、管理等要素的價值，避免大鍋飯。適當(dāng)提高低年資醫(yī)生薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員薪酬待遇，推動公立醫(yī)院編制內(nèi)外人員同崗?fù)酵?。?yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

回歸 “讓醫(yī)生恢復(fù)到看病到本位，心無旁騖地看病”正式提上日程，長期被壓制的公立醫(yī)院醫(yī)護人員待遇有望改善，“大處方”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”等也將有望得到紓解。

此次改革將先行試點，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫(yī)改試點省區(qū)各選擇3個市（州、區(qū)），除西藏外的其他省區(qū)各選擇1個公立醫(yī)院綜合改革試點城市進行試點。

中國社科院人口與勞動經(jīng)濟研究所長張車偉認(rèn)為，此次改革試點給了醫(yī)療機構(gòu)更大的財務(wù)分配權(quán)，有利于醫(yī)院內(nèi)部的科學(xué)管理，發(fā)揮醫(yī)生的積極性，“沒有按照現(xiàn)在事業(yè)單位職級、職務(wù)，國家規(guī)定得比較死的工資標(biāo)準(zhǔn)來發(fā)，實際上是給我們比較大的靈活性。這可以通過市場手段、為老百姓提供醫(yī)療服務(wù)獲得合理的收入，在這個范圍內(nèi)，可以比較靈活自主，按照貢獻大小來發(fā)放。對于提高我們的醫(yī)療服務(wù)的水平，搞好醫(yī)藥分開，都是有至關(guān)重要的意義?！?/p>

以北京沒改變前為例，普通門診的掛號費用在10元左右，平均每個病人診療需要花費15分鐘;同樣的15分鐘，男士去理發(fā)店理發(fā)，則至少需要花30塊錢。陽光收入上不去，讓部分醫(yī)生不得不訴諸“灰色收入”，導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)的問題難以破解?！兑庖姟分小爸鸩教岣咴\療、護理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中比例”的要求，不僅將鼓勵醫(yī)生深耕醫(yī)療業(yè)務(wù)，更將助力于“醫(yī)藥分開”。

薪酬制度改革的三明樣本

“在基層醫(yī)療機構(gòu)一級醫(yī)院里，臨床醫(yī)生每月3000元，護理2700元左右，其他人員2200元左右?！币晃粬|北縣級醫(yī)院醫(yī)生告訴《小康》記者。

看著手中的工資單，為難的不僅是奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)生們，還有他們的領(lǐng)導(dǎo)。

在二級醫(yī)院，醫(yī)生的收入情況同樣不容樂觀。據(jù)記者整理，二級醫(yī)院高級、中級、初級職稱醫(yī)生每月實發(fā)工資（不含獎金）分別為3947.46元、3116.96元、2477.98元。

在三甲醫(yī)院中，的確有一批拿著高工資的人，但是三甲醫(yī)院間也有差異，尤其是一線城市與其他城市之間?！爸屑壜毞Q的醫(yī)生工資在6500元左右，實際到手也就4800多元，與一線城市三甲醫(yī)院的人相比差很多。”一位二線城市三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生表示。

“我們每天超負荷工作，面對生命不能有絲毫差錯，即使這樣，仍然遭受社會的各種猜測，甚至遭到人身威脅。面對攻擊醫(yī)生不能還手，就連正當(dāng)防衛(wèi)都沒有，回報與付出不成比例。”一位三甲醫(yī)院的醫(yī)生表示。

醫(yī)護群體不高的工資數(shù)卻被紅包、回扣遮蓋著，薪酬制度扭曲，帶來的可能是大處方、大檢查單、過度醫(yī)療等后果，最后遭殃的仍然是患者。在這次醫(yī)改的大潮中，如何把他們的積極性調(diào)動起來，當(dāng)務(wù)之急便是醫(yī)護人員的薪酬制度改革。

早在去年底，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例的通知》，其中明確提出了兩個關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的經(jīng)典案例福建三明尤溪縣經(jīng)驗，要求各地結(jié)合實際認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒，做好醫(yī)改經(jīng)驗推廣工作。

在這一改革上，福建三明進行了積極的嘗試。三明市醫(yī)院院長實行年薪制，薪酬標(biāo)準(zhǔn)由政府定，資金由財政負擔(dān)。2014年院長年薪從20萬元到38.13萬元不等。三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組每年根據(jù)院長履職情況進行綜合考核，考核結(jié)果作為院長年薪和選拔任用、管理監(jiān)督、激勵約束的重要依據(jù)。醫(yī)生也實行年薪制，年薪與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會評議掛鉤，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤，讓醫(yī)生回歸“治病救人”角色，不必再為創(chuàng)收考慮。目前，全市對醫(yī)師、技師和臨床藥師按不同職級崗位核定10萬—25萬元的年薪水平，遠高于改革前的收入水平，是當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的3—5倍。

在對院長和醫(yī)生實行年薪制、大幅提高合法收入的同時，三明市嚴(yán)厲打擊非法收入，極大提高醫(yī)療賄賂的風(fēng)險和成本。為斬斷黑色利益鏈條，三明市實施重點藥品監(jiān)控機制，建立全市重點跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄和企業(yè)黑名單制度，對有回扣行為的生產(chǎn)企業(yè)，要求所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在1-3年內(nèi)停止從該企業(yè)進貨。嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，要求醫(yī)院每月公開抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開具醫(yī)生的信息，對連續(xù)3個月排前三名的抗菌藥物暫停使用，對責(zé)任醫(yī)生進行誡勉談話。

三明市嚴(yán)格控制大檢查，要求二級、三級醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率分別控制在70%、75%以上，檢查費用占醫(yī)療總費用分別控制在3.5%、5.5%以內(nèi)。對收受回扣的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重，暫?；虻蹁N其執(zhí)業(yè)證書。對相關(guān)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，暫停財政撥款，對違規(guī)費用不予結(jié)算。對醫(yī)務(wù)人員收受回扣被追究刑事責(zé)任的，取消其所在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點資格，追究醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。“組合拳”推出后，醫(yī)務(wù)人員對改革的態(tài)度從以前的觀望和抵觸，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的積極配合，主動參與。

醫(yī)改的主體是公立醫(yī)院，主力軍是醫(yī)務(wù)人員。沒有醫(yī)務(wù)人員的積極支持和參與，醫(yī)改是無法順利推進的。目前，三明市的醫(yī)改實踐被政府相關(guān)部門看好，認(rèn)為這一探索突破重重困難，既斬斷醫(yī)生和藥品之間的利益鏈條，又調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)的積極性;既降低了百姓看病成本，又沒有增加公共財政負擔(dān)，使醫(yī)院回歸公益性。

三明市醫(yī)改前，醫(yī)生薪酬與藥品耗材等掛鉤是造成群眾看病貴的重要因素之一。薪酬改革將薪酬與診費、治療費、手術(shù)費、護理費、床位費等體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值的收入相掛鉤，所以能取得滿意的效果。

提高收入先給醫(yī)生“松綁”

提高醫(yī)生收入是否意味著醫(yī)療費用上漲？采訪中記者了解到，一些地方在薪酬改革實踐中，并未增加患者的醫(yī)療自付支出。數(shù)據(jù)顯示，2015年，成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均工資較2012年增加13%;而該院的“藥占比”較2012年下降6.87%;抗菌藥物采購價格平均下降56%，共實現(xiàn)藥品讓利1527萬元;門診、住院患者次均費用分別為131.17元、5557.89元，均低于成都市區(qū)級公立醫(yī)院平均水平。

一些地方將醫(yī)療費用調(diào)整納入醫(yī)保報銷范圍，避免增加患者負擔(dān)。針對兒科醫(yī)生收入低的情況，廣東于2017年上半年全面提高6歲以下兒童相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目價格，加收幅度不超過30%。廣東省衛(wèi)生計生委副主任黃飛表示，加價的項目包括公立醫(yī)院為6歲及以下兒童提供的臨床診斷、一般治療操作和臨床手術(shù)治療等基本醫(yī)療服務(wù)項目。調(diào)整后的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。

業(yè)內(nèi)專家建議，建立符合行業(yè)特色的薪酬體系首先要給醫(yī)務(wù)人員“松綁”，學(xué)醫(yī)投入高、時間長、回報低、工作強度大，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生人才“引不進、留不住”的問題較為突出，主要原因是基層醫(yī)院財政投入不足，公立醫(yī)院逐利化現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員生存壓力較大，公立醫(yī)院公益性得不到充分體現(xiàn)。這次文件還明確要求，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤，這也明確釋放出給醫(yī)務(wù)人員“松綁”的信號，但關(guān)鍵是如何體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值，合理核定薪酬水平，讓醫(yī)務(wù)人員在不逐利的情況下，個人收入水平不降低，甚至有所提高，才是改革成敗的善意之舉，關(guān)鍵所在。

“改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，總體提升薪酬水平，規(guī)范崗級薪酬差距，已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急。有一些人擔(dān)憂醫(yī)療行業(yè)提高薪酬，可能導(dǎo)致其他公共事業(yè)單位的平衡問題。“我認(rèn)為，建立與醫(yī)療行業(yè)特征相符合的薪酬制度，必然是經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)密論證后的決策，一些擔(dān)憂沒有必要，甚至可能影響公立醫(yī)院改革進程。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財政與績效研究室主任應(yīng)亞珍對《小康》記者表示，能不能通過制度創(chuàng)新，讓醫(yī)生得到體面的陽光收入，走出被詬病的“灰色收入”陰影，回歸“看病救人”的職業(yè)本性，考驗著醫(yī)改政策的執(zhí)行力。

如何建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，正是目前公立醫(yī)院改革的一個難題。

應(yīng)亞珍表示：“醫(yī)改進程中，如果醫(yī)生參與改革的積極性不能被有效調(diào)動，改革就難以順利推進，改革成效自然會受影響。建立新的薪酬制度，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，規(guī)范激勵機制，是調(diào)動他們積極參與改革的核心措施?！?/p>

應(yīng)亞珍分析稱，“人”是一切制度的核心，是討論問題的基本前提。只有建立科學(xué)合理的薪酬體系，吸引更多優(yōu)秀人才進入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，才能從根本上緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問題，也才具備加強行業(yè)監(jiān)管、醫(yī)生服務(wù)行為監(jiān)管、建立醫(yī)生職業(yè)評鑒制度的基礎(chǔ)條件。

“科學(xué)設(shè)計基礎(chǔ)工資與獎金的比例關(guān)系，保障醫(yī)務(wù)人員基本收入待遇，處理好保障與激勵的關(guān)系。同時，在建立績效考核與收入分配機制時，必須以公益性、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)導(dǎo)向，實施有效的激勵與約束?！睉?yīng)亞珍說，“必須充分考慮醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和不確定性，既要調(diào)動服務(wù)積極性，實施有效激勵，保證薪酬總額達到一定水平，也要做到總額‘封頂，設(shè)定‘天花板，把利益關(guān)在‘籠子里，實現(xiàn)利益‘硬約束，堅決避免服務(wù)收入越高，人員收入水平就能無限制提高的做法?！?/p>

隨著薪酬制度改革制度的建立，破除“以藥補醫(yī)”進入實質(zhì)攻堅階段。過去藥企和醫(yī)院、醫(yī)生之間建立起來的利益輸送關(guān)系或面臨瓦解，藥企將無法再避過嚴(yán)格的監(jiān)管而與醫(yī)生達成“灰色交易”，帶金銷售等傳統(tǒng)藥品營銷模式已經(jīng)到了不得不改的時候。

這意味著，藥企與醫(yī)生正在重塑全新的關(guān)系。業(yè)內(nèi)人士預(yù)測，未來藥企與醫(yī)生的溝通將越來越回歸學(xué)術(shù)本質(zhì)，在提升醫(yī)生專業(yè)技能方面仍將發(fā)揮不可替代的作用。