許文莉

摘要：國家通過《中華人民共和國預(yù)算法》距今已經(jīng)過去將近兩年的時(shí)間了，兩年來公立醫(yī)院在預(yù)算管理方面有了很多變革，其通過完善預(yù)算管理體系，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理的重視程度已經(jīng)初步取得了一定的成效。然而，公立醫(yī)院在預(yù)算管理方面雖然在不斷努力，向國家的法律規(guī)定靠攏，在實(shí)際操作層面仍然遇到了一些問題和挑戰(zhàn)，筆者通過對(duì)這些實(shí)務(wù)中暴露的問題予以分析，以求找到可以提高公立醫(yī)院預(yù)算管理水平的辦法，希望可以為公立醫(yī)院強(qiáng)化其預(yù)算管理工作提供一些建議與參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；預(yù)算管理；預(yù)算法

國家相關(guān)法律規(guī)定公立醫(yī)院需要將其收入與支出進(jìn)行合理的規(guī)劃，通過預(yù)算管理來實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營進(jìn)行管控。需要納入預(yù)算管理的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)有很多，需要涉及醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。公立醫(yī)院通過預(yù)算管理，可以極大地提高財(cái)務(wù)工作的規(guī)范化程度，有利于提高其經(jīng)營管理水平。好的預(yù)算管理可以為公立醫(yī)院的健康發(fā)展提供良好的助力，公立醫(yī)院的管理者如何使用好預(yù)算管理這個(gè)工具，目前還是需要任重而道遠(yuǎn)的努力。筆者通過對(duì)《預(yù)算法》頒布后公立醫(yī)院在強(qiáng)化預(yù)算管理工作中遇到的問題進(jìn)行簡析，以求可以找出問題的癥結(jié)，提供一些針對(duì)性的解決措施。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理過程中存在的問題

（一）缺乏明晰的法人治理結(jié)構(gòu)，難以滿足預(yù)算管理的基礎(chǔ)前提

公立醫(yī)院為非營利機(jī)構(gòu)，通常有國有資產(chǎn)管理部門最終決定醫(yī)院的決策與最后的審批通過，是對(duì)預(yù)算計(jì)劃擁有最終決定權(quán)的人。而醫(yī)院的管理者是預(yù)算管理的執(zhí)行者，不能最終決定預(yù)算方案。目前我國的公立醫(yī)院存在出資者與管理者權(quán)限劃分不明的情況，這種法人治理結(jié)構(gòu)不健全問題極大地阻礙了預(yù)算管理的執(zhí)行。這種不健全的法人治理結(jié)構(gòu)使得公立醫(yī)院難以順利地進(jìn)行預(yù)算管理工作。決策、執(zhí)行、監(jiān)督這三方角色是保障預(yù)算管理能夠順利實(shí)施的前提。混亂的治理結(jié)構(gòu)為公立醫(yī)院的預(yù)算管理的順利實(shí)施帶來了很大的阻礙。

（二）結(jié)果導(dǎo)向的預(yù)算管理評(píng)價(jià)機(jī)制忽略了對(duì)執(zhí)行預(yù)算決策的過程控制

目前公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算管理工作評(píng)價(jià)時(shí)的指標(biāo)中與執(zhí)行過程有關(guān)的指標(biāo)較少，在評(píng)價(jià)預(yù)算管理工作的績效成果時(shí)，更多的事以結(jié)果為導(dǎo)向，忽略了對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行評(píng)價(jià)。預(yù)算管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，單單僅靠時(shí)點(diǎn)指標(biāo)來衡量，這種評(píng)價(jià)體系缺乏合理性。為了保證對(duì)預(yù)算管理工作的考評(píng)更加科學(xué)合理，為公立醫(yī)院的發(fā)展提供更好的助力，需要將預(yù)算管理工作的過程也納入考核之中。因?yàn)榭己说淖罱K目標(biāo)是幫助公立醫(yī)院更好的利用其資源進(jìn)行發(fā)展，預(yù)算管理工作做的不好，會(huì)造成資源的浪費(fèi)，更嚴(yán)重者還會(huì)影響醫(yī)院的整體水平。絕大多數(shù)的公立醫(yī)院因?yàn)樨?cái)務(wù)人員水平參差不齊，對(duì)預(yù)算工作的理解也是存在一定的差異。有很多人認(rèn)為預(yù)算管理是屬于事前控制的范圍，在編制預(yù)算的時(shí)候沒有很好的考慮預(yù)算的執(zhí)行力問題，導(dǎo)致預(yù)算的編制更多的為了編制而編制，沒有充分發(fā)揮預(yù)算的功能。

（三）公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作與成本管理工作缺乏聯(lián)系，相對(duì)孤立

預(yù)算管理工作與成本管理工作存在不同的特點(diǎn)，預(yù)算是重編制輕考核，而成本管理則是重核算清控制。兩者雖然工作重點(diǎn)略有不同，可是如果完全孤立開來的話，是不利于公立醫(yī)院的資源管理的。如果忽視了任何一方，都會(huì)帶來問題。例如如果僅僅重視預(yù)算管理而輕視成本管理，則會(huì)導(dǎo)致編制的預(yù)算約束計(jì)劃與實(shí)際的出入較大，這樣的預(yù)算其實(shí)在一定程度上市缺乏意義。而如果僅僅重視成本管理而忽略預(yù)算約束，則很難實(shí)現(xiàn)控制成本的目標(biāo)。有的醫(yī)院為了降低成本而對(duì)預(yù)算管理方案視而不見，明知故犯。這樣一來對(duì)預(yù)算計(jì)劃的執(zhí)行時(shí)有很大的破壞性的。

二、強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算管理的相關(guān)措施

（一）組建理事會(huì)，理清公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院如果想要在預(yù)算管理工作中取得良好的效果，首先需要保證政事分開，可以通過成立理事會(huì)，來邀請(qǐng)利益相關(guān)方加入，通過明確各方的職能與權(quán)屬，來共同形成預(yù)算管理工作的最終決策。公立醫(yī)院對(duì)行政體制進(jìn)行改革，可以引入三權(quán)分立的機(jī)制，將公立醫(yī)院的所有權(quán)、管理權(quán)、監(jiān)督權(quán)共計(jì)三種權(quán)力予以分配，以達(dá)到互相牽制并行政制衡改的狀態(tài)。醫(yī)院的理事會(huì)的職能與企業(yè)中的董事會(huì)的職能相仿，主要是對(duì)公立醫(yī)院的管理工作進(jìn)行決策。理事會(huì)成員需要包括公立醫(yī)院的利益相關(guān)方，如所有權(quán)人代表——國有資產(chǎn)管理部門的負(fù)責(zé)人員，醫(yī)院工會(huì)人員代表，進(jìn)行預(yù)算管理工作的財(cái)政與審計(jì)部門代表，還有醫(yī)院的管理層及其他的社會(huì)人等。這些人分別代表著不同的利益相關(guān)者，他們從自身的出發(fā)，通過審核預(yù)算管理方案對(duì)其自身利益的影響，來進(jìn)行多方的溝通協(xié)商，最終制定公立醫(yī)院的預(yù)算管理方案。采用理事會(huì)的方式來開展公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作，可以完善醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，真正的將預(yù)算管理工作落在實(shí)處，而不是僅僅為了得到一份好看的預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)而不顧實(shí)際情況。在理事會(huì)制定出預(yù)算管理方案之后，管理層要按照方案執(zhí)行，通過落實(shí)執(zhí)行力方案來提高預(yù)算管理工作的工作效能。好的預(yù)算管理方案更需要管理層的貫徹執(zhí)行，只有這樣才能讓預(yù)算管理工作真正的發(fā)揮其價(jià)值與意義。

（二）豐富預(yù)算管理工作評(píng)價(jià)體系指標(biāo)，引入過程評(píng)價(jià)責(zé)任機(jī)制

過程評(píng)價(jià)是對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的實(shí)時(shí)反饋，為了可以讓管理者更好的了解目前預(yù)算中存在的問題，預(yù)算計(jì)劃與實(shí)際執(zhí)行時(shí)存在的差距，可以適當(dāng)?shù)膶?duì)預(yù)算管理工作的評(píng)價(jià)指標(biāo)予以豐富。例如可以建立科室、負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人責(zé)任機(jī)制。醫(yī)院作為一種較為特殊的經(jīng)濟(jì)體，其組織架構(gòu)與一般的企業(yè)存在一些區(qū)別。醫(yī)院主要是由各個(gè)科室來構(gòu)成的，科室的負(fù)責(zé)人往往對(duì)該科室的預(yù)算執(zhí)行情況有較為深刻的理解與認(rèn)識(shí)，以往在進(jìn)行預(yù)算管理工作評(píng)價(jià)時(shí)，財(cái)務(wù)人員通常只是從數(shù)據(jù)的偏離程度上來對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況予以評(píng)價(jià)，結(jié)果導(dǎo)向性強(qiáng)。通過引入科室負(fù)責(zé)人過程評(píng)價(jià)責(zé)任機(jī)制，可以很好的彌補(bǔ)了過去預(yù)算管理中存在的問題。責(zé)任人相比后臺(tái)財(cái)務(wù)部門，往往對(duì)科室的運(yùn)行情況有更為清楚地認(rèn)識(shí)，讓這些人負(fù)責(zé)過程自評(píng)，可以為管理者提供更為詳實(shí)的預(yù)算執(zhí)行信息。將過程自評(píng)與最終的預(yù)算管理考評(píng)相結(jié)合，可以對(duì)各個(gè)科室的預(yù)算執(zhí)行情況有個(gè)全面的概覽。在評(píng)選出預(yù)算管理做的較為優(yōu)秀的科室之后，可以在醫(yī)院內(nèi)部形成一種示范效應(yīng)。這種示范效應(yīng)將會(huì)促進(jìn)各個(gè)科室不斷提高預(yù)算管理水平，最終形成良性循環(huán)，為公立醫(yī)院的發(fā)展提供不竭的動(dòng)力。

（三）加強(qiáng)預(yù)算管理工作與成本管理工作的聯(lián)系

公立醫(yī)院應(yīng)該有意識(shí)的加強(qiáng)預(yù)算管理與成本管理之間的溝通與聯(lián)系。兩者雖然在工作內(nèi)容上互有側(cè)重，但是過度的孤立則會(huì)使得任何一項(xiàng)工作都不能充分的發(fā)揮優(yōu)勢。因?yàn)轭A(yù)算與成本是關(guān)乎醫(yī)院整體的發(fā)展，少了哪一項(xiàng)都會(huì)影響醫(yī)院的正常經(jīng)營。在管理層方面，首先應(yīng)該增加兩項(xiàng)工作的日常交流與溝通。通過從醫(yī)院的整體層面來進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，可以更好的實(shí)現(xiàn)兩者的融合。預(yù)算管理工作與成本管理工作所需要的數(shù)據(jù)來源有一定的重合與交叉，兩部門之間可以通過共享數(shù)據(jù)來提高工作效率。加強(qiáng)預(yù)算與成本之間的聯(lián)系，不厚此薄彼，是公立醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算管理水平的一個(gè)重要的舉措。預(yù)算與成本的結(jié)合，可以實(shí)現(xiàn)事半功倍的效果。為了保證兩者之間可以實(shí)現(xiàn)順暢的聯(lián)系，兩者之間需要保持平等的地位。通常是由院長來兼任醫(yī)院預(yù)算與成本的首要負(fù)責(zé)人的，一些較大的公立醫(yī)院也有單獨(dú)設(shè)置部門負(fù)責(zé)人。公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)兩個(gè)部門一視同仁，大力推動(dòng)預(yù)算與成本之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，通過對(duì)預(yù)算方案、成本控制方案進(jìn)行認(rèn)真的梳理，可以提高公立醫(yī)院的預(yù)算能力與成本控制能力。

三、結(jié)語

強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算管理水平，是幫助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性發(fā)展的重要舉措。通過相關(guān)措施對(duì)目前預(yù)算管理過程中存在的問題進(jìn)行整改，公立醫(yī)院可以逐步的降低對(duì)國家財(cái)政補(bǔ)助的依賴。公立醫(yī)院做好預(yù)算管理，才能夠使得擁有的資源最大的發(fā)揮作用，不斷地推動(dòng)公立醫(yī)院的發(fā)展，為我國的居民健康提供保障。

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[2]周艷霞.全面預(yù)算管理視角下公立醫(yī)院成本管理研究[J].會(huì)計(jì)師，2016（05）.

（作者單位：海南省第三人民醫(yī)院）