李威　鄭中峰　莊淮千

[摘要]目的探討食管癌手術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生因素和防治措施。方法選擇本院2015年2月～2016年2月胸外科食管癌34例患者病歷資料，詳細(xì)分析其術(shù)后肺部并發(fā)癥類型及風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果食管癌術(shù)后1例患者死亡，51～70歲患者肺功能損傷總比例是69.70%；51～70歲的患者肺部并發(fā)癥分布率明顯較其他年齡階段的患者高。結(jié)論食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥主要集中在年紀(jì)較大的患者，臨床治療應(yīng)加強(qiáng)對(duì)食管癌老齡患者的管理。

[關(guān)鍵詞]食管癌；肺部并發(fā)癥；因素

[中圖分類號(hào)]R735.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）23-202-03

食管癌是亞硝胺聚集、真菌感染、微量元素缺乏、不良的生活習(xí)慣等多種綜合因素所致的消化道腫瘤，發(fā)病人群主要見于40歲以上男性，病情進(jìn)展中常表現(xiàn)出進(jìn)行性咽下困難。食管癌早期癥狀不明顯，僅有在進(jìn)食粗硬食物有不適感，一經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，需采取手術(shù)治療。但腫瘤細(xì)胞會(huì)不斷遷延擴(kuò)散，侵犯到頸交感神經(jīng)節(jié)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生頸交感神經(jīng)麻痹綜合征；侵犯到氣管、支氣管、肺葉及其他血管組織時(shí)，可形成食管、支氣管瘺、呼吸系統(tǒng)感染肺功能衰竭等疾病。所以，食管癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同類型的并發(fā)癥，而其中以肺部并發(fā)癥最為復(fù)雜。因此，我院對(duì)食管癌患者術(shù)后情況進(jìn)行相關(guān)分析研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

資料在本院2015年2月-2016年2月胸外科確診為食管癌，并適合進(jìn)行擇期手術(shù)治療的患者中按條件選擇34例進(jìn)行研究。其中男23例，女11例，32例為胸腔鏡食管癌根治術(shù)，2例為胸部開放手術(shù)，年齡38-68歲，平均（57.6±6.5）歲。

選擇條件：（1）經(jīng)檢查確診為非晚期食管或賁門癌。（2）部分食管下段癌，食管癌病變長(zhǎng)度不超過5em，腫瘤細(xì)胞無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3熄者無心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或手術(shù)禁忌。（4）年齡35-70歲，性別不限，患者及家屬在詳細(xì)了解手術(shù)后，自愿參與研究實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書、手術(shù)同意書。（5）排除意識(shí)障礙和智力缺陷、交流不清者。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前兩周禁煙禁酒，進(jìn)行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，采取清淡易消化飲食。（2）進(jìn)行纖維胃鏡、x線鋇餐劑、心電圖、肺功能檢查等。（3）高血壓級(jí)水電解質(zhì)失衡者，糾正后再進(jìn)行手術(shù)。（4）手術(shù)前1～2d給予抗生素治療，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，灌腸通便，建立靜脈通道。

1.2.2手術(shù)方法（1）根據(jù)患者生理指標(biāo)，行靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管。（2）①胸腔鏡食管癌根治術(shù)：選擇右側(cè)臥位，左胸后外側(cè)切口，切除第6肋，同時(shí)視實(shí)際情況可切斷第5肋后段，經(jīng)肋床進(jìn)胸，將胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合。②胸部開放手術(shù)：右側(cè)臥位，在左胸作切口，進(jìn)而切除第7肋骨。根據(jù)術(shù)前對(duì)賁門癌范圍的評(píng)估，結(jié)合術(shù)中實(shí)際所見，酌情行胸腹聯(lián)合切口，再剖腹探查，切除腫瘤或需作食管胃旁路手術(shù)時(shí)，可行將肋弓切斷，切口延伸至胸部，將胸內(nèi)主動(dòng)脈弓下食管胃吻合。（3）術(shù)中注意事項(xiàng)：吻合口以上食管游離部分控制在5cm內(nèi)，保持肌層完整性；分離食管后壁是，切斷組織及時(shí)結(jié)扎止血；切除惡變食管及組織后，胃和結(jié)腸不足以和食管殘端吻合時(shí)，用空腸替代。

1.2.3術(shù)后處理（1）術(shù)后1-2天進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，常規(guī)抗菌消炎處理，注意肺功能和呼吸道通暢情況。（2）吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺部疾病是食管癌術(shù)后最復(fù)雜的并發(fā)癥，因此需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后3-7天的體溫、脈率等。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)比較各年齡階段的肺功能、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3.1肺功能（1）FEVI/FVC≥80%預(yù)計(jì)值，提示呼吸系統(tǒng)輕度感染，呼吸肌運(yùn)作不良，為肺功能輕度損傷，存在輕微的肺部疾病。（2）50%≤FEVl/FVC<80%預(yù)計(jì)值，提示呼系統(tǒng)感染，存在一定的胸腔積液，呼吸肌運(yùn)作障礙，存在較為嚴(yán)重的肺部疾病。（3）30%≤FEVl/FVC<50%預(yù)計(jì)值，提示呼吸系統(tǒng)感染嚴(yán)重，具有膿性分泌物，肺部可由積水或肺不張。（4）30%預(yù)計(jì)值>FEVl/FVC（或50%預(yù)計(jì)值

1.3.2并發(fā)癥呼吸困難、心律失常、肺部感染、肺栓塞、吻合口瘺、血胸、喉返神經(jīng)損傷、反流性食管炎。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.O軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用x₁₂檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1各年齡階段肺功能損傷分布

食管癌手術(shù)后，有1例患者死亡，比較33例患者各年齡階段的肺功能損傷分布，30%≤FEVl/FVC<50%預(yù)計(jì)值為9例（27.27%），其中51-70歲的患者比例為18.18%；FEVl/FVC<30%預(yù)計(jì)值為14例（42.42%），其中51-70歲的患者比例為33.33%；FEVl/FVC<30%預(yù)計(jì)值為6例，其中51-70歲的患者比例為15.15%；51-70歲患者肺功能損傷總比是69.70%，見表1。

2.2各年齡階段肺功能損傷分布

在食管癌術(shù)后，33例患者各年齡段術(shù)后并發(fā)癥，以肺部疾病較多，且51-70歲的患者肺部并發(fā)癥分布率明顯較其他年齡階段的患者高。見表2。

3.討論

食管癌手術(shù)方式根據(jù)食道內(nèi)部腫瘤病灶不同段位，分為經(jīng)左胸食管癌切除術(shù)、食管下段及賁門癌切除術(shù)、食管中上段鱗癌切除術(shù)等，幾種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，但基本都會(huì)在術(shù)后對(duì)患者造成一定的并發(fā)癥。食管癌手術(shù)本身不涉及肺組織，但手術(shù)過程中會(huì)破壞胸廓的完整性，直接損傷肋間肌的結(jié)構(gòu)，使得呼吸肌的保護(hù)屏障和輔助組織缺損，由此導(dǎo)致患側(cè)肺的通氣泵遭受嚴(yán)重的損害，從而引起患者術(shù)后呼吸機(jī)制障礙，易出現(xiàn)肺部疾病和上呼吸道感染。細(xì)胞的分離和再生嬰幼兒時(shí)最為強(qiáng)烈，成年到中年時(shí)較為穩(wěn)定，大約從35歲左右，機(jī)體各組織器官的功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)，呈現(xiàn)自然下降趨勢(shì)，而食管癌多發(fā)于中老年人，這部分人肺功能本身就處在退化的階段，因此在進(jìn)行食管癌手術(shù)后，其肺功能的損傷就更加凸顯。如表1數(shù)據(jù)所示，33例患者術(shù)后肺功能損傷情況中，30-50歲患者的肺功能損傷情況比較輕微，51-70歲患者肺功能損傷情況最為嚴(yán)重，其中FEVl/FVC<30%預(yù)計(jì)值的患者共6例，51-70歲的患者就占了5例；30%≤FEVl/FVC<50%的患者共計(jì)14例，51-70歲患者占11例，這說明年齡越大的食管癌患者，術(shù)后肺功能損傷越嚴(yán)重，由此誘發(fā)的肺部疾病也就越多。因此，在食管癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，都需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征與手術(shù)部位傷口的愈合情況，尤其是針對(duì)年齡較大或合并有其他疾病的患者，更應(yīng)該定時(shí)了解其肺通氣情況、血氧飽和度，以免老年患者突發(fā)性缺氧或肺功能不可逆性損害，影響食管癌術(shù)后療效和患者生存質(zhì)量。

肺功能的過度損傷，會(huì)直接導(dǎo)致通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán)功能失常，進(jìn)而出現(xiàn)肺部病變、氣道阻塞、呼吸窘迫等。尤其是手術(shù)中胃被拉入胸腔與食管殘端吻合后，食管與胃組織的張力增大，彈性減小，會(huì)橫跨或緊挨肺臟，從而使得肺受到擠壓，進(jìn)而導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度肺栓塞、肺部感染、肺不張等。而這更易引起患者氣道不暢、呼吸衰竭，繼而誘發(fā)心律失常，甚至心力衰竭。正如本研究中關(guān)于33例患者術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)，其中以呼吸困難、心律失常、肺部感染、肺栓塞的比例最高，而喉返神經(jīng)損傷和血胸例數(shù)較小，由此可知，肺部并發(fā)癥與食管癌手術(shù)患者的年齡和肺功能有關(guān)。除此之外，還需注意的是反流性食管炎的合計(jì)案例在16例，說明除了肺部并發(fā)癥外，也需要對(duì)他類并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)格控制。因此，在采取手術(shù)治療食管癌時(shí)，需遵循手術(shù)指征進(jìn)行，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行全面性的術(shù)中和術(shù)后評(píng)估，避免造成手術(shù)療效小于術(shù)后并發(fā)癥的局面。

綜上所述，食管癌術(shù)后患者肺部并發(fā)癥易發(fā)于中老年患者，且以呼吸系統(tǒng)和肺功能損害為主要表現(xiàn)，臨床治療宜據(jù)此采取對(duì)癥治療，同時(shí)在術(shù)中過程中，注意勿對(duì)肺臟及鄰近組織造成損害或形成過度擠壓，盡量保留食管功能和保障肺通氣功能的完整性。