姚志強　洪曉華　黃桂瓊　張旭梅　李榮　袁維蔚　陳玲玲　駱清林

[摘要]目的研究對于慢性心力衰竭患者實施醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合全程動態(tài)疾病管理模式對患者預后的應用效果。方法我院于2015年9月-2016年9月收治的慢性心理衰竭患者提供常規(guī)疾病治療及院內護理措施，于2015年10月～2016年10月由醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)為患者提供聯(lián)合疾病管理模式，同時選取上述時間段內患者各78例，包括對照組與干預組，觀察兩組患者生存質量評價及對護理服務質量評分，總結患者再次入院治療情況。結果對照組患者癥狀表現(xiàn)、活動限制、社會活動度及情緒變化等指標評分均較低，干預組上述評分均高于對照組，P<0.05。對照組患者在健康指導、疾病知識宣傳、用藥與康復護理及定期隨訪等指標評分均低于干預組，P<0.05。對照組78例患者中，二次住院接受治療為27例（34.62%），干預組為6例（7.69%），P<0.05。結論對于慢性心力衰竭患者提供全程動態(tài)疾病管理模式服務，大部分患者生活質量評價較好，且患者對于護理服務質量評分較高，患者再次入院接受治療情況較少。

[關鍵詞]慢性心力衰竭；疾病管理；預后；院外隨訪

[中圖分類號]R541.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2016）23-12-03

心力衰竭是由多種因素造成的心肌損傷，主要誘發(fā)疾病因素包括心肌梗死、炎癥等，其為慢性病變，隨著病程進展，逐漸導致患者心室泵血功能減弱，心力衰竭不是單獨的病變，而是多種心臟病變的最終階段，患者主要臨床表現(xiàn)包括呼吸困難等，疾病發(fā)展至后期，患者會出現(xiàn)持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，對患者日常生活影響較大，且死亡率較高。目前臨床主要治療原則為用藥治療結合健康指導，同時為此類患者提供院外護理措施對提高生存質量存在積極意義。本文研究對于慢性心力衰竭患者實施醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合全程動態(tài)疾病管理模式對患者預后的應用效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

我院于2015年9月～2016年10月為慢性心力衰竭患者提供兩種護理模式，同時選取上述時間段內患者各78例，包括對照組與干預組，對照組包括男55例、女23例，年齡61～74歲，平均（69.4±3.5）歲，患者文化程度分布包括小學41例，高中22例、中專15例，患者病程平均為（6.2±1.0）年，患者NYHA心功能分級包括Ⅱ級45例，Ⅲ級15，Ⅳ級18例；干預組包括男52例、女26例，年齡60～76歲，平均（67.5±2.9）歲，上述文化程度分布分別為39例、23例、16例，病程平均為（6.4±1.1）年，上述心功能分級分別為43例、22例及14例。納入標準：本次研究已取得所有患者本人同意，患者自愿參與；且取得醫(yī)院倫理委員會批準；所有患者均經(jīng)臨床超聲心動圖檢查結果及癥狀表現(xiàn)符合慢性心力衰竭診斷標準；需排除存在嚴重肝腎功能不全及其他嚴重合并癥的患者。兩組患者基本資料對比無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

1.2護理方法

對照組患者接受院內疾病常規(guī)治療及護理服務，包括護士全面評估患者體征情況，了解其心功能分級情況，針對病情提出護理診斷，及時遵醫(yī)囑為患者用藥治療，囑咐患者保持休息，與患者家屬積極交流，告知其慢性心力衰竭患者的護理要點，積極監(jiān)測患者病情變化；與患者保持交流，進行疾病知識宣傳，告知循序漸進的康復鍛煉對病情預后的意義，進行飲食干預，做好心理護理。干預組患者接受醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合疾病管理模式，包括：（1）本科室骨干成員組成疾病延續(xù)管理小組，所有成員均接受院內培訓，對患者做好出院指導，并登記其基礎資料，包括家庭住址及聯(lián)系方式等，積極與患者所在的社區(qū)醫(yī)院取得聯(lián)系，與社區(qū)醫(yī)院共同為患者提供全程動態(tài)疾病管理，醫(yī)院指派?？漆t(yī)生常駐社區(qū)醫(yī)院進行跟蹤隨訪。在出院前及時確定患者目前治療進展，醫(yī)師為患者明確出院后家庭用藥治療方案，為患者建立健康檔案，詳細記錄跟蹤隨訪的調查內容及相關檢查結果，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師與患者保持隨訪聯(lián)系。（2）社區(qū)定期舉辦慢性心力衰竭知識講座，帶領患者及家屬學習相關疾病知識、了解疾病飲食原則、運動指導及早期康復指導等知識，囑咐家屬每日將患者病情恢復記錄下來，為患者制定全面疾病治療計劃。囑咐患者定期復查，告知家屬監(jiān)督患者服藥，囑咐患者不應自行更改藥量，需及時按照醫(yī)囑服藥，醫(yī)院醫(yī)師定期與患者保持通話，了解其疾病恢復進展。（3）及時保持與患者聯(lián)系，家屬每日為患者測量血壓，告知其慢性心力衰竭可能引發(fā)的并發(fā)癥，加強與家屬交流，囑咐家屬應24h監(jiān)測患者病情變化，夜間需及時巡視；觀察患者呼吸表現(xiàn)，采用飲食干預保證患者體內營養(yǎng)攝人，及時告知家屬患者病情惡化相關表現(xiàn)，如尿量等。由于患者需長期治療，患者會出現(xiàn)焦慮緊張等情緒，患者擔憂疾病預后，護士應及時與患者保持交流，緩解其內心不良情緒。

1.3觀察指標

對患者通過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合疾病管理半年后采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）評估患者生活質量評價，主要觀察指標包括癥狀表現(xiàn)、活動限制、社會活動度及情緒變化，采用百分制評價，得分較高者表示患者生活質量評價較好。采用自制護理服務評分表判斷患者對于全程動態(tài)疾病管理模式的評價，主要包括4項指標，分別為健康指導、疾病知識宣傳、用藥與康復護理、定期隨訪等，單項指標為25分，得分較高者表示患者對于護理服務評價較高?？偨Y患者再次入院治療情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSSl9.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）標，采用f檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1兩組患者（MLHFQ）生活質量評分比較

對照組患者生活質量相關指標評分均較低，干預組上述評分均較高，P<0.05。見表1。

2.2兩組患者對于臨床護理措施質量評價比較

對照組患者對臨床提供護理服務質量等指標評分均低于干預組，P<0.05。見表2。

2.3

兩組患者干預半年期間再次入院治療情況比較

對照組78例患者中，二次住院接受治療為27例（34.62%），干預組為6例（7.69%），Z2=21.740，P<0.05。

3.討論

慢性心力衰竭臨床發(fā)病率較高，癥狀反復、疾病出現(xiàn)后遺癥可能性較大等問題均對患者生活質量造成嚴重影響，患者住院期間由于接受醫(yī)護人員的全面管理，護士積極為患者進行健康指導、做好用藥監(jiān)督及疾病知識宣教等措施，患者住院期間病情控制較好，但大部分患者出院后由于缺乏醫(yī)護人員的專業(yè)指導，導致部分患者遵醫(yī)意識薄弱，服藥依從性較低，甚至會出現(xiàn)漏服、自行更改藥量等行為，導致預后效果不良且影響患者身心健康。

慢性心力衰竭是一種長期發(fā)展的慢性疾病，疾病預后效果與醫(yī)院治療、家庭護理、院外遵醫(yī)行為等均存在較大聯(lián)系，但過往傳統(tǒng)院內護理模式，注重關注患者院內治療情況，忽略院外隨訪護理，導致患者出院后缺乏有效正確的健康指導，而本次研究通過對慢性心力衰竭患者加強疾病全程動態(tài)管理模式，包括醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院進行出院后隨訪干預，為患者提供病情隨訪監(jiān)測、監(jiān)督患者服藥、進行家庭病情監(jiān)護，告知家屬患者病情惡化表現(xiàn)，為患者提供定期家庭隨訪措施，通過保持溝通了解其內心不良情緒并安撫，提高患者遵醫(yī)意識，大部分患者經(jīng)干預后對于臨床護理模式評價較高，且出院后隨訪護理，醫(yī)護人員定期電話隨訪，家庭隨訪等措施，積極幫助患者解決家庭護理中存在的相關問題，為患者提供健康教育，給予指導，囑咐患者按時服藥等，指導運動及飲食護理要點，本次研究對照組患者癥狀表現(xiàn)、活動限制、社會活動度及情緒變化等指標評分均較低，干預組上述評分均高于對照組（P<0.05），可有效提高患者出院后生活質量。

綜上所述，對于慢性心力衰竭患者提供全程動態(tài)疾病管理模式服務，包括及時滿足患者身心需求，通過醫(yī)患及時交流，提高患者對醫(yī)護人員的信任度，提高其治療信心，積極健康宣教，改善患者生活質量，同時加強出院后的用藥、康復訓練、心理安撫等全程疾病管理，患者對于護理服務質量評分較高，本次研究得出患者再次入院接受治療情況較少，對照組78例患者中，二次住院接受治療為27例（34.62%），干預組為6例（7.69%）。