古滿花+郭華春+黃軍清

[摘要]目的 評估藥物利用評價（DUR）與藥物利用評估（DUE）方法在社區(qū)獲得性肺炎患者用藥情況評價中的應用效果。方法 通過DUR以及DUE的方法，對廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院2015年1月～2016年8月呼吸科治療出院的107例社區(qū)獲得性肺炎患者的相關用藥情況進行綜合分析。結果 患者治療采用的抗菌藥共21種，其中5種藥物的DUI>1，分別為注射用頭孢呋辛鈉、頭孢他啶、阿莫西林分散片、伊曲康唑膠囊、頭孢吡肟。評估結果為處方量過大，存在用藥不合理的現(xiàn)象。對入院患者進行治療的過程中，有7例出現(xiàn)藥物不良反應，經(jīng)過治療后96.3%的患者出現(xiàn)明顯好轉。另有4例患者放棄住院治療。結論 聯(lián)合使用DUR和DUE法能夠更加全面地對基層醫(yī)院的抗菌藥使用進行評價，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，促進藥品資源的管理，促使醫(yī)院建立和完善用藥體系。

[關鍵詞]社區(qū)獲得性肺炎；藥物利用評價；藥物利用評估；抗菌藥

[中圖分類號] R563.1+9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0149-03

[Abstract]Objective To evaluate the application effect of DUR and DUE in the evaluation of drug use in patients with community acquired pneumonia.Methods 107 patients with community acquired pneumonia treated in Department of Respiration of People′s Hospital of Tianhe District in Guangzhou City from January 2015 to August 2016 were comprehensively analyzed by DUR and DUE.Results A total of 21 antimicrobial agents were used in the treatment of patients，and drugs DUI of 5 cases were more than 1，which were Cefuroxime Sodium，Ceftazidime，Amoxicillin Dispersible Tablets，Itraconazole Capsules and Cefepime.The evaluation results showed that prescription were too large and drug used were irrational.7 patients had adverse drug reactions in the process of hospitalization，96.3% of the patients showed obvious improvement after treatment.Another 4 patients abandoned hospitalization.Conclusion The combined used of DUR and DUE can evaluate the use of antimicrobial agents in primary hospitals more comprehensively，discover unreasonable drug use，promote the management of drug resources，and promote the establishment and perfection of hospital drug system.

[Key words]Community-acquired pneumonia；Drug use review；Drug use evaluation；Antimicrobial

社區(qū)獲得性肺炎是一種常見的肺部感染疾病，是患者在醫(yī)院外罹患的肺部實質炎癥。依據(jù)臨床表現(xiàn)不同，分為典型肺炎和非典型肺炎，兩種類型的肺炎在病原學一級藥物的選擇治療方面有所不同[1]。隨著抗菌藥物使用量的加大、社會老齡化的日益加重、病原體不斷變遷以及不合理用藥現(xiàn)象等原因，即使在疫苗免疫以及應用強效抗生素的條件下，部分肺炎患者的治療效果仍不理想，這使得社區(qū)獲得性肺炎的威脅日益嚴重，因此需要對社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥的使用進行有效評估。藥物利用評價（DUR）和藥物利用評估（DUE）在目前醫(yī)藥服務中應用較為廣泛[2]。本研究使用DUE和DUR法對基層醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎患者治療藥物的使用進行評估，旨在為社區(qū)獲得性肺炎患者的合理用藥提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年8月在本院呼吸科治療后出院的107例社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對象，其中男性65例，女性42例；平均年齡（59.7±18.3）歲；平均住院天數(shù)（15.1±11.6）d。收集患者的資料，詳細查閱病歷，統(tǒng)計分析患者的抗菌藥使用情況、治療效果以及藥物不良反應等相關資料。

1.2方法

1.2.1 藥物利用指數(shù)（DUI）的計算 WHO推薦限定日劑量（DDD）值作為測定藥物利用的單位，DDD值的標準是藥品使用說明書標明的適應證主要劑量，按照以下公式計算DUI，按照計算出的DUI值分析每個病例的藥物使用是否合理。DDDs=患者用藥總量/DDD值，DUI=DDDs/患者用藥天數(shù)。當計算結果DUI>1時，表明日處方量超過常規(guī)用量，用藥存在不合理現(xiàn)象[3]；當DUI<1時，表明日處方量低于常規(guī)用量。

1.2.2 DUE的分析 美國醫(yī)院藥師學會（ASHP）對DUE制訂了相應的程序標準[4]，分別對評價指標和診斷、疾病的治療過程監(jiān)測、臨床治療結果三個方面進行綜合評價。評價指標和診斷包括既往病史問詢、體征檢查、疾病的實驗室檢查、病變部位影像學檢查以及神經(jīng)功能缺損程度評估。治療藥物監(jiān)測包括藥物使用后的血常規(guī)監(jiān)測、肝功能監(jiān)測、腎功能監(jiān)測、C反應蛋白水平監(jiān)測、藥品不良反應發(fā)生情況。臨床治療效果是以胸部影像學檢測正常、白細胞恢復正常以及呼吸道癥狀改善作為評價的參考依據(jù)。分析的基本步驟為：①確定對某種疾病或者藥物開展DUR和DUE分析；②明確研究目的；③明確分析方法和研究方案；④確立DUR評價標準；⑤制訂合理性評價標準；⑥收集資料以及整理數(shù)據(jù)；⑦對臨床資料進行分析；⑧整理藥物治療分析結果；⑨評價資料方案，制訂合理的用藥規(guī)范。

2結果

2.1社區(qū)獲得性肺炎患者DUI分析結果

表1顯示，患者治療使用的抗菌藥總計21種，使用較廣泛的藥物包括莫西沙星、注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢唑肟鈉、氟康唑、注射用頭孢拉氧鈉。其中有5種藥物的DUI>1，分別是注射用頭孢呋辛鈉、頭孢他啶、阿莫西林分散片、伊曲康唑膠囊、頭孢吡肟，提示這5種藥物使用處方量過大，存在用藥不合理現(xiàn)象。

2.2社區(qū)獲得性肺炎患者DUE分析結果

表2顯示，有105例（98%）進行了肝腎功能檢查，有95例（89%）進行了痰培養(yǎng)。對入院患者進行治療的過程中，有7例發(fā)生藥物不良反應，經(jīng)過治療后96.3%的患者臨床癥狀改善，另有4例放棄住院治療。

3討論

3.1 DUR結果分析

本研究中統(tǒng)計的社區(qū)獲得性肺炎患者使用的抗菌藥總計21種，DUI≤1的抗菌藥有16種（76.2%），DUI最小的為頭孢西丁鈉和磺芐西林鈉。DUI>1的抗菌藥有5種。頭孢吡肟和伊曲康唑膠囊的DUI最大，分別為1.9和1.7，DUI>1的藥物還有阿莫西林分散片、注射用頭孢呋辛鈉、頭孢他啶。阿莫西林是一種最常用的半合成青霉素類廣譜β-內酰胺類抗生素，具有較強的殺菌作用以及穿透細胞膜能力。頭孢吡肟是一種新型的第四代注射用頭孢菌素，臨床治療效果較好，并且對于肝功能不全患者無需調節(jié)用藥劑量。頭孢吡肟的DUI值為1.9，提示使用劑量過大，一般限定為2.0 g/d，然而臨床實際常用量高達4.0 g/d。伊曲康唑膠囊對于深部和淺表的真菌感染均具有良好的治療效果，但是在臨床上主要用于深部真菌感染，而且伊曲康唑膠囊的不良發(fā)應極罕見（<1/10 000）。

本研究中使用率最大的藥物為莫西沙星。莫西沙星屬于喹諾酮類藥，具有廣譜的抗菌特性，對一般的致病菌造成的肺炎均具有良好的療效，尤其是對耐藥性的肺炎鏈球菌具有更強的殺滅活性，在臨床使用過程中給藥方便，靜注與口服幾乎具有同等效果。莫西沙星具有比β-內酰胺更好的單一臨床療效，并且與β-內酰胺聯(lián)合大環(huán)內酯效果相似[5-7]，因此在過去的臨床治療過程中，莫西沙星已經(jīng)取代了其他很多社區(qū)獲得性肺炎的常規(guī)治療藥物。

3.2 DUE分析

在社區(qū)獲得性肺炎患者入院前需進行肝腎功能、痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查，這對患者疾病的嚴重程度進行評估、治療過程中藥物的選擇以及控制治療后的不良反應均具有重要意義[8]。本研究中，有98%的患者進行了肝腎功能檢查，89%的患者進行了痰培養(yǎng)，其中腎功能異常14例，肝功能異常17例，因此在制訂用藥方案時，對此類患者應根據(jù)具體情況給予適合的劑量。

大多數(shù)的藥物代謝過程要經(jīng)過肝腎，并且一般藥物都具有肝腎毒性，如果長時間用藥很可能會損害血液循環(huán)系統(tǒng)，因此對于入院治療的患者在用藥過程中均需進行血常規(guī)以及肝腎功能的檢測[9-10]。本研究中患者血常規(guī)以及肝腎功能監(jiān)測結果顯示，59例血常規(guī)異常，28例肝功能異常，63例腎功能異常，因此需要臨床醫(yī)師高度重視血常規(guī)以及肝腎功能異常的患者給藥，應及時調整給藥方案，保證患者治療安全。

社區(qū)獲得性肺炎治療的重要手段就是抗感染，然而部分臨床常用的抗菌藥物如氟喹諾酮類抗菌藥（左氧氟沙星）需要較大劑量才具有明顯的療效，因此通常會給患者帶來一些不良反應[11-12]?；颊咧委熯^程中出現(xiàn)的不良反應在調整用藥方案之后基本會消失，治療后患者的臨床癥狀均會得到改善，對于出院時仍然存在臨床癥狀的患者需要繼續(xù)治療[13-16]。

3.3小結

DUR只能從宏觀方向反映抗菌藥的使用趨勢，發(fā)現(xiàn)用藥的不合理現(xiàn)象，而DUE根據(jù)制訂標準，從臨床治療過程和治療效果來評價醫(yī)師的處方以及藥物的使用過程；DUE在一定程度上彌補了DUR的不足，其分析主要適應證的用藥劑量、消耗結構，研究患者的用藥規(guī)律和特點，能夠評估社區(qū)獲得性肺炎患者的抗菌藥物使用是否合理、安全、有效。DUR和DUE聯(lián)合應用能夠更加全面地對基層醫(yī)院的抗菌藥的使用進行評價，為保障社區(qū)獲得性肺炎患者安全、合理應用抗菌藥物提供依據(jù)。

[參考文獻]

[1]周倩云.不同抗生素治療老年社區(qū)獲得性肺炎臨床對比觀察[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2016，26（4）：128-129.

[2]張晉萍，張海霞，蒙龍.應用DUR與DUE方法評價我院慢性阻塞性肺疾病患者用藥情況[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2013，10（3）：128-134.

[3]Chen S，Song X，Gao X，et al.Proton pump inhibitors and the risk of colorectal cancer：a meta-analysis[J].J Clin Gastroenterol，2011，45（2）：177-178.

[4]劉敏，徐榮，李忠東，等.采用DUR和DUE方法評價尋常銀屑病患者用藥情況[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2011，8（4）：235-238.

[5]劉鑫榮.社區(qū)獲得性肺炎選擇和合理應用氟喹諾酮指南[J].國外醫(yī)藥（抗生素分冊），2012，33（1）：34-38.

[6]單愛蓮，趙桂元，錢恩源.左氧氟沙星不良反應的國內外文獻個案調查與分析[J].中國臨床藥理學雜志，2012，28（3）：212-217.

[7]孫淑娟，吳永佩.時間依賴性β內酰胺類抗菌藥物的合理使用[J].中國臨床藥學雜志，2011，20（5）：303-305.

[8]施靜，張晉萍.應用DUR和DUE法評價某院社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥使用情況[J].中國藥師，2014，17（7）：1199-1202.

[9]孫世光，孫蓉.藥物利用研究在中藥注射劑臨床使用合理性與安全性再評價中的應用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015， 30（5）：1519-1524.

[10]龍麗輝，曾仲麗，牛春燕，等.DUR和DUE法評價肝炎患者保肝藥的使用情況129例[J].世界華人消化雜志，2014， 22（27）：4140-4145.

[11]姚麗玲，孟彤.采用DUR和DUE方法評價某大型國企醫(yī)院腦梗死患者用藥情況[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2016，33（2）：245-248.

[12]劉敏，徐榮，李忠東，等.采用DUR和DUE方法評價尋常銀屑病患者用藥情況[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2011， 8（4）：235-238.

[13]Tan J，Zhou J，Zhao P，et al.Prospective study of HBV reactivation risk in rheumatoid arthritis patients who received conventional disease-modifying antirheumatic drugs[J].Clin Rheumatol，2012，31（8）：1169-1175.

[14]魏潤新，江璇.采用DUR和DUE法評價78例慢性乙型肝炎患者的用藥情況[J].中國藥房，2009，20（35）：2731-2734.

[15]石慶平，孫利華，丁永為.采用DUR和DUE方法評價本醫(yī)院惡性淋巴瘤患者的用藥情況[J].中國藥房，2006，17（21）：1630-1632.

[16]陳一強，孔晉亮.注意社區(qū)獲得性肺炎初始治療時針對不同患者特定情況合理選擇抗生素[J].中國實用內科雜志，2012，32（8）：646-648.

（收稿日期：2016-12-20 本文編輯：祁海文）

[基金項目]廣東省廣州市天河區(qū)科技計劃項目（201504KW001）

[作者簡介]古滿花（1975-），女，主管藥師，藥劑科主任，研究方向：藥學