黃艷+葉沐镕

[摘要]目的 探討三聯(lián)手術(shù)（白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入及小梁切除術(shù)）治療老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的效果及安全性。方法 選取我院2014年9月～2016年5月收治的42例老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼患者，采用三聯(lián)手術(shù)進(jìn)行治療。觀察患者手術(shù)前后視力、眼壓、前房深度變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 患者術(shù)后6個月矯正視力≥0.50者15例，矯正視力0.12～0.40者23例，較術(shù)前明顯改善；手術(shù)前后視力情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個月平均眼壓穩(wěn)定在（14.02±8.32）mmHg，顯著低于術(shù)前的（36.21±7.14）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前平均前房深度為（1.82±1.06）mm，術(shù)后6個月為（3.52±0.61）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥為角膜水腫、一過性眼壓升高及前房出血等，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 三聯(lián)手術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼具有創(chuàng)傷性小、視力恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超聲乳化；人工晶狀體植入；小梁切除術(shù)；老年性白內(nèi)障；急性閉角型青光眼

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0093-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of triple operation （phacoemulsification with intraocular lens implantation and trabeculectomy） in the treatment of senile cataract with acute angle closure glaucoma.Methods 42 patients suffered from senile cataract with acute angle closure glaucoma in our hospital from September 2014 to May 2016 were selected and treated with triple operation.The eyesight，intraocular pressure，vision depth of central anterior chamber and complication were compared before and after operation.Results The visual acuity of 15 patients were ≥0.50 and 23 patients were 0.12～0.40 6 months after operation，which significantly improved compared to with that before operation （P<0.05）.The mean intraocular pressure of 6 months after operation was （14.02±8.32） mmHg，which was statistically significantly lower than the [（36.21±7.14） mmHg] before operation （P<0.05）.The mean anterior chamber depth was （1.82±1.06） mm before operation，with （3.52±0.61） mm 6 months after operation，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There were no severe complications following the operation，except that intraoperative and postoperative complications included corneal edema，transient intraocular pressure and anterior chamber hemorrhage.Conclusion Triple operation in the treatment of senile cataract with acute angle closure glaucoma has the advantages of less trauma，faster visual recovery，less postoperative complications，and is worthy of clinical application.

[Key words]Phacoemulsification；Intraocular lens implantation；Trabeculectomy；Senile cataract；Acute angle-closure glaucoma

青光眼及白內(nèi)障均屬常見致盲性眼病，與年齡存在一定的關(guān)系，中老年人為高發(fā)人群，可交互影響疾病進(jìn)展。隨著人口老齡化的加劇，老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的患者越來越多，若未及時進(jìn)行合理治療，極有可能對患者視力形成不利影響，嚴(yán)重者可造成不可逆轉(zhuǎn)的損害[1]。房角狹窄與晶狀體膨脹是老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的重要致病因素，兩者在本病的發(fā)生與發(fā)展過程中相互影響[2]。隨著超乳設(shè)備的日漸更新及顯微操作技術(shù)的改善提高，手術(shù)治療所取得的效果不斷增益[3]。目前我院采用的三聯(lián)手術(shù)，即白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入及小梁切除術(shù)在恢復(fù)患者視力、控制眼壓及控制術(shù)后并發(fā)癥上效果顯著，且減少了二次手術(shù)給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014年9月～2016年5月收治的42例確診為老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的患者為研究對象，所有患者對于本次調(diào)查研究知情知權(quán)，自愿參加，研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。其中男25例（25只眼），女17例（17只眼）；年齡55～74歲，平均（59.1±5.2）歲；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級8眼，Ⅲ級14眼，Ⅳ級13眼，Ⅴ級7眼。本組病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會眼科分會青光眼學(xué)組《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》中關(guān)于白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等其他器質(zhì)性眼病患者及有眼科手術(shù)史的患者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行房角、眼壓、角膜曲率、A/B超以及視網(wǎng)膜電圖等常規(guī)檢查?；颊呷朐汉蠼o予20%甘露醇（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司；250 ml∶50 g；國藥準(zhǔn)字H11020861）250 ml靜脈滴注，使眼壓下降至20 mmHg以下，并做好抗炎消毒等常規(guī)準(zhǔn)備[4]，術(shù)前30 min滴入復(fù)方托品卡胺滴眼液（永光制藥有限公司，5 ml∶25 mg，國藥準(zhǔn)字H20066782）擴(kuò)瞳，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2術(shù)中方法 所有患者采用球后麻醉，充分壓迫眼球降低患者的眼壓，使眼球充分軟化。在11點鐘處做鞏膜隧道式切口，在3點處角膜緣處行前房穿刺作為輔助切口，注入黏彈劑加深前房，撕囊針連續(xù)環(huán)形撕囊使水核分離，超聲乳化（Legacy Series 2000型超聲乳化儀，美國Alcon公司）粉碎并吸除晶狀體核，I/A模式吸除殘留晶狀體皮質(zhì)，行后囊膜拋光，在前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑后植入可折疊的人工晶狀體于囊袋內(nèi)，于同一鞏膜緣切口處加行小梁切除術(shù)，于鞏膜瓣下切除小梁組織，并切除虹膜邊緣，最后縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。

1.2.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后靜脈滴注酚磺乙胺注射液（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，2 ml∶0.5 g，國藥準(zhǔn)字H20057257），每天使用復(fù)方托品卡胺滴眼液擴(kuò)瞳。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均隨訪6個月，觀察患者視力、眼壓、前房深度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力變化情況

42例患者術(shù)后6個月后接受國標(biāo)視力表視力檢查，其中矯正視力≥0.50者15例，矯正視力0.12～0.40者23例；手術(shù)前后視力情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2術(shù)后眼壓變化情況

42例患者術(shù)后6個月平均眼壓穩(wěn)定在（14.02±8.32）mmHg，顯著低于術(shù)前的（36.21±7.14）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3前房深度變化情況

42例患者術(shù)前平均前房深度為（1.82±1.06）mm，術(shù)后6個月為（3.52±0.61）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

術(shù)后1例患者出現(xiàn)角膜水腫，經(jīng)藥物治療后緩解；2例患者出現(xiàn)眼壓一過性升高，及時應(yīng)用降眼壓藥物治療后患者眼壓均恢復(fù)至正常范圍；2例在術(shù)中因切除虹膜時損傷致使前房出血，經(jīng)藥物治療后恢復(fù)正常。未見葡萄膜眼、脈絡(luò)膜脫離、后囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

老年性白內(nèi)障是一種年齡相關(guān)的常見致盲眼病[5]。房角狹窄與晶狀體膨脹是老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的主要發(fā)病機(jī)制，治療方法主要有藥物、激光及手術(shù)治療三種。目前手術(shù)治療是應(yīng)用最廣，且最有效的治療方式[6]。傳統(tǒng)手術(shù)治療多為先行抗青光眼手術(shù)（小梁切除術(shù)），待患者眼壓正常后再行白內(nèi)障手術(shù)。多次手術(shù)不僅會造成手術(shù)延續(xù)時間過長，形成較大手術(shù)創(chuàng)傷，且會給患者帶來較大身心痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年患者年齡偏大，多次手術(shù)還會造成患者術(shù)后黃斑囊樣水腫及視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥的發(fā)生概率提升[7]。在人們生活水平不斷提高的背景下，為滿足大量的老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼患者希冀與要求，醫(yī)師通過一次手術(shù)可對兩種癥狀進(jìn)行確切的治療[8]。因此，臨床工作者傾向于對老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼患者行白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入及小梁切除術(shù)三者聯(lián)合手術(shù)，一次性解決白內(nèi)障與青光眼兩個問題，規(guī)避二次手術(shù)可能帶來的傷害[9]。本研究對42例老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼患者采用三聯(lián)手術(shù)治療的效果進(jìn)行觀察，患者術(shù)后視力恢復(fù)良好，眼壓顯著降低且穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，房水流暢系數(shù)有所提高，前房深度顯著加深，而且手術(shù)并發(fā)癥少，充分表明三聯(lián)手術(shù)安全有效，可操作性強(qiáng)。

近年來，醫(yī)學(xué)科技日新月異，現(xiàn)代顯微器械不斷改進(jìn)性能，尤其是小切口和超聲乳化技術(shù)方面越來越精細(xì)與輕巧，藥物療效逐步提升，均使三聯(lián)手術(shù)成功率及療效穩(wěn)步提升[10]。三聯(lián)手術(shù)通過對每位患者的獨眼情況進(jìn)行具體分析，對白內(nèi)障手術(shù)方式、濾過手術(shù)類型以及手術(shù)切口位置等相關(guān)因素作了詳細(xì)預(yù)案和謹(jǐn)慎處理，并提前對術(shù)中可能發(fā)生的意外和術(shù)后并發(fā)癥制訂了應(yīng)對策略，保證了手術(shù)安全及減少術(shù)后并發(fā)癥[11]。三聯(lián)手術(shù)操作簡單省時，可快速恢復(fù)視力，組織損傷輕，防止前房角進(jìn)一步粘連，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險，值得臨床推廣[12]。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可使復(fù)明眼再次喪失視力，因此要注意重點防范[13]：一是術(shù)前全身與局部的詳細(xì)檢查，可了解身體和眼部異常情況、可能引發(fā)的意外與并發(fā)癥、已有病史及手術(shù)適應(yīng)證，把握好手術(shù)時機(jī)[14]；二是手術(shù)操作者、護(hù)理人員要熟練掌握技巧與具備高度的責(zé)任感，并配備先進(jìn)設(shè)施、技術(shù)[15]；三是術(shù)后精心觀察、護(hù)理和調(diào)養(yǎng)，并與家屬做好溝通合作，讓家屬充分配合醫(yī)護(hù)人員做好患者的心理疏導(dǎo)和生活看護(hù)，讓患者能在良好的社會支持鼓勵下堅守治愈信心[16]。因此，本研究認(rèn)為對老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的防治，今后可在兩方面予以加強(qiáng)：一是應(yīng)積極創(chuàng)造條件廣泛普及三聯(lián)術(shù)，并在培訓(xùn)人員、提高技術(shù)、降低成本、減少并發(fā)癥等方面加大研究力度[17]；二是針對老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的發(fā)病原因與機(jī)制，吸收中醫(yī)藥精華，尤其是中醫(yī)在針對機(jī)體衰老、功能退化施以辨證論治、養(yǎng)生調(diào)理等方面的優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代高新科技的應(yīng)用，爭取在藥物的早期預(yù)防與控制方面能夠有新的突破[18]。

綜上所述，白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼在臨床中以老年患者較為多見，往往采用分期手術(shù)及三聯(lián)手術(shù)進(jìn)行治療。分期手術(shù)因需分兩次進(jìn)行，創(chuàng)傷性大，會加重患者的身心痛苦，巨額的經(jīng)濟(jì)壓力也令患者及其家屬難以接受[19]。三聯(lián)手術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼患者具有創(chuàng)傷較小、視力恢復(fù)較快、眼壓控制效果顯著、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，效果確切、安全性好，是一種令患者及其家屬較為滿意的治療手段，臨床上可推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]樊培松，陳曉凱，常曉可，等.隧道式小切口治療白內(nèi)障235例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（4）：399-400.

[2]胡小坤，翁景寧，莊鵬.閉角型青光眼相關(guān)白內(nèi)障手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].國際眼科雜志，2012，12（3）：458-460.

[3]范可順，邵新香，周雷，等.不同三聯(lián)手術(shù)方法治療白內(nèi)障合并青光眼的臨床研究[J].黑龍江醫(yī)藥，2015，28（6）：1342-1344.

[4]熊華.超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合房角粘連分離術(shù)治療白內(nèi)障合并閉角型青光眼的臨床分析[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2017， 11（2）：77-78.

[5]賈麗.三聯(lián)手術(shù)治療急性閉角型青光眼合并老年性白內(nèi)障療效探討[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8（10）：78-79.

[6]李戰(zhàn)梅，黃海，黃學(xué)文.兩種術(shù)式治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（6）：52-54.

[7]肖典勝.三聯(lián)手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障療效觀察[J].中國實用醫(yī)刊，2014，41（11）：103-104.

[8]袁昱.白內(nèi)障囊外摘除人工晶體置入術(shù)治療閉角型青光眼120例臨床觀察[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（3）：290-291.

[9]吳茜.不同術(shù)式治療青光眼合并白內(nèi)障臨床對比研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（12）：1306-1308.

[10]黃國舜，趙春陽.三聯(lián)手術(shù)治療急性閉角型青光眼合并老年性白內(nèi)障療效探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（35）：31-32.

[11]高付林，胡蓮娜.白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)治療急性閉角型青光眼效果觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（7）：1925-1926.

[12]劉海，劉建國，趙棟，等.超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)治療閉角型青光眼伴白內(nèi)障60例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（24）：2688-2689.

[13]于慧娟.晶狀體摘除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障臨床觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2017，23（1）：134-135.

[14]于丹，趙剛平，朱敏，等.青光眼鞏膜瓣與超聲乳化白內(nèi)障鞏膜隧道一體式三聯(lián)術(shù)有效性探討[J].國際眼科雜志，2014，14（4）：680-681.

[15]王瑩，馬伊.三聯(lián)手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障術(shù)后患者淚膜功能的臨床分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，21（2）：150-153.

[16]張秀蘭.現(xiàn)階段對青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的認(rèn)識[J].眼科，2012，21（1）：3-6.

[17]王云東.超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并青光眼患者33 例[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（20）：45-50.

[18]鐘華，袁援生.青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].中華眼科雜志，2012，48（6）：562-569.

[19]翟東勝.三聯(lián)手術(shù)治療青光眼并白內(nèi)障臨床治療體會[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7（19）：55.

（收稿日期：2017-2-01 本文編輯：方菊花）