戴靖華，張惠玲

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

·護(hù)理醫(yī)學(xué)·

創(chuàng)建以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警為導(dǎo)向的住院患者皮膚管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程

戴靖華，張惠玲

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

目的：探討課題達(dá)成型品管圈活動(dòng)在改進(jìn)住院患者皮膚管理作業(yè)流程中的應(yīng)用。方法：從皮膚管理流程入手，尋找各環(huán)節(jié)中重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素，了解期望值之間的差距，提出攻堅(jiān)點(diǎn)，設(shè)定目標(biāo)，制定對(duì)策。結(jié)果：品管圈活動(dòng)實(shí)施后，皮膚管理流程中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警措施的執(zhí)行率在各個(gè)方面及總執(zhí)行率均明顯提高，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：通過(guò)品管圈活動(dòng)找到住院患者壓瘡預(yù)警管理流程的低效環(huán)節(jié)，改進(jìn)作業(yè)流程，促進(jìn)壓瘡管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

品管圈；壓瘡；皮膚管理；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

壓瘡是一個(gè)常見(jiàn)的、花費(fèi)很高的健康問(wèn)題，持續(xù)影響著患者的健康狀況、生活質(zhì)量、健康保健資源以及醫(yī)療費(fèi)用。治療單處壓瘡的費(fèi)用由于患病個(gè)體不同和過(guò)程漫長(zhǎng)復(fù)雜而難以預(yù)計(jì)[1]。由于壓瘡的發(fā)生增加了醫(yī)療需求、治療難度和住院費(fèi)用，衛(wèi)生行政管理部門(mén)和臨床護(hù)理專(zhuān)家強(qiáng)烈建議，在臨床護(hù)理中應(yīng)當(dāng)識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)患者，啟動(dòng)預(yù)防護(hù)理[2]。目前臨床預(yù)防壓瘡護(hù)理包括壓瘡危險(xiǎn)估計(jì)、降低壓力和機(jī)械力、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、確保恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和個(gè)體化護(hù)理[3]。最近的文獻(xiàn)回顧表明[1,4-6]，有諸多因素，如護(hù)士的知識(shí)和態(tài)度、預(yù)防措施不一致、壓瘡低估、預(yù)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確、特殊減壓裝置使用不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)染绊懟蛑萍s壓瘡的預(yù)防效果，預(yù)警機(jī)制受到嚴(yán)峻考驗(yàn)。創(chuàng)建以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警為導(dǎo)向的住院患者皮膚管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程是提高醫(yī)院壓瘡預(yù)防效果的重要舉措。山西省人民醫(yī)院壓瘡管理組隸屬于護(hù)理質(zhì)控科，于2015年3月成立品管圈小組，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 課題達(dá)成型品管圈活動(dòng)方法

1.1 建立品管圈小組

品管圈設(shè)圈長(zhǎng)1人，圈員11人，其中包括護(hù)士長(zhǎng)1名，擁有豐富的壓瘡專(zhuān)業(yè)知識(shí)的傷口造口治療師1名(ET師)，營(yíng)養(yǎng)師1名，其余8名均為來(lái)自各科室自愿報(bào)名參加的壓瘡護(hù)理骨干。院內(nèi)品管圈質(zhì)控組組長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。小組成員平均年齡33.7歲，學(xué)歷均為本科及以上，每月召開(kāi)圈會(huì)至少2～4次，投票確定圈名為“護(hù)膚使者圈”，意義在于每一個(gè)圈員都是病患的護(hù)膚使者，提高全員對(duì)病患皮膚的管理水平。

1.2 主題選定

首先確定主題方向?yàn)槠つw壓瘡管理，然后由圈長(zhǎng)以“我院皮膚管理可能存在哪些方面的問(wèn)題”為導(dǎo)向進(jìn)行發(fā)散思維，尋找主題。圈員從7個(gè)方面總結(jié)出14個(gè)主題。再以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，從上級(jí)政策、可行性、迫切性三個(gè)方面打分，最終確定創(chuàng)建以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警為導(dǎo)向的住院患者皮膚管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程作為本次活動(dòng)主題。最后采用三段評(píng)分法確定此次為課題達(dá)成型[7，8]。

1.3 明確課題

尋找目前流程所存在的問(wèn)題繪制出具有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的皮膚管理系統(tǒng)圖，采用對(duì)策型目的-方法系統(tǒng)圖的方式對(duì)具有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性的皮膚管理流程進(jìn)行逐項(xiàng)羅列，共計(jì)18項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警因素，見(jiàn)圖1；將各特性因素從嚴(yán)重度、發(fā)生頻率、不易探測(cè)度三個(gè)方面進(jìn)行打分，圈員共同商議決定各項(xiàng)分值，分值>3(項(xiàng)目數(shù))×5(最高分值)×0.8(80/20法則)=12分則選定為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素，最終選定人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容的了解、人員對(duì)皮膚情況分級(jí)的了解、標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估流程、及時(shí)上報(bào)不瞞報(bào)不過(guò)分上報(bào)、標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)流程、規(guī)范培訓(xùn)、人員對(duì)防治壓瘡知識(shí)的了解、各科室壓瘡管理員履行職責(zé)及專(zhuān)業(yè)皮膚管理團(tuán)隊(duì)9項(xiàng)。選擇臨床各科室于2015年3月23日～4月24日上報(bào)的高?；颊?，于上報(bào)24 h內(nèi)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素現(xiàn)況水平進(jìn)行逐項(xiàng)調(diào)查并記錄各因素失效次數(shù)，繪制柏拉圖。對(duì)重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素期望水平進(jìn)行逐項(xiàng)調(diào)查，可以使用文獻(xiàn)查閱尋找標(biāo)桿水準(zhǔn)或指南中所明確的內(nèi)容，如人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容的了解方面，期望水平循證依據(jù)封海霞[9]等人描述改進(jìn)前后護(hù)士使用Braden評(píng)分表準(zhǔn)確性提高了32.23%，借鑒此數(shù)據(jù)得出期望水平為60.51%×(1+32.23%)=80%。從9項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素得出望差值，并從病患滿意度、創(chuàng)意性、預(yù)期效果三個(gè)方面進(jìn)行打分，12個(gè)小組成員共同商議決定各項(xiàng)分值并得出決選結(jié)果，分值>3×5×0.8=12分則選定為攻堅(jiān)點(diǎn)，見(jiàn)表1。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

按照品管圈相關(guān)公式計(jì)算出目標(biāo)值[7]，根據(jù)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)進(jìn)行設(shè)定，依據(jù)圈員個(gè)人能力自我評(píng)價(jià)，擬定圈能力為92%，根據(jù)查檢結(jié)果在科室監(jiān)控防護(hù)、評(píng)估皮膚情況、壓瘡高危/壓瘡上報(bào)、壓瘡管理組跟蹤質(zhì)控四個(gè)方面共有244次未執(zhí)行。因此，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素未執(zhí)行率=244/36×18×100%=37.65%，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素執(zhí)行率=100%-37.65%=62.35%，目標(biāo)值=100%-[37.65%-(37.65%×4.6/5×80.74%)]=90.32%。

1.5 最適策實(shí)施

針對(duì)六大攻堅(jiān)點(diǎn)，采用PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法進(jìn)行重點(diǎn)整改，詳細(xì)措施如下：a)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表指引單并下發(fā)各科室學(xué)習(xí)；制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估流程，標(biāo)準(zhǔn)化后規(guī)范各科室執(zhí)行并效果反饋；建立高危及壓瘡上報(bào)SOP流程；制定壓瘡處理流程指引；重新修訂科室質(zhì)控人員職責(zé)：請(qǐng)各專(zhuān)職人員討論其工作細(xì)項(xiàng)并制定工作職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；制定壓瘡管理小組工作職責(zé)。b)承擔(dān)南京軍區(qū)總院面上課題住院患者壓瘡及皮膚其他損傷預(yù)防現(xiàn)況調(diào)查工作，調(diào)查表部分包括壓瘡預(yù)防工具使用現(xiàn)狀，并進(jìn)行總結(jié)；通過(guò)文獻(xiàn)循證及各方資料總結(jié)壓瘡工具使用現(xiàn)狀，圈員討論各工具優(yōu)缺點(diǎn)；設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查從各種用具的接受度、有用性、易用性、易學(xué)性及滿意度五個(gè)方面打分，評(píng)出臨床最需要防護(hù)用具種類(lèi)；與上級(jí)討論用具購(gòu)置問(wèn)題及費(fèi)用；設(shè)備科購(gòu)置后請(qǐng)各科室提交申請(qǐng)數(shù)量；下發(fā)各科室臨床使用；體驗(yàn)式教學(xué)法現(xiàn)場(chǎng)示范各用具使用方法并探討壓瘡防護(hù)要點(diǎn)。c)將過(guò)去幾年的壓瘡病例進(jìn)行總結(jié)展示，提高護(hù)理人員對(duì)高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)人群的甄別能力；將Braden評(píng)分表各條目做詳細(xì)的講解和說(shuō)明，現(xiàn)場(chǎng)答疑；標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)5名圈員關(guān)于Braden評(píng)分表的使用方法并考核通過(guò)后作為調(diào)查人去每科室按照2%隨機(jī)抽取調(diào)研時(shí)當(dāng)班護(hù)士，評(píng)價(jià)是否能基本準(zhǔn)確說(shuō)出Braden表各條目判定方法。講解壓瘡預(yù)測(cè)及預(yù)防方法及臨床中的護(hù)理誤區(qū)，指導(dǎo)護(hù)士正確預(yù)防壓瘡。d)向上級(jí)提出人員培訓(xùn)計(jì)劃；擬定學(xué)習(xí)目標(biāo)；安排2名人員至首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院代訓(xùn)，共一周時(shí)間；人員于結(jié)訓(xùn)后1個(gè)月內(nèi)須完成學(xué)習(xí)心得報(bào)告。e)制作壓瘡預(yù)測(cè)及預(yù)防方面的視頻，教學(xué)視頻包括入院患者評(píng)估、宣教、護(hù)理措施等方面，視頻底稿的撰寫(xiě)經(jīng)多次修改后再拍視頻。編寫(xiě)壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐口袋書(shū)，力求內(nèi)容簡(jiǎn)潔明了，利于快速查看，適合臨床護(hù)士裝在口袋中隨時(shí)翻閱。f)規(guī)定科室對(duì)發(fā)生的壓瘡及時(shí)組織討論，找出壓瘡發(fā)生的原因并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，壓瘡小組對(duì)已采取的護(hù)理措施的可行性及有效性進(jìn)行評(píng)估討論及追蹤；壓瘡組成員深入高危科室巡講皮膚評(píng)估相關(guān)知識(shí)，已巡講科室包括臨床壓瘡高?；颊呔奂目剖遥簧蠄?bào)的壓瘡24 h內(nèi)追蹤并記錄。改善后追蹤7月13日～8月7日上報(bào)的高?；颊?2例患者，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警因素的執(zhí)行情況核查。

圖1 皮膚管理目的-方法系統(tǒng)圖

管理流程重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性現(xiàn)況水平期望水平望差值攻堅(jiān)點(diǎn)評(píng)價(jià)項(xiàng)目病患滿意度創(chuàng)意性預(yù)期效果選定攻堅(jiān)點(diǎn)評(píng)估皮膚情況人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容的了解60．51%80%19．49%讓人員熟悉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容535√人員對(duì)皮膚情況分級(jí)的了解66．77分80分13．23提高護(hù)士照護(hù)病人共識(shí)535√標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估流程適用率25%制定SOP適用率100%75%有完整的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估流程555√壓瘡高危壓瘡上報(bào)及時(shí)上報(bào)不瞞報(bào)不過(guò)分上報(bào)404工作職責(zé)明確化535√標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)流程兩項(xiàng)三項(xiàng)一項(xiàng)上報(bào)流程明確完整535√科室監(jiān)控防護(hù)規(guī)范培訓(xùn)4次/年12次/年8次/年提高護(hù)士照護(hù)病人共識(shí)555√人員對(duì)防治壓瘡知識(shí)的了解40%85．2%45．2%提高護(hù)士照護(hù)病人共識(shí)535√壓瘡管理組跟蹤質(zhì)控各科室壓瘡管理員履行職責(zé)671工作職責(zé)明確化555√壓瘡管理小組工作職責(zé)0項(xiàng)5項(xiàng)5項(xiàng)工作職責(zé)明確化555√增加培訓(xùn)次數(shù)572提升人員照護(hù)品質(zhì)535√

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)前后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素的執(zhí)行率的比較(見(jiàn)表2)

表2 皮膚管理流程中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素的執(zhí)行率比較 分

2.2 品管圈改善前后柏拉圖對(duì)比及目標(biāo)達(dá)成率、進(jìn)步率(見(jiàn)圖2)

圖2 品管圈改善前后柏拉圖對(duì)比

經(jīng)計(jì)算項(xiàng)目目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100% =(90.61-62.35)/(90.32-62.35) ×100% =101.14%；進(jìn)步率=(改善后-改善前)/改善前× 100% =(90.61-62.35)/62.35× 100% =45.32%。

2.3 經(jīng)濟(jì)成本核算

改善前院內(nèi)壓瘡4例，其中可疑深部組織損傷2例；改善后1例且為1度，采取相應(yīng)的措施可以好轉(zhuǎn)。臨床用于治療壓瘡的費(fèi)用明顯減少，1貼壓瘡貼可以貼1周，按每個(gè)患者使用1貼壓瘡貼，改善后節(jié)省的費(fèi)用為壓瘡貼的費(fèi)用×3，約上百元/周。

2.4 時(shí)間成本核算

改善前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素未執(zhí)行頻次為61.00次/周，改善后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警特性因素未執(zhí)行頻次為17.75次/周，臨床規(guī)范率明顯提高。護(hù)士可以合理安排治療護(hù)理時(shí)間，平均每位護(hù)士護(hù)理高?；颊邥r(shí)間約30 min/d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比治療壓瘡的時(shí)間至少2 h/d。

3 討論

近年來(lái)，由于醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和患者自主意識(shí)的增強(qiáng)，患者安全問(wèn)題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國(guó)家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注。世界衛(wèi)生組織多次呼吁各成員國(guó)密切關(guān)注患者安全，提出全球共同努力，開(kāi)展保證患者安全的行動(dòng)。采取多種有效措施，積極開(kāi)展保障患者安全活動(dòng)，足見(jiàn)對(duì)醫(yī)療安全、患者生命安全的高度重視。壓瘡作為患者十大安全目標(biāo)之一，在患者安全管理中起到了舉足輕重的作用，結(jié)合國(guó)內(nèi)國(guó)外現(xiàn)狀，當(dāng)前壓瘡預(yù)警預(yù)防主要根據(jù)教科書(shū)，更多的是按照個(gè)人對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏循證依據(jù)，因此創(chuàng)建以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警為導(dǎo)向的住院患者皮膚管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程是提高醫(yī)院壓瘡預(yù)防效果的重要舉措，也是當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，開(kāi)展品管圈活動(dòng)有效提高了全員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理措施的執(zhí)行率。針對(duì)之前管理流程的漏洞現(xiàn)狀進(jìn)行分解式分析和管理，并進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，加強(qiáng)了護(hù)士對(duì)皮膚管理的整體能力和意識(shí)，從而進(jìn)一步提高基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度。通過(guò)品管圈活動(dòng)可以提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[10]。 同時(shí)，進(jìn)一步提高護(hù)理人員對(duì)壓瘡護(hù)理的護(hù)理質(zhì)量，亦加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)之間的合作，為在常規(guī)護(hù)理活動(dòng)中開(kāi)展其他的品管圈活動(dòng)打下基礎(chǔ)。

品管圈活動(dòng)的特點(diǎn)是被授予一定權(quán)利的一個(gè)小組，每個(gè)人都有參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，其優(yōu)點(diǎn)是有利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，提高護(hù)理質(zhì)量[11]。圈員在一起為共同的目標(biāo)，群策群力，集思廣益，不斷完善和進(jìn)取，達(dá)到解決問(wèn)題的目的，而且有利于科室文化和氛圍的提升，激發(fā)護(hù)理人員參與質(zhì)量管理的意識(shí)[12-14]。本次品管圈活動(dòng)以PDCA為理論基礎(chǔ)，以病患為中心，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)品管圈活動(dòng)，以團(tuán)隊(duì)的力量按照一定的活動(dòng)程序運(yùn)用科學(xué)的工具及各種品管手法找到了入院患者壓瘡預(yù)警管理流程的低效環(huán)節(jié)，并且制定實(shí)施了切實(shí)可行的措施，改進(jìn)并創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，從而有效的降低入院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，也使圈員感受到參與感、滿足感、成就感。

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本文編輯：王立鈞

Establishment of Standard Skin Management Process in Hospitalized Patients by the Application of QCC with Risk Early Warning as the Guidance

DAI Jinghua，ZHANG Huiling

(ShanxiProvincialPeople'hospital,Taiyuan030012,Shanxi,China)

Objective: To explore the application of QCC to improve standard skin management process in hospitalized patients.Methods:Started from the skin management process, risk factors were found out to remind the important early warning characteristics. The expecting level, the current level and the status difference were respectively learned so as to propose the project crucial points, set goals, then develop investigated and evaluated strategies as implementation for a series of the optimal QCC.Results:After the implementation of quality control circle activity, the implementation rate of the risk precaution measures in all aspects and the total execution rates were significantly improved. There was the statistically significant difference(P<0.05).Conclusions:Using the application of QCC to improve standard skin management process in hospitalized patients, the inefficient process of pressure ulcer early warning management in hospitalized patients have been forcused on. Thus it is vital to improve the working process, and promote the continuous improvement of quality management of pressure ulcer.

quality control circle; pressure ulcer; skin management; risk early warning

戴靖華，女，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472

B

1671-0126(2017)01-0060-05