匡澤民++奉淑君++王瑛++王佳潔

[摘要] 高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病及死亡的主要原因，醫(yī)師診療水平的高低直接決定患者預(yù)后的差異。高血壓專科醫(yī)師不僅需要掌握扎實(shí)的專業(yè)理論和臨床技能，還需要運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法、閱讀和分析高血壓科相關(guān)專業(yè)期刊、撰寫高血壓科相關(guān)文獻(xiàn)綜述或病例報(bào)道，這些都是對(duì)高血壓?？漆t(yī)師科研能力方面的要求。然而國內(nèi)的?？漆t(yī)師培訓(xùn)著重于臨床理論及技能的培訓(xùn)，而對(duì)科研能力缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，為此本文探討“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)模式應(yīng)用于高血壓?？漆t(yī)師科研能力的培養(yǎng)，旨在提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立解決問題的能力，以期更好地為高血壓患者服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)；科研能力；?？漆t(yī)師培養(yǎng)；高血壓

[中圖分類號(hào)] R544 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（a）-0131-04

Discussion on PBL teaching method applied to scientific research capability cultivation for hypertension specialist

KUANG Zemin1 FENG Shujun2 WANG Ying2 WANG Jiajie3 YU Zhenqiu1 HU Hongjuan4▲

1.Department of Hypertension，Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University， Beijing 100029，China；2.Department of Cardiology，Chenzhou NO.1 People's Hospital，University of South China，Chenzhou 423000，China；3.Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang 421001，China；4.School of Nursing， University of South China，Hengyang 421001，China

[Abstract] Hypertension has become a major cause of cardiac diseases and death， therefore， its diagnosis and treatment is a key factor to hypertension patients' prognosis.Requirements for hypertension specialists include not only mastering solid clinical knowledge and skills， but also being able to read and analyze journals，as well as to write reviews and case reports related to hypertension under the concept of evidence-based medicine， which is a demonstration of the demand for scientific research capacity.However，too much emphasis is put on clinical theories and skills in China and little is seen on scientific research capability cultivation which needs systematic， standardized training protocols. Hence，to improve active learning ability and independent problem-solving ability of hypertension specialists and then better serve patients，a discussion is needed on problem-based learning （PBL） teaching method applied to scientific research capability cultivation for hypertension specialist training.

[Key words] Problem-based learning （PBL）；Scientific research capability；Specialist training；Hypertension

專科醫(yī)師培養(yǎng)屬畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育范疇。隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理念日漸清晰，其必要性和重要性也日漸凸顯。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育?？苹l(fā)展的必然結(jié)果，已成為許多國家和地區(qū)廣泛采用的法律化和規(guī)范化制度[1]。

高血壓已成為全球性公共衛(wèi)生問題，全世界約15億例高血壓患者，中國達(dá)3億3000萬例，且其發(fā)病率呈逐年上升趨向。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院余振球教授團(tuán)隊(duì)在1993年提出“高血壓學(xué)科”概念[2]，高血壓?？朴袑I(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容枯燥、多學(xué)科交叉、知識(shí)點(diǎn)繁瑣、學(xué)習(xí)難度大、融會(huì)貫通難等特點(diǎn)，高血壓及相關(guān)疾病的患者人口基數(shù)巨大、病種復(fù)雜多樣，高血壓應(yīng)該像其他二級(jí)?？埔粯樱上鄳?yīng)的?？漆t(yī)師進(jìn)行規(guī)范化診治，這樣才能做到精準(zhǔn)診斷高血壓的水平，全面篩查繼發(fā)性高血壓，全面評(píng)估心血管其他危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及合并的心腦腎血管疾病，在進(jìn)行完整的心血管危險(xiǎn)分層后對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

1 中國高血壓?？漆t(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀

高血壓專科醫(yī)師不僅要精通心血管科相關(guān)知識(shí)，還要熟悉內(nèi)外婦兒的高血壓專業(yè)知識(shí)。高血壓的診治涉及醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域并成為獨(dú)立?？?，其?？漆t(yī)師培養(yǎng)也應(yīng)該有其獨(dú)到的方式。對(duì)于高血壓?？漆t(yī)師應(yīng)具有的基本素質(zhì)包括：（1）全面掌握高血壓及相關(guān)常見病種的診斷和處理；（2）學(xué)會(huì)高血壓及相關(guān)疾病鑒別診斷的分析思路；（3）對(duì)少見導(dǎo)致高血壓疾病能夠想到并能在?？茣喜榈絒2]。中國高血壓?？频陌l(fā)展與國際水平仍有一定差距，其工作目標(biāo)多集中于疾病本身診治與研究，培養(yǎng)方式“以講座為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（lecture-based learning，LBL）的傳統(tǒng)教學(xué)方法效果不佳。高血壓?？漆t(yī)師不僅需要掌握扎實(shí)的專業(yè)理論和臨床技能，還需要具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法、閱讀和分析高血壓科相關(guān)專業(yè)期刊、撰寫高血壓科相關(guān)文獻(xiàn)綜述或病例報(bào)道等科研能力。高血壓專科醫(yī)師的臨床科研能力不僅是專業(yè)知識(shí)掌握深度和廣度的綜合體現(xiàn)，更是其日后獨(dú)立解決問題的根本保證。而目前，中國的?？漆t(yī)師培訓(xùn)著重于臨床理論及技能的培訓(xùn)，而對(duì)科研能力缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)[3]。

2 科研能力對(duì)高血壓?？漆t(yī)師培養(yǎng)的意義及作用

2.1 科研能力的培養(yǎng)有助于高血壓?？漆t(yī)師敏銳發(fā)現(xiàn)、獨(dú)立解決臨床問題能力的提高

提出一個(gè)問題往往比解決一個(gè)問題更加困難。許多看似“已解決”的臨床問題往往并未真正意義上得以解決，以高血壓為例（圖1），高血壓學(xué)科的定義是由不同原因和各種疾病導(dǎo)致血壓升高，而高血壓又會(huì)導(dǎo)致心腦腎血管等靶器官損害和心血管疾病。因此，于復(fù)雜的病情中得出條理清晰、邏輯鮮明的結(jié)果更應(yīng)該是高血壓?？漆t(yī)師培養(yǎng)的目的。

2.2 科研能力的培養(yǎng)有助于高血壓?？漆t(yī)生臨床水平和醫(yī)院綜合實(shí)力的提高

科研能力是將知行結(jié)合的橋梁[4]。培養(yǎng)科研能力的過程本身就是鍛煉醫(yī)生邏輯思維能力的過程。高血壓專科醫(yī)生因其較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的技能，是醫(yī)院的技術(shù)骨干及科研中堅(jiān)力量，于臨床工作中發(fā)現(xiàn)的疾病診斷、治療、預(yù)后等方面制約醫(yī)學(xué)進(jìn)步的問題，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)最新研究進(jìn)展相結(jié)合，可形成具有臨床價(jià)值的研究課題、快速將科研成果向臨床診療轉(zhuǎn)化[5]、改變疾病診斷治療的現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)疾病治療的新方法、新途徑，不僅能推動(dòng)高血壓學(xué)科的發(fā)展，更為患者謀福利，具有積極的社會(huì)價(jià)值和意義[6]。

2.3 科研能力的培養(yǎng)有助于高血壓專科醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

如上所述，科研能力的培養(yǎng)不僅可以提高醫(yī)生的邏輯思維能力，更重要的是形成了以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度面對(duì)醫(yī)學(xué)難題及患者[7]。秉持著嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、求真、務(wù)實(shí)的科學(xué)精神的高血壓專科醫(yī)生，必將成為推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展的強(qiáng)大力量。

3 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)在高血壓專科培養(yǎng)中的運(yùn)用

3.1 PBL教學(xué)模式簡(jiǎn)介

PBL教學(xué)模式體現(xiàn)出“以學(xué)員為主體、以教員為導(dǎo)向、以問題為中心”，其目的是鍛煉學(xué)員邏輯思維、獨(dú)立思考和獨(dú)立解決問題的能力[8-9]。已有多項(xiàng)Meta分析提示PBL在醫(yī)藥衛(wèi)生的教育和培訓(xùn)上優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式[10-11]，且對(duì)于醫(yī)學(xué)教學(xué)與學(xué)習(xí)具有重要的價(jià)值[12-15]。PBL教學(xué)模式在國外得到廣泛應(yīng)用，英、澳、美、加、日等發(fā)達(dá)國家發(fā)展較為完善[16]，一項(xiàng)美國醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試調(diào)查中顯示，PBL課程設(shè)置對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握具有長(zhǎng)遠(yuǎn)作用，并且有益于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[17]；其他國家的PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提示，接受PBL的醫(yī)生解決問題能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力及基于科學(xué)理論的思考能力等均顯著提高，且擁有PBL經(jīng)歷對(duì)醫(yī)生在從事其專業(yè)領(lǐng)域里保持更長(zhǎng)久的興趣[18-19]。香港PBL醫(yī)學(xué)課程教育展開更早、更成熟[20]，但PBL教學(xué)模式在高血壓?？瓶蒲心芰ε囵B(yǎng)方面的應(yīng)用尚未報(bào)道。

3.2 引入PBL教學(xué)模式對(duì)高血壓?？漆t(yī)師科研能力培養(yǎng)的意義

3.2.1 樹立科研意識(shí) 科研是立項(xiàng)、論證、研究方法設(shè)計(jì)、研究手段選擇、數(shù)據(jù)處理及現(xiàn)象分析等一系列科研活動(dòng)的總和[21]?？蒲械臅r(shí)間成本高、精力投入需求量大且結(jié)果具有不確定性，PBL教學(xué)模式常引導(dǎo)下，可以激發(fā)起學(xué)習(xí)和探索興趣，激發(fā)出求真求是、質(zhì)疑與寬容理解精神，形成思考的多元化，逐步培養(yǎng)高血壓?？漆t(yī)師的科研意識(shí)。

3.2.2 提升科研能力 傳統(tǒng)教學(xué)模式往往不利于橫向思維能力的發(fā)展[22]，醫(yī)生的基礎(chǔ)理論與臨床知識(shí)大多來自與書本教材，但書本教材的編寫及出版具有一定的滯后性。PBL教學(xué)模式本著“來源臨床，回歸臨床”的思路[23]，要求高血壓?？漆t(yī)師查閱最新相關(guān)文獻(xiàn)、追蹤文獻(xiàn)動(dòng)態(tài)及緊跟學(xué)科前沿，并鼓勵(lì)思考和創(chuàng)新，圍繞臨床典型病例，以自主學(xué)習(xí)分組討論為主，參與討論的過程中，醫(yī)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、橫向思維能力及獨(dú)立解決問題能力均得以提高[24]，其思維不再停滯于臨床，而是從科研立題的角度思考臨床問題，達(dá)到真正意義上的臨床與科研的有機(jī)結(jié)合，從而加強(qiáng)了高血壓?？漆t(yī)師的科研能力。

3.3 PBL教學(xué)模式應(yīng)用于高血壓?？漆t(yī)師科研能力的培養(yǎng)

3.3.1 PBL師資培訓(xùn) 規(guī)范化的PBL教師資格培訓(xùn)體系應(yīng)涵蓋以下內(nèi)容：（1）培訓(xùn)教師良好的科研基礎(chǔ)、對(duì)循證醫(yī)學(xué)具有較好的運(yùn)用能力；（2）PBL教學(xué)模式的基本理念、基本框架；（3）教師在PBL教學(xué)模式中的角色扮演；（4）PBL教學(xué)模式的評(píng)價(jià)策略及相關(guān)技巧；（5）PBL課程的教學(xué)觀摩和臨床實(shí)踐；（6）為參與PBL教學(xué)的教師提供持續(xù)支持和教育[25]。培訓(xùn)方式可通過邀請(qǐng)國內(nèi)外專家授課或前往PBL培訓(xùn)基地進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，選定合適的具有高級(jí)職稱的高血壓專科醫(yī)師接受PBL授課培訓(xùn)。完成培訓(xùn)的授課教師可以成為高血壓?？芇BL教學(xué)專干，負(fù)責(zé)執(zhí)行授課、組織、病案編寫等工作。

3.3.2 對(duì)高血壓?？漆t(yī)師的要求 （1）科研選題 善于發(fā)現(xiàn)與思考，將臨床中遇到的難題轉(zhuǎn)化為科研課題的選擇，可以為病因、發(fā)病機(jī)制、診療指南或者疾病的新的干預(yù)靶點(diǎn)及防治原則?？梢源俗鳛榕R床研究的起點(diǎn)，也可以先從個(gè)案報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)開始撰寫論文或綜述；也可以通過追蹤最新學(xué)科動(dòng)態(tài)而發(fā)現(xiàn)切入點(diǎn)，確定選題。（2）科研寫作能力的培養(yǎng) 文獻(xiàn)閱讀有助于科研寫作能力的提高。在有一定的文獻(xiàn)閱讀量的基礎(chǔ)上，便可進(jìn)行寫作技巧的練習(xí)，包括整篇文章的謀篇布局、邏輯鏈接及討論中心點(diǎn)等等。為發(fā)表高質(zhì)量的科研論文做好準(zhǔn)備。（3）積極參加讀書報(bào)告會(huì)和學(xué)術(shù)交流 高血壓科定期舉行讀書報(bào)告會(huì)，不僅能有助于養(yǎng)成定期閱讀文獻(xiàn)的好習(xí)慣，更能在閱讀和匯報(bào)文獻(xiàn)的過程中培養(yǎng)良好的邏輯思維及表達(dá)能力的優(yōu)點(diǎn)。積極鼓勵(lì)參與報(bào)告會(huì)的與會(huì)醫(yī)師提問，就文章的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及不足進(jìn)行提問，強(qiáng)化對(duì)文章的理解和剖析，并形成自己的科研思維體系。通過專題匯報(bào)分配，不僅可便捷、迅速得到大量科研信息，還可以激發(fā)高血壓?？漆t(yī)師的閱讀興趣和科研興趣?？梢詫W(xué)術(shù)交流認(rèn)為是另一種形式的讀書報(bào)告，只不過其更大型、更正式。通過學(xué)術(shù)交流，?？漆t(yī)師可以獲取較新的學(xué)術(shù)情報(bào)、學(xué)術(shù)成果和學(xué)術(shù)思想，拓寬視野，活躍學(xué)術(shù)思想并誘發(fā)創(chuàng)造力，其中的新技術(shù)和新思路對(duì)自身課題的發(fā)展具有啟發(fā)和借鑒作用。

3.3.3 PBL教學(xué)法實(shí)施 （1）?？漆t(yī)師系統(tǒng)性復(fù)習(xí)高血壓及相關(guān)疾病的診斷與治療，掌握理論知識(shí)；然后結(jié)合典型臨床病例，教師提出相關(guān)的主要問題，要求學(xué)員查閱相關(guān)書籍，包括《高血壓科疾病診療規(guī)范》（第三版）[2]、《實(shí)用高血壓學(xué)》[26]等，并針對(duì)性的進(jìn)行重點(diǎn)閱讀，進(jìn)行小組討論，形成書面結(jié)論及討論提綱；（2）安排學(xué)員進(jìn)行臨床再問診、查體及專科檢查，最終自己得出結(jié)論；（3）帶教老師進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括重難點(diǎn)及要點(diǎn)講解，該板塊最新科研進(jìn)展，分子生物學(xué)或循證醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，幫助學(xué)員達(dá)到教學(xué)要求及目的；（4）?？漆t(yī)師擬定與該次討論主題相關(guān)的科學(xué)假說，并寫出立項(xiàng)依據(jù)和驗(yàn)證方案。學(xué)有余力者可進(jìn)行綜述撰寫。

3.4 PBL教學(xué)效果評(píng)價(jià)

PBL教學(xué)模式對(duì)學(xué)員的觀察和評(píng)估貫穿整個(gè)PBL學(xué)習(xí)過程，實(shí)際應(yīng)用時(shí)注意過程評(píng)估與結(jié)果評(píng)估相結(jié)合。導(dǎo)師持有PBL學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)的記錄表，學(xué)員人手一份，每次課后圍繞教學(xué)目標(biāo)對(duì)學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行陳述，動(dòng)態(tài)反映學(xué)員的進(jìn)步過程，這樣形成的評(píng)價(jià)結(jié)果也將更準(zhǔn)確，更符合PBL教學(xué)的目標(biāo)要求。PBL教學(xué)效果評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：是否激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、是否提高了學(xué)員解決問題的能力、是否提高了學(xué)員臨床思維能力、是否提高學(xué)員獨(dú)立思考能力、是否拓展了學(xué)員的知識(shí)面、是否增強(qiáng)了學(xué)員自學(xué)能力、教學(xué)及學(xué)習(xí)氛圍是否輕松、是否對(duì)本教學(xué)方法滿意等。

4 存在的問題與展望

4.1 目前存在的問題

首先，PBL教學(xué)法對(duì)教師的知識(shí)面是一種挑戰(zhàn)，除需具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，對(duì)涉及高血壓學(xué)科的其他知識(shí)也應(yīng)熟悉，因此邀請(qǐng)資深醫(yī)師主持課程能保證質(zhì)量；其次，目前教學(xué)考核形式是根據(jù)傳統(tǒng)教學(xué)模式設(shè)計(jì)的，并不完全適合PBL教學(xué)效果評(píng)價(jià)，因而形成有效的教學(xué)評(píng)估模式和學(xué)員反饋評(píng)價(jià)系統(tǒng)尤為重要；另外，PBL培訓(xùn)多針對(duì)五年制/八年制醫(yī)學(xué)生，而對(duì)于已走向崗位并且即將擔(dān)任起高血壓專科醫(yī)師的PBL培訓(xùn)專著十分匱乏，個(gè)體化的教材編寫也迫在眉睫。

4.2 展望

近年來，全球醫(yī)學(xué)教育界對(duì)于?？漆t(yī)師自學(xué)能力、臨床思路培養(yǎng)及解決臨床問題的能力愈發(fā)關(guān)注，加之醫(yī)患矛盾的日益突出，促使對(duì)?？漆t(yī)師培養(yǎng)愈發(fā)重視。然而其評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化、醫(yī)療改革的協(xié)同發(fā)展及傳統(tǒng)觀念扭轉(zhuǎn)均需長(zhǎng)期努力。面對(duì)這些新發(fā)問題，探索具有中國特色的、培養(yǎng)優(yōu)秀科研能力的?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系意義深遠(yuǎn)[27]。

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（收稿日期：2016-10-29 本文編輯：王雪）