岳永飛+王曉艷++汪云

[摘要] 目的 回顧性分析產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，進(jìn)一步尋找預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的方法，為陰道分娩產(chǎn)后出血的防治提供依據(jù)。 方法 隨機(jī)選取2014年1月～2015年12月在蘇州市立醫(yī)院陰道分娩的103例產(chǎn)后出血患者為研究組，并隨機(jī)抽取同期分娩非產(chǎn)后出血的105例孕婦為對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象的一般情況并對(duì)分娩相關(guān)的高危因素進(jìn)行評(píng)分，分析評(píng)分與各階段出血量的相關(guān)性；建立Logistic模型，并采用ROC曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效果。 結(jié)果 研究組的孕齡和新生兒體重均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分與分娩中出血、分娩后2 h出血、分娩后24 h出血的相關(guān)系數(shù)分別為0.67、0.71和0.76，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組產(chǎn)程異常、胎盤粘連、胎盤殘留、宮縮乏力、會(huì)陰切開、手取胎盤、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)程異常、會(huì)陰切開、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒、手取胎盤、宮縮乏力OR值分別為4.83、1.19、2.26、3.52、2.67和6.58；ROC曲線的評(píng)分面積為0.91，敏感性和特異性最佳臨界值分別為82.1%和76.3%。 結(jié)論 多種因素可導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)后出血，分娩前后的綜合評(píng)分與建立的Logistic回歸模型能有效預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 陰道分娩；產(chǎn)后出血；Logistic回歸；預(yù)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R714.46 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（c）-0120-04

產(chǎn)后出血（PPH）是指胎兒娩出24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000 mL，約占孕產(chǎn)婦死亡的1/4，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。短時(shí)間內(nèi)大量出血除了可以導(dǎo)致產(chǎn)后貧血、感染、切口愈合不良等并發(fā)癥外，嚴(yán)重者威脅到母胎生命[2-3]。分娩過程受到多種因素干擾，緩慢、少量出血易被忽視，導(dǎo)致失血量估計(jì)不足，甚至并發(fā)難治性PPH[4]。因此，實(shí)際PPH的發(fā)病率更高，70%～75%的PPH是由宮縮乏力導(dǎo)致的[5]，但引起宮縮乏力的具體因素繁雜而不確定性。高危的剖宮產(chǎn)術(shù)后出血患者通常可以得到及時(shí)的救治，而順產(chǎn)產(chǎn)婦往往被忽視，更容易造成難治性PPH。本文通過回顧性統(tǒng)計(jì)研究對(duì)引起PPH的高危因素進(jìn)行評(píng)分，探討預(yù)測(cè)、防治PPH的方法，以期減少出血量及降低發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2014年1月～2015年12月在蘇州市立醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)檢并順產(chǎn)的103例PPH患者為研究組，并抽取同期分娩非PPH的105例孕婦為對(duì)照組，進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后預(yù)測(cè)評(píng)分（PPH量以稱重法計(jì)算為主，輔以面積法）。所納入的研究對(duì)象均經(jīng)本人同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 PPH預(yù)測(cè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

0分項(xiàng)：年齡16～35歲，經(jīng)產(chǎn)婦，足月妊娠，無人工流產(chǎn)史，產(chǎn)檢≥6次，血小板≥80×109/L，宮高<32 cm，第一、二、三產(chǎn)程正常；1分項(xiàng)：年齡≥35歲，人工流產(chǎn)1～2次，產(chǎn)檢3～5次，宮高≥33 cm，初產(chǎn)婦，延期妊娠（孕齡41～< 42周），瘢痕子宮，妊娠期高血壓（輕度），妊娠期糖尿病，妊娠合并子宮肌瘤，血小板<80×109/L，邊緣性前置胎盤，多胎妊娠，巨大兒，引產(chǎn)1 d，產(chǎn)程延長，會(huì)陰切開，軟產(chǎn)道損傷，胎盤粘連，手剝胎盤，宮縮乏力；2分項(xiàng)：人工流產(chǎn)≥3次，產(chǎn)檢1～2次，宮高≥35 cm，血小板<50×109/L，輕度胎盤早剝，過期妊娠（孕齡≥42周），妊娠期高血壓（重度），低置胎盤，多胎妊娠，引產(chǎn)2～3 d；3分項(xiàng)：產(chǎn)檢0次，宮高≥40 cm，血小板<20×109/L，伴凝血功能異常，胎盤植入，引產(chǎn)≥3 d，產(chǎn)鉗助產(chǎn)?？偡帧?分為低?；颊?，>5分為高危患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，方差齊采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊則采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，采用Logistic回歸分析多個(gè)變量與PPH的關(guān)系，并計(jì)算ROC曲線下面積，根據(jù)留一法交叉驗(yàn)證策略評(píng)價(jià)多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)PPH的效果，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象一般情況比較

兩組研究對(duì)象的年齡和產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；研究組的孕齡和新生兒體重均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 研究組PPH預(yù)測(cè)評(píng)分與各階段出血量的相關(guān)性

研究組PPH預(yù)測(cè)評(píng)分與分娩中出血、分娩后2 h出血、分娩后24 h出血的r值分別為0.67、0.71、0.76，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.3 PPH的單因素分析結(jié)果

兩組的產(chǎn)程異常、胎盤粘連、胎盤殘留、宮縮乏力、會(huì)陰切開、手取胎盤、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 PPH的多因素分析結(jié)果

多因素Logistic逐步回歸獲得的模型包括6個(gè)最優(yōu)因素：產(chǎn)程異常、會(huì)陰切開、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒、手取胎盤、宮縮乏力，這6個(gè)因素均是PPH的高危因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。6個(gè)高危因素聯(lián)合評(píng)分繪制ROC曲線（表5），評(píng)分曲線下的面積為0.907，敏感性和特異性最佳臨界值分別為82.1%和76.3%

。

3 討論

PPH目前仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[6]，順產(chǎn)的產(chǎn)婦由于重視不足，最容易被忽視并發(fā)生PPH，同時(shí)也是能夠得到較好預(yù)防、減少PPH發(fā)生的病例。本研究致力于對(duì)順產(chǎn)PPH的高危因素進(jìn)行評(píng)估、預(yù)測(cè)，并采取防治措施，從而降低PPH的發(fā)生率。荷蘭學(xué)者Van Stralen通過對(duì)2 406 784進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PPH的發(fā)病率從4.1%提升到6.4%，其中手取胎盤與PPH相關(guān)（OR=29.3，95%CI：28.8～9.8）[7]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)（OR=2.674，95%CI：0.617～11.583），手取胎盤本身不會(huì)導(dǎo)致PPH，但這類患者常有人工流產(chǎn)史、保胎史、胎盤粘連或植入等PPH的高危因素。胎盤殘留也通常是在PPH發(fā)生之后才得以診斷，這就要求我們對(duì)胎盤殘留的早期診斷足夠重視[8]。

貧血是PPH的重要危險(xiǎn)因素，血紅蛋白每增加1 g/dL，PPH的OR值為0.86（95%CI：0.78～0.90）[9]。Owiredu等[10]的研究表明，PPH組分娩前的血紅蛋白明顯低于對(duì)照組，中到重度貧血患者的PPH風(fēng)險(xiǎn)是無貧血產(chǎn)婦的三倍，其可能與貧血孕婦子宮供血不足、收縮能力差有關(guān)[11]。Choe等[12]調(diào)查了65 479名產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)低收入群體PPH和子癇前期的發(fā)病率明顯高于高收入人群，可能與整個(gè)孕期的營養(yǎng)、保健差異有關(guān)。子癇前期患者在分娩前和分娩中的出血風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于對(duì)照組，OR值分別為1.5和1.2[13]。本研究并未發(fā)現(xiàn)貧血、妊娠期高血壓是PPH的高危因素，這可能與本研究的樣本量小有關(guān)。

宮縮乏力是導(dǎo)致PPH的最常見原因，臨床上常常將不明原因的PPH歸因于宮縮乏力，事實(shí)上巨大兒、羊水過多、多胎妊娠、產(chǎn)程異常、貧血等均可引起宮縮乏力[14-15]，造成PPH。既往多次刮宮容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，引起子宮內(nèi)膜炎癥，胎盤粘連、植入，胎盤剝離困難，子宮壁肌層血竇短時(shí)間無法關(guān)閉而引起大出血。Sosa等[16]的研究表明，會(huì)陰切開是PPH危險(xiǎn)因素，本研究同樣證實(shí)這一觀點(diǎn)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰切開患者的胎兒體重、產(chǎn)程時(shí)間明顯高于未切開患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而會(huì)陰切開可以明顯縮短第二產(chǎn)程，據(jù)此推測(cè)，胎兒體重大、產(chǎn)程時(shí)間延長所導(dǎo)致的宮縮乏力是引起會(huì)陰切開患者PPH的直接原因。

孕期、待產(chǎn)及分娩中的綜合評(píng)估、防治是減少PPH的重要措施。目前較多研究表明，預(yù)測(cè)評(píng)分法對(duì)PPH的預(yù)測(cè)具有較高的臨床價(jià)值[17-18]，但各個(gè)研究所采用的預(yù)測(cè)方法不盡相同。本研究運(yùn)用Logistic分析PPH的相關(guān)因素，并對(duì)高危因素量化評(píng)分，發(fā)現(xiàn)PPH組分娩時(shí)、產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h的出血量與圍生期評(píng)分具有相關(guān)性（r=0.67、0.71、0.76）。單因素篩查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常、會(huì)陰切開、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎盤粘連、胎盤殘留、手取胎盤、宮縮乏力、巨大兒是PPH的高危因素（P < 0.05）。采用ROC曲線評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)能力，綜合量化評(píng)分對(duì)PPH預(yù)測(cè)的敏感性和特異性最佳臨界值分別為82.1%和76.3%。但低評(píng)分孕婦并非絕對(duì)無PPH的風(fēng)險(xiǎn)，本研究組中仍有3例評(píng)分為0者發(fā)生PPH，因此除對(duì)高危產(chǎn)婦高度警惕外，對(duì)低危產(chǎn)婦也要足夠重視。

綜上所述，陰道分娩的產(chǎn)婦需要綜合評(píng)估，在預(yù)測(cè)評(píng)分的同時(shí)給予防治措施，PPH的防治關(guān)鍵在于早期及時(shí)有效的評(píng)估，篩選出高危人群并進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防，可降低PPH的發(fā)生率和孕產(chǎn)婦死亡[19]，開展預(yù)測(cè)評(píng)分同時(shí)并實(shí)施防治PPH的措施，可提高預(yù)測(cè)評(píng)分的價(jià)值[20]。本研究所建立的多因素Logistic回歸模型具有一定的實(shí)用性，能夠?yàn)殛幍婪置銹PH的防治提供理論依據(jù)，盡量減少PPH的發(fā)生及降低孕產(chǎn)婦病死率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：211-215.

[2] Abdul-Kadir R，Mclintock C，Ducloy AS，et al. Evaluation and management of postpartum hemorrhage：consensus from an international expert panel [J]. Transfusion，2014，54（7）：1756-1768.

[3] Snelgrove JW. Postpartum haemorrhagein the developing world a review of clinical management strategies [J]. Mcgill J Med，2009，12（2）：61.

[4] 劉興會(huì)，楊慧霞.產(chǎn)后出血預(yù)防和處理措施評(píng)價(jià)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（8）：449-451.

[5] Briley A，Seed PT，Tydeman G，et al. Reporting errors，incidence and risk factors for postpartum haemorrhage and progression to severe PPH：a prospective observational study [J]. BJOG，2014，121（7）：876-888.

[6] Ngwenya S. Postpartum hemorrhage：incidence，risk factors，and outcomes in a low-resource setting [J]. In J Womens Health，2016，2（8）：647-650.

[7] Van Stralen G，von Schmidt Auf Altenstadt JF，Bloemenkamp KW，et al. Increasing incidence of postpartum hemorrhage：the Dutch piece of the puzzle [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2016，95（10）：1104-1110.

[8] Wikkels AJ，Hjorte S，Gerds TA，et al. Prediction of postpartum blood transfusion—risk factors and recurrence [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2014，27（16）：1661-1667.

[9] Biguzzi E，F(xiàn)ranchi F，Ambrogi F. Risk factors for postpartum hemorrhage in a cohort of 6011 Italian women [J]. Thromb Res，2012，129（4）：e1-e7.

[10] Owiredu WK，Osakunor DN，Turpin CA，et al. Laboratory prediction of primary postpartum haemorrhage：a comparative cohort study[J]. BMC Pregnancy Childbirth，2016，16：17.

[11] Bergstrm S. Infection-related morbidities in the mother，fetus and neonate [J]. J Nutr，2003，133（5 Suppl 2）：1656S-1660S.

[12] Choe SA，Min HS，Cho SI. The income-based disparities in preeclampsia and postpartum hemorrhage：a study of the Korean National Health Insurance cohort data from 2002 to 2013 [J]. Springerplus，2016，5（1）：1-7.

[13] Koopmans CM，Tuuk KVD，Groen H，et al. Prediction of postpartum hemorrhage in women with gestational hypertension or mild preeclampsia at term [J]. Acta Obstet Gyn Scan，2014，93（4）：399-407.

[14] 孫軼文.益母草聯(lián)合縮宮素預(yù)防宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的價(jià)值分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（27）：79-81.

[15] 米娜瓦爾阿布力孜，阿斯葉·阿布拉.卡前列素氨丁三醇注射液治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（17）：126-128.

[16] Sosa CG，Althabe F，Belizán JM，et al. Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries in a Latin-American population [J]. Obstet Gynecol，2009，113（6）：1313-1319.

[17] Liu G，Yuan B，Wang Y. Exaggerated placental site leading to postpartum hemorrhage：a case report [J]. J Reprod Med，2013，58（9-10）：448-450.

[18] Allary J，Soubirou JF，Michel J，et al. An individual scoring system for the prediction of postpartum anaemia [J]. Ann Fr Reanim，2013，32（1）：1-7.

[19] 江山，葉玉婷，陽三苑.產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分法的臨床應(yīng)用與產(chǎn)科學(xué)研究[J].中華婦產(chǎn)雜志，2014，49（3）：161-163.

[20] Anderson GL，Limacher M，Assaf AR，et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy：the women′s health initiative randomized controlled trial [J]. JAMA，2004，291（14）：1701-1712.

（收稿日期：2016-11-07 本文編輯：李亞聰）