許曉兵

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是一種嚴重的院內感染，在ICU患者中，其發(fā)生率可增至47%，死亡率常達20%～70%。集束化護理指從各個相關單位的基礎出發(fā)，立足根本，把疾病的幾種護理方法融合且有效地落實到患者身上，以使患者盡快恢復健康的一種方案［1］。集束化護理可持續(xù)提高有效治療及護理過程的可靠性，增強不同學科間的合作。為了預防VAP的發(fā)生，筆者采取加強ICU病區(qū)管理、改進人員組成及職責、加強體位管理、氣道護理及口腔護理、更換呼吸機管路等集束化護理措施，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年2月—2017年2月收治入科的100例氣管切開患者為試驗組，采用集束化護理；男 74 例，女 26 例；年齡 23～76 歲，平均（52±4.2）歲；嚴重腦外傷17例，呼吸系統(tǒng)疾病32例，多發(fā)傷42例，其他9例。對照組為2014年3月—2015年3月收治入科的100例氣管切開患者；男81例，女19例；年齡 19～72 歲，平均（47±6.2）歲；嚴重腦外傷為14例，呼吸系統(tǒng)疾病17例，多發(fā)傷50例，其他19例。兩組患者均知情并同意，在性別、年齡、疾病類型方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：人工氣道和機械通氣＞48 h的患者；排除標準：人工氣道和機械通氣48 h內撤停的患者；患者入院時存在嚴重病情，并且48 h內死亡者；患者48 h內已有肺部感染。

1.2 VAP的診斷標準 VAP是臨床上接觸到的常見的炎癥并發(fā)癥，診斷標準：X線胸片可以看到正常肺沒有大大小小、形狀不一的病灶；插管48 h后體溫≥38℃，氣管分泌物經定量培養(yǎng)結果陽性，痰液標本低倍鏡視野下白細胞數(shù)目至少為25個，同時鱗狀上皮細胞數(shù)目小于10個［2］；外周血液中紅細胞和血小板計數(shù)變化不明顯，白細胞計數(shù)升高至1×109/L或在原來的基礎上增加25%。

2 護理方法

試驗組從循證醫(yī)學的證據(jù)和參考指南總結出呼吸機集束化干預措施，具體如下：加強ICU病區(qū)管理，空氣消毒1次/周，以物體表面微生物的培養(yǎng)來判斷ICU內環(huán)境質量；人員組成均是高級責任護士，工作5年以上，通過授課和床旁試教方式進行崗前培訓；加強氣道管理，改善患者體位，以預防誤吸的發(fā)生，給患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境；加強口腔護理和管道的護理，預防呼吸道的感染。對照組采用常規(guī)護理。

3 體 會

3.1 加強ICU病區(qū)管理 加強病區(qū)清潔和消毒，病房定時通風，保持病房內溫度22～24℃，濕度50%～60%，不私自更改相關措施，家屬探視時間應合理制定且嚴格遵守。落實八步洗手法，且嚴格進行無菌操作。有資料表明，遵守嚴格的洗手步驟，肺部多重耐藥菌感染發(fā)生率可從21.31%下降到12.12%［3］，對此筆者所在科每張床配備快速手消毒劑及無菌手套，嚴格遵守各項無菌操作。

3.2 改進人員組成及職責 在護士長領導和高級責任護士的配合下，組成經專業(yè)培訓的VAP護理小組，其成員根據(jù)患者具體情況制定每日護理目標，嚴格質量控制，詳細交接班，切實保證干預的及時、連續(xù)到位。

3.3 加強體位管理 長期仰臥一直被認為是導致VAP 的獨立危險因素［4］。 借鑒已有［5，6］的研究結果，對患者（頸椎損傷除外）采用10°～45°半坐側臥位，即抬高床頭30°，并翻身1次/2 h：仰臥位-左側臥位-右側臥位-平臥位，每次翻身拍背且4次/d應用振痰儀輔助機械排痰，班班交接床頭搖高度數(shù)及患者翻身拍背情況。

3.4 重視氣道護理和口腔護理 若氣道濕化不夠，就會形成痰栓影響氣道通暢，從而使肺部感染的概率增大［7］，若想使呼吸道保持有效的水分，呼吸道上皮細胞功能的正常發(fā)揮，纖毛正常地運動，就要使氣道處于良好的狀態(tài)。呼吸機濕化罐每周更換，呼吸機濕化水每天更換，溫度保持在50℃，相對濕度100%，根據(jù)患者具體情況和醫(yī)師一起制定霧化方案。加強患者痰液清理，減少痰液病原菌在患者呼吸道內的停留時間，合理適時地吸痰，每次吸痰時間在15 s內完成，嚴格按照衛(wèi)生部規(guī)定的無菌技術來進行操作［8］。

有效的口腔護理是預防VAP的必要措施，ICU收治的患者大多禁食，一旦營養(yǎng)跟不上，就增加了口腔感染的機會，對入住ICU患者給予4次/d口腔護理，三次刷牙（0.12%的醋酸洗必泰棉球），一次口腔沖洗（3%的過氧化氫溶液），對意識不清，持續(xù)張口的患者，用生理鹽水浸濕的無菌紗布覆蓋。

3.5 定期更換呼吸機管路 當護士肉眼觀察到呼吸機管路有污物覆蓋時，應及時更換管道，保證管道的清潔。在管路一切正常的情況下，更換時間間隔應≥7 d。此外應指派專人使用簡易呼吸器，測試呼吸機管路等，用后應及時送中心消毒室消毒并妥善保管。

與對照組相比，通過集束化的護理措施干預后患者的VAP發(fā)生率明顯降低 （19.1%vs 31.7%），機械通氣時間 ［（92.77±60.32 vs 154.01±38.02） d］和住院時間［（11±7.74 vs 15±7.21） d］也明顯縮短。筆者采用集束化護理措施預防VAP未用到指南中的鎮(zhèn)靜和每日導管評估等措施，還有待進一步的探索和完善。

參考文獻

［1］ Matsui Y.Surgical treatment for severe congestive heart failuresurgical ventriculoplasty，artificial heart，heart transplantation［J］.okkadio lgaku Zasshi，2011，86（4-5）：189.

［2］羅運山，萬獻堯.呼吸機相關性肺炎［J］.麻醉與監(jiān)護論壇，2010，17（2）：139-143.

［3］龔曉琪，瞿 嶸，黃淑萍，等.加強ICU醫(yī)護人員洗手干預對患者肺部多重耐藥菌感染的影響［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7（15）：38-39.

［4］ Bloos F，Muller S，Harz A，et al.Effect of staff traning on the care of mechanically ventilator patients：a prospective cohort study［J］.Br J Anaesth，2009，103（2）：232-237.

［5］ Callcut RA.What is the best position for preventing ventilatorassociated pneumonia［J］.Respire Care，2010，55（3）：353-354.

［6］ Mauri T，Berra L，Kumwilaisak K，et al.Lateral-horizonal patient position and horizontal orientation of the endotracheal tube to prevent aspiration in adult surgical intensive care unit patients：a feasibility study［J］.Respire Care，2010，55（3）：294-320.

［7］紀翠紅，崔慧敏，王慧珍.呼吸機相關性肺炎護理的研究進展［J］.中華護理雜志，2010，45（9）：790-792.

［8］高明梅，成守珍，張妙音，等.集束化綜合護理方案預防呼吸機相關性肺炎的研究［J］. 中國護理管理，2010，10（1）：12-14.