劉建紅，陳勝茹

質(zhì)子泵抑制劑 （proton pump inhibitor，PPI）是目前臨床上廣泛用于酸相關(guān)性疾病和根除幽門螺桿菌的藥物，其通過阻礙胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用，抑酸作用強(qiáng)，特異性高。目前常用的PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑。埃索美拉唑作為奧美拉唑的S-異構(gòu)體，相比于以往的PPI，在藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)方面具有明顯的優(yōu)勢，可與胃壁細(xì)胞分泌的H+-K+-ATP酶不可逆結(jié)合，從而阻滯胃酸的最后分泌過程，其生物利用度和抑酸效果均明顯高于以往的PPI［1］。 但是隨著該藥長期、大劑量的使用，PPI的嚴(yán)重不良反應(yīng)也逐漸得到重視。目前有關(guān)PPI的不良反應(yīng)報(bào)道涉及胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、內(nèi)分泌紊亂、皮膚過敏、視覺障礙等，特別是美國FDA發(fā)布PPI的使用可能會增加難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警，無疑給PPI臨床用藥帶來了新的問題與挑戰(zhàn)［2］。

1 病例資料

患者，男，78歲。因持續(xù)性咽下困難入院治療。既往有食管癌病史，12年前行食管部分切除術(shù)，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。時(shí)有返酸、吐黏液及咽下梗阻感，間斷服用抑酸劑奧美拉唑、鋁碳酸鎂。3年前因咽下困難行胃鏡檢查，示食管術(shù)后吻合口狹窄、反流性食管炎，對癥處理后病情緩解。5年前無明顯誘因突發(fā)抽搐、意識喪失，診斷為癲癇，給予丙戊酸鈉緩釋片治療，期間未再發(fā)作，2年前停藥，無復(fù)發(fā)。

入院后行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管有大量食糜阻塞管腔，吻合口狹窄并潰瘍，胃鏡不能通過，遂用異物鉗咬碎食糜后送入胃內(nèi)，手術(shù)時(shí)間持續(xù)近2 h，術(shù)后靜脈滴注蘭索拉唑、胃復(fù)安、頭孢替安，患者癥狀明顯減輕。出院后服用埃索美拉唑腸溶片（商品名：耐信，生產(chǎn)廠商：阿斯利康）40 mg，1次/d，連服 4周。近日，午睡時(shí)突然出現(xiàn)口吐白沫、抽搐，診斷為癲癇發(fā)作，立即給予束縛，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，置包有紗布的壓舌板放入上下磨牙之間，防止咬傷，數(shù)分鐘后緩解。清醒后口服丙戊酸鈉緩釋片（商品名：德巴金，生產(chǎn)廠商：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，0.5 g/片），根據(jù)患者的體質(zhì)和病情，每次劑量為500 mg，1次/d，長期服用，將每天口服耐信40 mg改為按需服藥，患者未再發(fā)作。

2 討論

癲癇發(fā)作是腦內(nèi)某些神經(jīng)元的異常持續(xù)興奮性增高和陣發(fā)性放電所致。這些神經(jīng)元興奮性增高的原因以及這些興奮性如何擴(kuò)散尚不清楚［3］。癲癇的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，年齡、睡眠、手術(shù)、創(chuàng)傷、情緒激動(dòng)、飲酒及各種代謝紊亂都能誘發(fā)患者的發(fā)作。患者在停用抗癲癇藥物期間，做過腰椎骨折手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、胃鏡下異物取除術(shù)，頻繁飲酒及刺激性飲食且情緒波動(dòng)較大，但均未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。入院時(shí)檢查血鈣、血鎂正常。

埃索美拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑，因生物利用度高、抑酸作用強(qiáng)而持久主要用于潰瘍病的治療。最新的研究提示此類藥物能夠?qū)е露喾N潛在危害，如維生素和礦物質(zhì)吸收不良、骨折、細(xì)菌過度生長等。FDA特別警告，長期服用PPI可增加低鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括手足抽搐和癲癇發(fā)作。有文獻(xiàn)報(bào)道，質(zhì)子泵抑制劑引起精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，可能與血中胃泌素升高有關(guān)［4］?；颊甙d癇復(fù)發(fā)是在連續(xù)服用埃索美拉唑40 mg/d四周后，考慮是否與PPI可能通過血腦屏障致藥物蓄積而誘發(fā)？不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間最短為用藥后5 h，最長的為連續(xù)用藥4周。在用藥21～30 d發(fā)生不良反應(yīng)數(shù)量最多，占55.9%，應(yīng)密切注意。埃索美拉唑所致不良反應(yīng)可累及多個(gè)系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。埃索美拉唑上市后在國外報(bào)道的少見不良反應(yīng)還有中樞性高熱，這與埃索美拉唑較其他PPI更易透過中樞血腦屏障相關(guān)［5］。PPI長期應(yīng)用的潛在不良反應(yīng)有一個(gè)共同特點(diǎn)，即大劑量、長療程和老年人服用有更高的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在達(dá)到治療目的前提下，優(yōu)先選用低劑量、短療程的 PPI治療方案，不僅可將其風(fēng)險(xiǎn)最小化，而且可降低醫(yī)療費(fèi)用，尤其是對老年患者［6］。

參考文獻(xiàn)

［1］韋志英.埃索美拉唑的臨床安全性分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（2）：132.

［2］袁 洪.湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）［J］.中南藥學(xué)，2016，14（7）：673.

［3］潘玉艷.埃索美拉唑致不良反應(yīng)34例文獻(xiàn)分析［J］.中國藥房，2011，22（32）：3050-3051.

［4］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2872.

［5］王安起.質(zhì)子泵抑制劑不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析［J］.中國藥物警戒，2013，10（11）：683-686.

［6］史曉曉，鄭松柏.質(zhì)子泵抑制劑長期應(yīng)用的安全性研究進(jìn)展［J］.中國新藥與臨床雜志，2016，35（6）：387-390.