李會新

患者因“停經(jīng)36+3周，胎心平直1 h”入院。胎心監(jiān)護示：胎心胎動好，NST反應(yīng)型，生物物理評分8分。查體：體溫36.3℃，脈搏70次，呼吸16次/min，血壓 115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識清楚，精神好，雙肺未聞及明確干濕性啰音。腹部膨隆，下腹正中可見一長約12 cm橫行瘢痕。產(chǎn)科檢查：腹圍96 cm，宮底高32 cm，胎位 LOA，胎心規(guī)律，145次/min，骨盆外測量正常。肛診：宮口未開，胎頭-2位。B超提示：單胎、晚孕、頭位。生物物理評分8分。

入院后完善相關(guān)檢查，給予吸氧，胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，患者于2016-03-21因胎兒宮內(nèi)窘迫，在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩一女嬰，手術(shù)順利。新生兒Apgar評分10分，體重2750 g；胎盤胎膜娩出完整，出血約300 ml，手術(shù)順利。術(shù)后加強護理，給予持續(xù)心電監(jiān)護，留置導(dǎo)尿，給予縮宮素10 U促進宮縮，頭孢替安1 g靜脈滴注預(yù)防感染治療，并加強母乳喂養(yǎng)，嚴密觀察生命體征、陰道流血及尿量、尿色情況?；颊咝g(shù)后第2天02：35下床如廁后突感左腰至左下腹持續(xù)性劇烈疼痛，無心慌胸痛、胸悶憋氣等不適，輕微惡心，無嘔吐，陰道流血少。立即心電監(jiān)護：體溫36.7℃，血壓92/58 mmHg、心率101次/min，持續(xù)吸氧、建立多條靜脈通道支持治療，特級護理，完善B超、心電圖等各項檢查，2：40患者出現(xiàn)意識不清，面色蒼白，四肢濕冷，查體見瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，心電監(jiān)護示心率：130次/min，血壓63/38 mmHg。立即給予多巴胺升壓治療，測血壓150/100 mmHg。意識逐漸恢復(fù)，自訴左腰背部疼痛，B超提示：子宮雙附件未見明顯異常。下腹部局部腸管擴張。心電圖示：竇性心動過速。血常規(guī)提示：白細胞20.5×109/L，紅細胞3.21×1012/L↓，血紅蛋白96 g/L。給予強痛定0.1 g肌肉注射對癥治療，3：10左右測血壓87/54 mmHg，心率135次/min，立即靜推地塞米松磷酸鈉、腎上腺素、持續(xù)靜脈滴注多巴胺等治療后患者清醒，意識恢復(fù)，持續(xù)心電監(jiān)護示心率150～160次/min，血壓波動100～90/50～60 mmHg。給予持續(xù)泵入多巴胺維持血壓，給予磷酸肌酸鈉靜脈滴注改善心肌治療。

進一步復(fù)查血常規(guī)、血凝、電解質(zhì)、降鈣素原、血培養(yǎng)+藥敏、心肌酶、心肌梗死標志物、心力衰竭指標、血淀粉酶等。血常規(guī)提示：紅細胞2.12×1012/L↓，白細胞15.7×109/L↑，血紅蛋白63 g/L↓，中性粒細胞百分比88.6%↑，C反應(yīng)蛋白177.96 mg/L↑，血凝分析：纖維蛋白原4.29 g/L↑，給予輸懸浮紅細胞4 U+血漿200 ml。同時給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+奧硝唑注射液抗感染綜合治療，繼續(xù)抗休克治療，暫禁食禁水，給予奧曲肽抑制消化液及靜脈營養(yǎng)支持，復(fù)查盆腔CT。

盆腔CT示：雙肺炎癥；雙側(cè)胸腔少量積液；腹水。提示左下腹左腎下緣至盆底血腫形成伴左腎盂及輸尿管上段輕度擴張，血管造影提示髂內(nèi)動脈破裂?；颊唧w溫正常，血壓105/60 mmHg，心率95次/min，意識清晰，精神好，腹部略膨隆，對稱，尿管固定通暢，尿色清，針對患者病情，經(jīng)患者和家屬知情同意并簽字，在局麻下行腹腔動脈及子宮動脈造影必要時行部分動脈栓塞術(shù)。

手術(shù)過程：在局麻下C形臂引導(dǎo)下行股動脈穿刺髂內(nèi)動脈造影并部分動脈栓塞術(shù)?；颊咂脚P造影床，右股動脈穿刺點常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，右股動脈穿刺成功后，引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管。置入動脈鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置導(dǎo)管開口于左側(cè)髂內(nèi)動脈造影示：左側(cè)髂內(nèi)一分支動脈可見造影劑外溢、染色，左側(cè)臀上動脈顯示清晰，左側(cè)子宮動脈位置略右偏，未見異常染色。進一步導(dǎo)絲引導(dǎo)下置導(dǎo)管開口于造影劑外溢、染色支動脈，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入適量明膠海綿顆粒進行封堵血管，撤導(dǎo)管于髂內(nèi)動脈造影示：造影劑外溢、染色支動脈閉塞，余動脈造影劑通過順暢，未見異常。然后導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管開口于右側(cè)髂內(nèi)動脈造影示：右側(cè)臀上、子宮動脈及各分支動脈顯影良好，未見異常染色。拔管，右股動脈穿刺點止血加壓包扎，術(shù)畢；術(shù)中患者未訴不適，安返病房。手術(shù)順利。術(shù)后加強護理，持續(xù)導(dǎo)尿，定期化驗血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、CT等。

病情分析：（1）髂內(nèi)動脈為大血管，破裂后出血兇猛，孤立性髂內(nèi)動脈瘤僅發(fā)生于髂動脈的瘤樣擴張性病變，可單發(fā)或復(fù)發(fā)，也可雙側(cè)血管均發(fā)生。破裂率一般為75%。髂內(nèi)動脈瘤的發(fā)生原因主要是動脈硬化。髂內(nèi)動脈瘤一般位于盆腔深部，臨床癥狀無特異性，當瘤體較小時常難以發(fā)現(xiàn)和診斷。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦循環(huán)血容量增加，血管壁承受壓力較平時增大，血管彈性差?；颊咝”銜r腹壓增大，雙重作用導(dǎo)致血管破裂。但由于產(chǎn)婦平臥，增大的子宮受重力影響壓迫下方因血管破裂造成的后腹膜血腫。因此出血速度相對較慢，贏得了手術(shù)時機，未出現(xiàn)因大出血導(dǎo)致DIC等嚴重后果。（3）腹膜后血腫。剖宮產(chǎn)術(shù)后出血沿闊韌帶向后腹膜發(fā)展，出血量多時向上可達腎區(qū)，常發(fā)生于宮頸裂傷或剖宮產(chǎn)術(shù)中切口延裂至宮旁血管縫扎不當，但出血緩慢，不受體位改變而變化。此患者是活動后出現(xiàn)腰部疼痛，血常規(guī)提示血紅蛋白下降，B超，CT檢查均不支持此病，所以可排除由于手術(shù)中血管結(jié)扎不當所造成后腹膜血腫。

患者預(yù)后：5 d后產(chǎn)婦一般情況好，體溫正常，乳房充盈，乳汁量中，子宮收縮好，陰道流血少，患者體溫、血壓、呼吸、脈搏正常，生命體征平穩(wěn)，大、小便正常，無不適，刀口愈合好，并囑其注意休息，加強營養(yǎng)，保持刀口清潔干燥，1個月后復(fù)查CT未見異常。