李會(huì)新

患者因“停經(jīng)36+3周，胎心平直1 h”入院。胎心監(jiān)護(hù)示：胎心胎動(dòng)好，NST反應(yīng)型，生物物理評(píng)分8分。查體：體溫36.3℃，脈搏70次，呼吸16次/min，血壓 115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識(shí)清楚，精神好，雙肺未聞及明確干濕性啰音。腹部膨隆，下腹正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約12 cm橫行瘢痕。產(chǎn)科檢查：腹圍96 cm，宮底高32 cm，胎位 LOA，胎心規(guī)律，145次/min，骨盆外測(cè)量正常。肛診：宮口未開(kāi)，胎頭-2位。B超提示：?jiǎn)翁ァ⑼碓?、頭位。生物物理評(píng)分8分。

入院后完善相關(guān)檢查，給予吸氧，胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，患者于2016-03-21因胎兒宮內(nèi)窘迫，在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩一女?huà)?，手術(shù)順利。新生兒Apgar評(píng)分10分，體重2750 g；胎盤胎膜娩出完整，出血約300 ml，手術(shù)順利。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，給予縮宮素10 U促進(jìn)宮縮，頭孢替安1 g靜脈滴注預(yù)防感染治療，并加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，嚴(yán)密觀察生命體征、陰道流血及尿量、尿色情況?；颊咝g(shù)后第2天02：35下床如廁后突感左腰至左下腹持續(xù)性劇烈疼痛，無(wú)心慌胸痛、胸悶憋氣等不適，輕微惡心，無(wú)嘔吐，陰道流血少。立即心電監(jiān)護(hù)：體溫36.7℃，血壓92/58 mmHg、心率101次/min，持續(xù)吸氧、建立多條靜脈通道支持治療，特級(jí)護(hù)理，完善B超、心電圖等各項(xiàng)檢查，2：40患者出現(xiàn)意識(shí)不清，面色蒼白，四肢濕冷，查體見(jiàn)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，心電監(jiān)護(hù)示心率：130次/min，血壓63/38 mmHg。立即給予多巴胺升壓治療，測(cè)血壓150/100 mmHg。意識(shí)逐漸恢復(fù)，自訴左腰背部疼痛，B超提示：子宮雙附件未見(jiàn)明顯異常。下腹部局部腸管擴(kuò)張。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速。血常規(guī)提示：白細(xì)胞20.5×109/L，紅細(xì)胞3.21×1012/L↓，血紅蛋白96 g/L。給予強(qiáng)痛定0.1 g肌肉注射對(duì)癥治療，3：10左右測(cè)血壓87/54 mmHg，心率135次/min，立即靜推地塞米松磷酸鈉、腎上腺素、持續(xù)靜脈滴注多巴胺等治療后患者清醒，意識(shí)恢復(fù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示心率150～160次/min，血壓波動(dòng)100～90/50～60 mmHg。給予持續(xù)泵入多巴胺維持血壓，給予磷酸肌酸鈉靜脈滴注改善心肌治療。

進(jìn)一步復(fù)查血常規(guī)、血凝、電解質(zhì)、降鈣素原、血培養(yǎng)+藥敏、心肌酶、心肌梗死標(biāo)志物、心力衰竭指標(biāo)、血淀粉酶等。血常規(guī)提示：紅細(xì)胞2.12×1012/L↓，白細(xì)胞15.7×109/L↑，血紅蛋白63 g/L↓，中性粒細(xì)胞百分比88.6%↑，C反應(yīng)蛋白177.96 mg/L↑，血凝分析：纖維蛋白原4.29 g/L↑，給予輸懸浮紅細(xì)胞4 U+血漿200 ml。同時(shí)給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+奧硝唑注射液抗感染綜合治療，繼續(xù)抗休克治療，暫禁食禁水，給予奧曲肽抑制消化液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，復(fù)查盆腔CT。

盆腔CT示：雙肺炎癥；雙側(cè)胸腔少量積液；腹水。提示左下腹左腎下緣至盆底血腫形成伴左腎盂及輸尿管上段輕度擴(kuò)張，血管造影提示髂內(nèi)動(dòng)脈破裂。患者體溫正常，血壓105/60 mmHg，心率95次/min，意識(shí)清晰，精神好，腹部略膨隆，對(duì)稱，尿管固定通暢，尿色清，針對(duì)患者病情，經(jīng)患者和家屬知情同意并簽字，在局麻下行腹腔動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影必要時(shí)行部分動(dòng)脈栓塞術(shù)。

手術(shù)過(guò)程：在局麻下C形臂引導(dǎo)下行股動(dòng)脈穿刺髂內(nèi)動(dòng)脈造影并部分動(dòng)脈栓塞術(shù)?；颊咂脚P造影床，右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，右股動(dòng)脈穿刺成功后，引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管。置入動(dòng)脈鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置導(dǎo)管開(kāi)口于左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影示：左側(cè)髂內(nèi)一分支動(dòng)脈可見(jiàn)造影劑外溢、染色，左側(cè)臀上動(dòng)脈顯示清晰，左側(cè)子宮動(dòng)脈位置略右偏，未見(jiàn)異常染色。進(jìn)一步導(dǎo)絲引導(dǎo)下置導(dǎo)管開(kāi)口于造影劑外溢、染色支動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入適量明膠海綿顆粒進(jìn)行封堵血管，撤導(dǎo)管于髂內(nèi)動(dòng)脈造影示：造影劑外溢、染色支動(dòng)脈閉塞，余動(dòng)脈造影劑通過(guò)順暢，未見(jiàn)異常。然后導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管開(kāi)口于右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影示：右側(cè)臀上、子宮動(dòng)脈及各分支動(dòng)脈顯影良好，未見(jiàn)異常染色。拔管，右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血加壓包扎，術(shù)畢；術(shù)中患者未訴不適，安返病房。手術(shù)順利。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，持續(xù)導(dǎo)尿，定期化驗(yàn)血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、CT等。

病情分析：（1）髂內(nèi)動(dòng)脈為大血管，破裂后出血兇猛，孤立性髂內(nèi)動(dòng)脈瘤僅發(fā)生于髂動(dòng)脈的瘤樣擴(kuò)張性病變，可單發(fā)或復(fù)發(fā)，也可雙側(cè)血管均發(fā)生。破裂率一般為75%。髂內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生原因主要是動(dòng)脈硬化。髂內(nèi)動(dòng)脈瘤一般位于盆腔深部，臨床癥狀無(wú)特異性，當(dāng)瘤體較小時(shí)常難以發(fā)現(xiàn)和診斷。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦循環(huán)血容量增加，血管壁承受壓力較平時(shí)增大，血管彈性差?；颊咝”銜r(shí)腹壓增大，雙重作用導(dǎo)致血管破裂。但由于產(chǎn)婦平臥，增大的子宮受重力影響壓迫下方因血管破裂造成的后腹膜血腫。因此出血速度相對(duì)較慢，贏得了手術(shù)時(shí)機(jī)，未出現(xiàn)因大出血導(dǎo)致DIC等嚴(yán)重后果。（3）腹膜后血腫。剖宮產(chǎn)術(shù)后出血沿闊韌帶向后腹膜發(fā)展，出血量多時(shí)向上可達(dá)腎區(qū)，常發(fā)生于宮頸裂傷或剖宮產(chǎn)術(shù)中切口延裂至宮旁血管縫扎不當(dāng)，但出血緩慢，不受體位改變而變化。此患者是活動(dòng)后出現(xiàn)腰部疼痛，血常規(guī)提示血紅蛋白下降，B超，CT檢查均不支持此病，所以可排除由于手術(shù)中血管結(jié)扎不當(dāng)所造成后腹膜血腫。

患者預(yù)后：5 d后產(chǎn)婦一般情況好，體溫正常，乳房充盈，乳汁量中，子宮收縮好，陰道流血少，患者體溫、血壓、呼吸、脈搏正常，生命體征平穩(wěn)，大、小便正常，無(wú)不適，刀口愈合好，并囑其注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持刀口清潔干燥，1個(gè)月后復(fù)查CT未見(jiàn)異常。