張瑞娟

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院腦病科，重慶 400080）

麻杏甘石湯加味治療肺炎合并菌血癥1例

張瑞娟

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院腦病科，重慶 400080）

R249.7

B

1004-2814（2017）12-1450-02

麻杏甘石湯原為《傷寒論》治療表邪入里化熱，壅遏于肺，肺失宣降所致的咳喘氣急之方。筆者用麻杏甘石湯加味治療肺炎合并菌血癥引起的高熱神昏收效迅捷，介紹如下。

林某，男，51歲，因“咳嗽咳痰48小時，發(fā)熱32小時”于2017年3月7日急診以“1.雙肺肺炎，2.右下肢感染，3.肝硬化”收入住院。主要癥狀為陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色粘痰，發(fā)熱，伴乏力、右下肢腫脹。既往有酒精性肝硬化病史。入院查體示T40.1℃，P139次/分，R21次/分，BP101/63mmHg。神清，急性熱病容，言語欠清楚，對答基本切題。全身皮膚溫度高，未見皮疹、黃染、出血點。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。結(jié)膜無充血，鞏膜黃染。口唇無紫紺，咽充血，兩側(cè)扁桃體無腫大，無膿點及分泌物。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率139次/min，律齊，心音有力，未聞及明顯雜音。腹部膨隆，腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，莫菲氏征陰性，肝區(qū)叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音3～5次/min。右下肢Ⅱ度凹陷性水腫，膚色偏紫暗，局部皮溫高，右踝內(nèi)側(cè)皮膚見抓痕伴血痂，未見明顯液體滲出，左下肢無明顯水腫，左踝部皮膚色素沉著。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。入院后急查血常規(guī)+CRP示bCRP15.30mg/L↑、WBC9.04×109/L、PLT40.00×109/L↓、N92.90%↑，肝功示ALT50.10U/L↑、AST118.00U/L↑、LDH459.90U/L↑、CHE2185.60U/L↓、TBA60.55μmol/L↑、5-NT12.30U/L↑、PA24.90mg/L↓、TP69.50g/L、ALB27.90g/L↓、TBIL69.50umol/L↑、DBIL42.90umol/L↑、A/G0.67↓、IDBIL26.60μmol/L↑、GLO41.60g/L↑。胸片示雙肺炎癥。血培養(yǎng)示雙瓶陽性，革蘭氏陽性菌球菌生長。西醫(yī)診斷：雙肺肺炎，菌血癥，右下肢腫脹原因待查（右下肢感染？動靜脈栓塞），酒精性肝硬化脾功能亢進(jìn)，低蛋白血癥。既往有肝硬化病史，血象高、體溫高，感染重，血培養(yǎng)提示革蘭氏陽性菌球菌生長，入院后即給予第4代頭孢菌素抗感染治療，并予以補液、靜脈藥物及持續(xù)冰袋物理降溫，治療后癥狀無明顯改善，持續(xù)高熱，入院后體溫波動在39.0℃～41.0℃，并逐漸出現(xiàn)嗜睡。2017年3月8日查房示神昏，面色暗黃無華，體胖，懶言，未聞及明顯異味，發(fā)熱、頭痛、乏力，舌質(zhì)紅苔黃干，脈數(shù)。加用中藥治療。藥用麻黃10g，杏仁15g，石膏100g，肉知母15g，生地30g，牡丹皮15g，赤芍15g，玄參30g，炙甘草6g，金銀花15g，連翹15g，淡竹葉15g。3劑，每天1劑，水煎后分3次溫服。服中藥期間繼續(xù)使用“注射用頭孢他啶他唑巴坦納”抗感染治療，停用其他解熱鎮(zhèn)痛藥物。處方當(dāng)日體溫39.4℃，第1次喂服中藥約0.5h后，緩緩汗出，當(dāng)日復(fù)測體溫降至37.9℃。隨即囑家屬再次喂服中藥。2017年3月9日清晨服完第1劑中藥后復(fù)測體溫已降至36.7℃?；颊咭庾R較昨日好轉(zhuǎn)，間斷嗜睡，能喚醒，對答基本切題，訴頭痛、乏力，陣性咳嗽，無明顯咳痰，右下肢仍腫脹，解黃色軟便1次。繼續(xù)服用原方治療。此后住院期間未再發(fā)熱，體溫波動在36.3℃～37.0℃，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，神志清醒，對答切題。

按：春季風(fēng)木當(dāng)令，氣候溫暖多風(fēng)，陽氣升發(fā)，患者肝病日久，正氣虛弱，衛(wèi)外不固，起居不慎，寒溫失調(diào)，外感風(fēng)熱，著而成病。患者驚蟄后起病，初為咳嗽、咳痰，隨后發(fā)熱，高熱不退，病屬風(fēng)溫?zé)o疑。清代葉天士明確提出“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫”。此手太陰氣分先病，失治則入厥陰心包絡(luò)，血分亦傷。舌質(zhì)紅苔黃干，脈數(shù)，為氣分熱盛之象，高熱不退，昏聵不語，是熱陷心包征兆。四診合參，中醫(yī)診斷為風(fēng)溫，氣分熱盛，熱陷心包證。治以清熱宣肺，清心涼營。麻杏甘石加味方中麻黃開宣肺氣以解表散邪，取其能宣肺而泄邪熱，是“火郁發(fā)之”之義；石膏清泄肺熱以生津、辛散解肌以透邪。二藥一辛溫、一辛寒，一以宣肺為主，一以清肺為主，且都能透邪于外，合用相反之中寓有相輔之意。尤以高熱為主癥，故加大石膏劑量10倍于麻黃，辛甘大寒，以清熱瀉火。杏仁瀉肺平喘，與麻黃宣降相因，調(diào)暢氣機。佐以知母助石膏清肺胃氣分實熱。金銀花、連翹、淡竹葉清心透邪，透熱轉(zhuǎn)氣。肝病日久，凝血功能異常，唯恐熱入血分，迫血妄行，故加生地、玄參、丹皮、赤芍清熱涼血散血。炙甘草為使，益氣和中，調(diào)和藥性。全方清肺熱、宣氣機、涼營血。服藥1劑后體溫即降至正常，神志轉(zhuǎn)清，為后續(xù)治療贏得了時間。

2017-08-02