趙 軍

（甘肅省秦安縣興國(guó)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄭川衛(wèi)生分院，甘肅 秦安 741600）

柴胡加龍骨牡蠣湯臨床治驗(yàn)舉隅

趙 軍

（甘肅省秦安縣興國(guó)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄭川衛(wèi)生分院，甘肅 秦安 741600）

張仲景《傷寒論》第107條曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹瓰樘?yáng)病因誤治而邪陷，邪氣彌漫，虛實(shí)夾雜，表里俱病變證治療所設(shè)。其方組成實(shí)為小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹、大黃而成。諸藥寒溫并用，安內(nèi)解外，使表里錯(cuò)雜之邪得以速解。但臨床使用本方，并不限于是否有表證，若辨證病屬邪在少陽(yáng)，氣機(jī)郁滯，上熱下寒，虛實(shí)并見(jiàn)，以胸脅苦滿為主癥，煩驚，或譫語(yǔ)，小便不利，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)，心悸等［1］，皆可施用。筆者于原方基礎(chǔ)上加減治療諸多內(nèi)科雜病效果較好，舉例如下。

1 頑固性失眠

縣某，男，48歲，于2015年3月診。失眠10年有余，近1年病情加重。10年前因家中諸事接連不順，日夜操勞，心情郁悶，逐漸入睡困難。九點(diǎn)后疲乏思睡，但交子時(shí)卻睡意全消，腦中思緒妄飛，丑時(shí)后方能漸漸入眠，每晚僅可睡3～4h，且多夢(mèng)。兩肋脹滿，頭暈耳鳴，憂愁善驚，急燥易怒，上半身至頭部常有熱感，汗少。前醫(yī)曾以郁火治之，服寒涼藥后熱感雖減，睡眠稍安，但又增尿頻腹脹，納食不馨。查舌尖質(zhì)紅邊有齒痕、苔白膩、舌根尤厚，寸關(guān)脈弦、尺脈弱。乃少陽(yáng)太陰合病，肝熱脾寒，虛實(shí)錯(cuò)雜之證。用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治之。藥用柴胡15g，黃芩9g，半夏12g，茯苓15g，桂枝5g，大黃3g，龍骨15g，牡蠣15g，干姜9g，生石膏30g，蒼術(shù)18g，大棗6枚。慮及病程已久，病情復(fù)雜，先試服3劑。二診，肋脹滿感明顯減輕，心情轉(zhuǎn)舒，上半身熱感亦減緩，失眠如舊。效不更方，繼以上方每日1劑，連服10天。三診，抑郁、急燥、易怒等基本消失，上半身熱感大減，稍有兩肋脹滿，時(shí)有耳鳴，睡眠已增至每晚5～6h，質(zhì)量亦轉(zhuǎn)佳，但子時(shí)仍入睡較慢。查舌紅轉(zhuǎn)淡，白膩苔減。上方去生石膏、蒼術(shù)，加郁金9g，黨參9g，赭石18g，繼服。后以上方化裁，連續(xù)服用20余劑，睡眠已基本恢復(fù)正常。囑平時(shí)看淡得失，調(diào)攝心情。

按：患者以胸滿為主，煩、驚俱備，符合柴胡加龍骨牡蠣湯證。然除柴胡證以外，尚有太陰合病，故生姜改為干姜以溫其下，配蒼術(shù)除濕，加石膏配黃芩以清其上熱，不用黨參蓋因上焦熱甚，參之氣皆上行，有妨除熱，待熱大減，仍以黨參補(bǔ)中焦之不足。加郁金以疏肝，赭石平肝清火以治耳鳴眩暈。諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)、疏利肝膽、清熱平肝、鎮(zhèn)驚安神之功，故能取效。

2 癲 癇

陳某，男，29歲，2015年7月診。于8歲時(shí)受驚嚇，出現(xiàn)短暫失神狀態(tài)，常突然發(fā)作，動(dòng)作中止，手中物落，叫之不應(yīng)，持續(xù)數(shù)秒鐘后恢復(fù)正常，初時(shí)2～3個(gè)月發(fā)1次，并未引起重視。隨年齡增長(zhǎng)，癥狀逐漸加重，且發(fā)作頻繁，每月1～2次。發(fā)作時(shí)驚叫，猛然跌倒，四肢抽搐，口吐白沫。至15歲時(shí)才去當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院求治，診為癲癇。后又曾數(shù)次赴外省某癲癇病?？漆t(yī)院治療，發(fā)作次數(shù)有所減少，癥狀亦轉(zhuǎn)輕，但停藥后又恢復(fù)如舊。胸脅脹滿，胸中煩熱，伴夜臥不安，囈語(yǔ)不停，夢(mèng)魘紛紜。觀其神情呆滯，動(dòng)作強(qiáng)迫，面色青。小便正常，大便不暢，查舌質(zhì)紅苔黃白相兼，脈象沉弦。此為肝氣郁滯，痰火內(nèi)郁，擾動(dòng)心神，心肝神魂不得潛斂。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯。藥用柴胡12g，黃芩9g，半夏12g，黨參10g，生姜9g，龍骨15g，牡蠣15g，生大黃6g，生鐵落30g，茯苓15g，桂枝5g，枳實(shí)9g，竹茹9g，陳皮9g，大棗6枚。3劑，每日1劑。二診，大便已通暢，胸脅略感寬松，睡眠較前安穩(wěn)，囈語(yǔ)夢(mèng)魘減少，而癲癇發(fā)作次數(shù)依舊。因病程過(guò)久，難以速效，但藥已合證，故宜緩圖。上方繼服15劑。三診，胸脅滿悶感已大減，睡眠踏實(shí)，精神明顯轉(zhuǎn)佳，服藥其間只發(fā)作1次。后以上方化裁，續(xù)服半年，終至癲癇癥狀消失，近7個(gè)月未發(fā)作。

按：癲癇發(fā)作，總由少陽(yáng)氣機(jī)郁滯，風(fēng)火涎瘀為因。氣血逆亂，上侵元神之府為病機(jī)。小柴胡湯開少陽(yáng)膽樞之結(jié)，通暢一身內(nèi)郁之氣，以絕風(fēng)火痰瘀變生之由。加龍牡、生鐵落并非單純安神定志，重在鎮(zhèn)降升騰浮越之氣火。況“無(wú)痰不成癇”是中醫(yī)對(duì)癲癇的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，故合溫膽湯理氣化痰以治標(biāo)。諸藥合用，使氣機(jī)調(diào)暢、逆氣得降、氣血沖和，則癲癇遂止。

3 早泄陽(yáng)痿

李某，男，45歲，于2016年4月診。性欲淡漠，陽(yáng)萎早泄3年余，近1年加重。面目呆滯，不喜言談，神情自卑，貌呈抑郁狀。曾多方求治，總辨為中年腎虛、命門火衰，用補(bǔ)腎壯陽(yáng)、填精補(bǔ)髓之法無(wú)效，且增服藥后頭暈?zāi)垦＃臒┦?。平素心情抑郁，兩肋脹滿不舒，口苦咽干，煩悶易怒，睡而多夢(mèng)，驚惕善忘，口干不欲飲，腹脹，腰膝酸困，尿頻，夜尿次數(shù)尤多。查舌質(zhì)略紅，舌苔白膩，脈弦。證屬三焦氣滯，寒濕不化，上熱下寒，心腎不交。用柴胡加龍骨牡礪湯合腎著湯。藥用柴胡12g，黃芩9g，半夏12g，黨參9g，干姜6g，龍骨12g，牡蠣12g，生大黃4g，磁石20g，茯苓15g，桂枝加重，肢端瘙癢不堪，抓之皮破滲水方休。此乃正虛表氣不固，外受風(fēng)邪，水濕郁于肌表之證。藥用黃芪30g，防己20g，白術(shù)、人參、蒼耳草、凌霄花各15g，通草、徐長(zhǎng)卿、炙甘草各10g，當(dāng)歸、細(xì)辛各5g，大棗10個(gè)。水煎服，日1劑。服3劑后汗出病緩，疹止癢減。繼服6劑5g，大棗6枚。7劑，每日1劑，水煎服。二診，心胸舒暢，滿悶感大減，晨勃連連，因信心不足，近日無(wú)性生活。上方繼服，10劑。三診，癥狀已基本消失，有1次性生活，陰莖已可納入，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，早泄。上方化裁再服30劑，陽(yáng)萎早泄消失。囑放開胸懷，節(jié)制欲望。

按：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！闭撌觥笆Ь摇痹斐傻年庩?yáng)兩虛證［2］，但近代著名中醫(yī)胡希恕先生謂“少腹弦急，陰頭寒”為下有寒，“目眩”為上有熱而虛陽(yáng)上亢。病機(jī)為上下不通，心腎不交；上熱的成因，亦多為情志不遂而致氣機(jī)郁結(jié)化火［3］，故臨床辨證若屬上熱下寒、陰陽(yáng)不交造成的多種性功能障礙疾病，柴胡加龍骨、牡蠣湯皆可治之。小柴胡湯暢通氣機(jī)、疏熱解郁，龍骨牡蠣攝納陽(yáng)亢、安神固澀，腎著湯溫下以化寒濕，故能取效。

4 體 會(huì)

柴胡加龍骨牡蠣湯功用為疏肝解郁，順暢全身氣機(jī)，清心瀉熱，降逆安神。方中柴胡、黃芩疏肝泄熱，大黃、桂枝、黨參、大棗、龍骨、牡蠣寒溫并用，補(bǔ)泄組合，散斂共施，相反相成。臨床運(yùn)用要抓住胸滿煩驚的主癥，患者大多有長(zhǎng)期的精神刺激或心理創(chuàng)傷經(jīng)歷，故黃煌教授稱其方為精神神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑。

本方的加減變化，不能違背原方的組方原則，而應(yīng)在原方結(jié)構(gòu)上的進(jìn)一步延伸。方中鉛丹有毒，筆者一般用生鐵落替代，并不影響原方療效。柴胡為解除胸滿的主藥，根據(jù)少陽(yáng)氣郁的程度，用量一般偏大，15～20g為宜?；馃彷^重加生石膏20～40g，痰熱較重可合溫膽湯，痰濕重者合二陳湯，下焦寒濕者合腎著湯，不可加用溫腎壯陽(yáng)類藥如巴戟、淫羊藿之屬，如大便不干或偏稀要減少大黃用量。

［1］ 熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：283.

［2］ 張仲景.金匱要略［M］.何任，何若蘋整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：22.

［3］ 胡希恕.金匱要略講座［M］.北京：學(xué)苑出版社，2008：102-103.

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2017-01-18